Artículo monográfico. La esclerosis lateral amiotrófica

AUTORES

1. Alba Millán Elvira. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Marcos Mené Gálvez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Noelia Núñez Descalzo. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
4. Paula Nasarre Grasa. Enfermera Especialista en Salud Mental. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Natalia Sierra Arcos. Graduada en Enfermería.  Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. María Merino Maestro. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta tanto a las motoneuronas superiores como inferiores, resultando en atrofia muscular, debilidad, parálisis y, en etapas avanzadas, insuficiencia respiratoria. La ELA se presenta mayoritariamente en forma esporádica (90-95 %), mientras que las formas familiares representan aproximadamente el 5-10 % de los casos. Los avances recientes en genética molecular y en la identificación de biomarcadores han contribuido a una mejor comprensión de su patogénesis y han abierto nuevas vías para el desarrollo de tratamientos. A pesar del pronóstico desfavorable, con una supervivencia media de 2 a 5 años tras el diagnóstico, terapias farmacológicas como el riluzol, la edaravona y el tofersén, combinadas con un manejo multidisciplinario y cuidados de soporte, han demostrado beneficios en la calidad de vida y la prolongación de la supervivencia.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis amiotrófica lateral, enfermedades neuromusculares, neuronas motoras, riluzol, edaravona.

ABSTRACT

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a progressive neurodegenerative disease that affects both upper and lower motor neurons, resulting in muscle atrophy, weakness, paralysis, and, in advanced stages, respiratory failure. ALS occurs predominantly in sporadic form (90-95%), while familial cases account for approximately 5-10% of all cases. Recent advances in molecular genetics and biomarker identification have improved understanding of its pathogenesis and opened new avenues for treatment development. Despite the poor prognosis, with a median survival of 2 to 5 years after diagnosis, pharmacological therapies such as riluzole, edaravone, and tofersen, combined with multidisciplinary management and supportive care, have demonstrated benefits in quality of life and survival extension.

KEY WORDS

Amyotrophic lateral sclerosis, neuromuscular diseases, motor neurons, riluzole, edaravone.

DESARROLLO DEL TEMA

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva del sistema nervioso que afecta a las neuronas motoras superiores e inferiores, provocando debilidad muscular, parálisis progresiva e insuficiencia respiratoria terminal. La ELA pertenece al grupo de enfermedades de motoneurona (EMN), siendo la más común de ellas, con una incidencia de 2-3 casos por cada 100.000 habitantes por año en países occidentales. Aunque en la mayoría de los casos la etiología es esporádica, entre un 5-10 % de los pacientes presenta una forma familiar asociada a mutaciones genéticas específicas. Su curso clínico es heterogéneo, lo que dificulta el diagnóstico precoz, especialmente en fases iniciales, donde los síntomas pueden confundirse con otras patologías neuromusculares¹.

En las últimas décadas, el avance en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la ELA incluyendo procesos como la excitotoxicidad, el estrés oxidativo, la acumulación de proteínas mal plegadas y la neuroinflamación- ha favorecido el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas. Si bien no existe cura, fármacos como el riluzol, la edaravona y, más recientemente, el tofersén (para mutaciones en el gen SOD1) han mostrado eficacia en determinados perfiles de pacientes. Asimismo, se ha evidenciado que el abordaje multidisciplinar mejora significativamente la calidad de vida y la supervivencia de las personas afectadas^1,2.

Desde la perspectiva enfermera, la ELA supone un importante reto asistencial, ético y emocional, que exige cuidados continuos, educación terapéutica, apoyo emocional y coordinación con otros profesionales sanitarios. La enfermería desempeña un papel clave en todas las fases de la enfermedad, desde la evaluación de necesidades hasta la planificación de intervenciones individualizadas centradas en el paciente y su entorno familiar^1,2.

DESARROLLO DEL TEMA

FACTORES DE RIESGO:

Aunque la mayoría de los casos de ELA son esporádicos y su causa exacta permanece desconocida, diversos estudios epidemiológicos han identificado factores que pueden aumentar la probabilidad de desarrollar la enfermedad, aunque no sean causas directas. Estos factores incluyen componentes genéticos, ambientales y del estilo de vida²:

• Edad y sexo: Esta enfermedad afecta principalmente a personas entre 40 y 70 años. Existe una ligera predominancia masculina en la mayoría de los casos. No obstante, tiende a igualarse en edades avanzadas.
• Historia familiar: Tener antecedentes de primer grado con ELA incrementa el riesgo. Esto se asocia a mutaciones hereditarias como C9orf72 o SOD1.
• Exposición ambiental y ocupacional: La exposición prolongada a pesticidas, solventes industriales, metales pesados y productos petroquímicos se han asociado a un mayor riesgo. Por lo que profesiones agrícolas, industriales y militares tendrán mayor prevalencia de la enfermedad.
• Tabaquismo: El tabaco se relaciona con un mayor riesgo de ELA. Se cree que el estrés oxidativo inducido por el humo del tabaco podría contribuir al daño neuronal.
• Actividad física intensa: Se ha observado una mayor incidencia entre los atletas profesionales. Se cree que el ejercicio intenso podría generar un estrés metabólico sobre las motoneuronas.

CAUSAS DE LA ELA:

La ELA es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta preferentemente a las neuronas motoras superiores e inferiores. Su etiología es compleja, y resulta de la interacción entre factores genéticos, ambientales y celulares³.

Causas genéticas

Aproximadamente entre el 5 % y el 10 % de los casos de ELA son de tipo familiar (ELA-F), lo que significa que existe una clara predisposición hereditaria. Sin embargo, se estima que hasta un 10 % de los casos considerados «esporádicos» también presentan alteraciones genéticas detectables mediante pruebas moleculares avanzadas. Entre los genes más comúnmente implicados se encuentran³:

• C9orf72: La expansión anormal de repeticiones GGGGCC en este gen es la causa genética más común de ELA familiar y se vincula también con demencia frontotemporal.
• SOD1 (superóxido dismutasa 1): Las primeras mutaciones asociadas a la ELA se encontraron en este gen, cuyas alteraciones producen una proteína tóxica relacionada con el estrés oxidativo.
• TARDBP: Este gen codifica la proteína TDP-43, crucial para el ARN, y sus mutaciones generan agregados proteicos tóxicos.
• FUS: Codifica una proteína de unión a ARN y sus mutaciones generan agregados anormales.
• TBK1: Implicado en procesos de autofagia e inflamación. Las mutaciones en él comprometen la capacidad de la célula para eliminar proteínas y orgánulos dañados.

En conjunto, las alteraciones genéticas afectan rutas clave como la homeostasis del ARN, la función mitocondrial, la degradación de proteínas y la respuesta inmune.

Factores ambientales y epigenéticos

Aunque menos comprendidos, diversos factores ambientales contribuyen al desarrollo de la enfermedad, especialmente en formas esporádicas. Entre ellos se incluyen³:

• Exposición a metales pesados (como plomo o mercurio).
• Tóxicos agrícolas y pesticidas.
• Traumatismos craneales repetidos.
• Actividad física extrema y estrés oxidativo.
• Infecciones virales o disfunciones inmunológicas.
• Factores epigenéticos, como la metilación del ADN y modificaciones de histonas, que pueden alterar la expresión génica sin modificar la secuencia del ADN.

PATOGENIA CELULAR DE LA ELA:

La progresión de la ELA implica múltiples mecanismos celulares y moleculares interconectados que afectan la supervivencia de las neuronas motoras³:

• Acumulación de proteínas anómalas: Una característica común es la acumulación de proteínas mal plegadas, principalmente TDP-43, en neuronas y glías, lo que afecta la regulación del ARN y causa toxicidad neuronal. También se hallan agregados de SOD1, FUS y otras proteínas mutadas.
• Estrés oxidativo: El exceso de especies reactivas de oxígeno y la insuficiente defensa antioxidante causan daño celular que contribuye a la degeneración de neuronas motoras, especialmente con mutaciones en SOD1.
• Disfunción mitocondrial: Las mitocondrias de las neuronas motoras muestran daños que reducen la producción de energía, aumentan el estrés oxidativo y liberan señales de muerte celular, lo que altera la homeostasis y provoca la muerte neuronal.
• Excitotoxicidad por glutamato: La acumulación de glutamato por mala captación de astrocitos sobreestimula los receptores, aumentando el calcio celular y provocando toxicidad y muerte neuronal.
• Inflamación neurogénica: La activación prolongada de microglía y astrocitos produce inflamación con citocinas y radicales libres, que inicialmente protege, pero luego daña a las neuronas motoras.
• Disfunción en la autofagia y el proteasoma: La autofagia y el sistema ubiquitina-proteasoma, encargados de eliminar proteínas dañadas, están afectados, lo que causa acumulación tóxica y estrés celular.

SÍNTOMAS:

Los síntomas de la ELA suelen aparecer después de los 50 años, aunque pueden iniciarse en personas más jóvenes. La enfermedad provoca una pérdida progresiva de fuerza y coordinación muscular, lo que con el tiempo dificulta o imposibilita tareas cotidianas como subir escaleras, levantarse de una silla o tragar alimentos^1,4.

Al inicio, la debilidad muscular puede manifestarse en una extremidad (como un brazo o una pierna), o en funciones como la respiración o la deglución, y posteriormente se extiende a otros grupos musculares. A pesar del deterioro físico, los sentidos como la vista, el oído, el gusto, el olfato y el tacto no se ven afectados. La mayoría de los pacientes mantiene sus capacidades cognitivas, aunque un pequeño porcentaje puede desarrollar deterioro cognitivo o demencia^1,4.

Entre los síntomas más comunes a medida que progresa la enfermedad se encuentran⁴:

• Dificultad para caminar o subir escaleras.
• Problemas respiratorios.
• Dificultades al tragar, con el consiguiente riesgo de atragantamiento.
• Debilidad en los músculos del cuello.
• Alteraciones en el habla y en el tono de voz (ronquera).

Otros signos frecuentes incluyen:

• Depresión y cambios emocionales repentinos o desproporcionados.
• Calambres, espasmos musculares, rigidez y debilidad muscular.
• Pérdida de peso.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la ELA es complejo y multidisciplinario, y se basa en la historia clínica, examen neurológico y pruebas para descartar enfermedades similares, puesto que no hay una prueba definitiva que confirme la enfermedad⁴.

El diagnóstico de la ELA comienza con la evaluación clínica de síntomas como debilidad progresiva, atrofia y signos de afectación de neuronas motoras superiores e inferiores. Se recopila una historia clínica detallada, incluyendo antecedentes familiares y factores de riesgo.

La electromiografía es fundamental para detectar daño neuronal, mientras que estudios de conducción nerviosa ayudan a descartar otras neuropatías. La resonancia magnética se usa para descartar enfermedades similares. No hay pruebas de laboratorio específicas, pero se realizan análisis para descartar otras condiciones y pruebas genéticas en casos familiares.

Finalmente, se aplican criterios clínicos estandarizados para clasificar la enfermedad como los criterios de El Escorial revisados o los criterios de Awaji.

Es crucial descartar otras enfermedades que imitan la ELA, como mielopatías compresivas, polineuropatías, miastenia gravis, esclerosis múltiple, síndromes paraneoplásicos y miopatías inflamatorias⁴.

Un diagnóstico temprano es vital para un tratamiento oportuno, mejorar la calidad de vida y planificar cuidados, además de facilitar el asesoramiento genético y familiar.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) se basa principalmente en el manejo de los síntomas y en mejorar la calidad de vida del paciente, ya que actualmente no existe una cura para la enfermedad. Para ello, se emplea una combinación de medicamentos, terapias rehabilitadoras y apoyo psicológico y social, con el objetivo de ralentizar la progresión de la enfermedad y favorecer el bienestar del paciente⁴.

• Farmacológicos: El riluzol es un medicamento aprobado que puede ayudar a ralentizar la progresión de la enfermedad. La Edaravona puede ayudar a disminuir la velocidad de deterioro de las funciones diarias. Otros fármacos se enfocan en aliviar los síntomas como calambres musculares, problemas respiratorios y dificultades para hablar o tragar.
• No farmacológicos: rehabilitación, apoyo nutricional, apoyo respiratorio, apoyo psicológico y cuidados paliativos.

COMPLICACIONES:

La enfermedad puede evolucionar con el tiempo y generar diversas complicaciones que afectan la calidad de vida y el pronóstico del paciente. Entre ellas podemos encontrar²:

• Insuficiencia respiratoria.
• Neumonías recurrentes.
• Desnutrición y deshidratación.
• Depresión.

SIGNOS DE ALARMA:

Es fundamental reconocer los signos de alarma que pueden indicar una progresión grave o complicaciones de la enfermedad. La detección temprana permite actuar con rapidez y mejorar el pronóstico^2,4. Entre los principales signos de alarma se encuentran:

• Deterioro respiratorio (disnea, hipoventilación).
• Disfagia persistente.
• Caída brusca de peso.
• Cambios en habla o homologación.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA:

Los cuidados de enfermería cumplen una función clave en la mejora de la calidad de vida del paciente. A través de intervenciones específicas, se busca aliviar síntomas, prevenir complicaciones y ofrecer apoyo. Entre los cuidados de enfermería se incluyen⁵:

• Monitorización respiratoria y apoyo ventilatorio.
• Vigilancia nutricional y manejo de la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).
• Cuidados de la piel y prevención de úlceras por inmovilidad.
• Apoyo emocional al paciente y familia.
• Coordinación de equipo multidisciplinar y educación sanitaria.

BIBLIOGRAFÍA

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