Artículo monográfico: la fiebre en niños.

9 marzo 2024

AUTORES

  1. Wendy Nicole Freire Caiza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Blesa. Zaragoza.
  2. Victoria Martínez Díez. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Camil Emanuel Florea Florea. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. María Puig Abarca. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. David Fleta Canales.  Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Paula Sánchez Dauden. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Clínico. Zaragoza.

 

RESUMEN

La fiebre constituye una razón frecuente de consulta en Pediatría, siendo comúnmente causada por infecciones leves que no requieren pruebas adicionales o tratamiento antibiótico. Es crucial comprender la causa, que varía según la edad del paciente, su estado de inmunización y el entorno circundante. Realizar una historia clínica detallada y una exploración física adecuada resulta fundamental para identificar a aquellos pacientes con riesgo de desarrollar una infección bacteriana grave (IBG). En la mayoría de los casos, que corresponden a pacientes de bajo riesgo, se debe proporcionar tranquilidad a los cuidadores, explicar los signos y síntomas que podrían indicar una progresión o gravedad, administrar antitérmicos para aliviar el malestar asociado y realizar revisiones periódicas según sea necesario

PALABRAS CLAVE

Pediatría, niños, fiebre, tratamiento antitérmico.

ABSTRACT

Fever is a frequent reason for consultation in Pediatrics, being commonly caused by mild infections that do not require additional tests or antibiotic treatment. It is crucial to understand the cause, which varies depending on the patient’s age, immunization status, and surrounding environment. Taking a detailed medical history and an adequate physical examination is essential to identify patients at risk of developing a serious bacterial infection (SBI). In most cases, which correspond to low-risk patients, caregivers should be reassured, signs and symptoms that could indicate progression or severity should be explained, antipyretics administered to relieve associated discomfort, and periodic check-ups performed as necessary.

KEY WORDS

Pediatrics, children, fever, antipyretic treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Se define la fiebre como una condición en la cual el organismo apelando a sus mecanismos de termorregulación produce un incremento de la temperatura corporal como manifestación de una respuesta organizada y coordinada frente a la enfermedad u otras noxas patógenas.

Podemos definirla clínicamente como temperatura corporal de 1 ºC (1,8 ºF) o más de la desviación estándar promedio en el lugar de registro. Por lo tanto, aceptaremos como fiebre las siguientes temperaturas1:

  • Rectal ≥ 38 ºC.
  • Bucal ≥ 37,6 ºC.
  • Axilar ≥ 37,2 ºC.

 

Es probablemente el síntoma más frecuente en los niños y por lo tanto una de las razones más comunes para buscar atención médica en la edad pediátrica.

Las principales causas de fiebre en la edad pediátrica incluyen procesos infecciosos, vacunaciones, daños de tejidos (traumatismos, inyecciones intramusculares, etc.), enfermedad tumoral maligna (linfomas, neoplasias, etc.), fármacos, alteraciones inmunitarias (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.), procesos inflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal), enfermedades endocrinas (feocromocitoma) y alteraciones metabólicas (gota, uremia, etc.).

Representa entre el 30 y el 50% de las consultas, y en la mayoría de los casos, los padres consideran a la fiebre como el indicador más importante de que su hijo ha adquirido alguna infección seria, lo cual puede conllevar el uso inadecuado del sistema médico de atención y en especial de los servicios de urgencia2.

FISIOPATOLOGÍA:

La temperatura corporal resulta del balance entre la producción y la pérdida de calor; este balance está controlado por el centro termorregulador situado en el hipotálamo anterior. El calor se genera a través de la producción endógena en los procesos metabólicos y también cuando la temperatura ambiente supera a la corporal; la pérdida de calor tiene lugar a través de las superficies corporales, en concreto la piel y los pulmones.

Se admite que la aparición de fiebre es consecuencia de la estimulación de la producción de pirógenos endógenos, polipéptidos elaborados por diversas células, principalmente monocitos y macrófagos titulares. El prototipo de pirógeno endógeno es la interleucina 1, aunque hay muchas sustancias consideradas como tales (factor de necrosis tumoral, interferón *, etc.). Los pirógenos exógenos están constituidos por diversos agentes, como bacterias y sus endotoxinas, virus, hongos, protozoos y otros; los pirógenos exógenos tienen capacidad para desencadenar la liberación de pirógenos endógenos por macrófagos y otras fuentes3.

La patogénesis de la fiebre tiene el mismo mecanismo fisiopatológico para procesos de muy diversa etiología, por lo que la fiebre es un signo totalmente inespecífico.

La fiebre representa la ruptura del equilibrio entre los sistemas termogenético y termolítico, con lo que puede producirse por procesos infecciosos y no infecciosos.

La fiebre se origina como consecuencia de la interacción de una sustancia denominada pirógeno exógeno, con una serie de células del organismo y que como consecuencia de esta interacción se producen otras sustancias, entre las que se destacan la interleukina 1 (IL1) que es la que en definitiva va a actuar sobre el centro termorregulador, alterando este y originando el aumento de la temperatura4.

La elevación de la temperatura corporal en algunos grados puede aumentar la eficiencia de los macrófagos para destruir los microorganismos invasores, por lo que además dificulta la replicación de diferentes microorganismos, con lo que otorga una ventaja adaptativa al sistema inmune.

Finalmente, el mecanismo de acción de los antitérmicos se basa en inhibir la síntesis de prostaglandinas, lo que origina una menor producción de AMPc, que a su vez evita el incremento de la temperatura umbral5.

ETIOLOGÍA:

Independientemente de la edad, la causa más frecuente de fiebre en los niños, son los procesos virales autolimitados. Únicamente un pequeño porcentaje (2-20% según las edades) va a presentar una infección bacteriana potencialmente grave (IBPG): sepsis, meningitis, infección urinaria, bacteriemia oculta (BO), neumonía, celulitis, infección osteoarticular6.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Se puede distinguir los diferentes tipos de fiebre:

  • Fiebre permanente o continua: Se define a la fiebre con una amplitud entre distintas determinaciones de 1 ºC, que se modifica poco a lo largo del día, incluso cuando administramos antitérmicos. Este tipo de fiebre suele estar presente en procesos como sepsis, meningitis u otras infecciones graves.
  • Fiebre remitente: Se caracteriza porque la fiebre a lo largo del día puede descender hasta 1 ºC o algo más, pero nunca llega a alcanzar la normalidad. Es de los patrones más típicos en pediatría, ya que suele aparecer en los procesos febriles infecciosos propios de la infancia.
  • Fiebre intermitente. Aquella fiebre cuyos picos febriles, a lo largo del día oscilan desde la temperatura elevada hasta alcanzar incluso la normalidad.
  • Fiebre en picos. Se caracteriza por ser una fiebre con ascenso brusco y muy elevado de la temperatura, coincidiendo con la presencia de bacteriemia. Es típica también en los procesos sépticos graves.
  • Fiebre en agujas. Fiebre que se caracteriza por presentar ascensos y descensos bruscos. Suele aparecer en enfermedades como la endocarditin bacteriana, y también en algunas colagenosis.
  • Fiebre regular. Cursa en forma de ciclos y con períodos asintomáticos. Dependiendo del número de días que dura el ciclo afebril se denominan tercianas, cuartanas, quintanas. Un ejemplo típico de este tipo de fiebre es la que acontece en el paludismo.
  • Fiebre en fases u ondulante. Caracterizada por la presencia de picos o períodos febriles, separados entre sí por períodos de fiebre de 24-48 horas de duración.
  • Fiebre irregular. Es una fiebre que no sigue un patrón regular o conocido. Es típica de procesos malignos como el cáncer, las encefalitis o incluso las colagenosis7.

 

TRATAMIENTO ANTITÉRMICO:

De entrada, conviene recordar que en el niño en su estado habitual un estado febril no es dañino para el organismo, ya que generalmente se tolera bien y carece de consecuencias a largo plazo. Por otro lado, el tratamiento antipirético puede enmascarar los síntomas típicos de un proceso patológico, retrasar su diagnóstico y consecuentemente la instauración de un tratamiento etiológico.

Sin embargo, la administración de un antitérmico es una parte importante del tratamiento del niño con fiebre8.

Fármacos utilizados:

IBUPROFENO: Posee propiedades antipiréticas y antiinflamatorias. La dosis recomendada es de 5-7 mg/kg por cada administración, cada 6-8 horas por vía oral. Entre los posibles efectos secundarios se encuentran la dispepsia, hemorragia digestiva y la disminución del flujo sanguíneo renal. Su efecto comienza en menos de 60 minutos, siendo preferible su administración después de la ingesta. No se aconseja el uso de ibuprofeno en niños menores de 3 meses o con un peso inferior a 5 kg.

PARACETAMOL: Actúa como un potente antipirético, con efecto analgésico moderado y nulo antiinflamatorio. Los efectos secundarios son prácticamente inexistentes. La dosis recomendada es de 10 mg/kg por administración cada 4 horas, o 15 mg/kg cada 6 horas por vía oral, intravenosa o rectal (20 mg/kg vía rectal) en menores de 10 años (con un límite máximo de 60 mg/kg al día) y 500-650 mg cada 4-6 horas con un máximo de 4 g al día en mayores de 10 años. El efecto comienza entre 30 y 60 minutos.

METAMIZOL: Exhibe propiedades antitérmicas potentes y efectos espasmolíticos, pero carece de acción antiinflamatoria. La dosis recomendada es de 20 mg/kg por administración, ya sea por vía oral, rectal o intravenosa, cada 6 horas, con un límite máximo de 2 gramos por dosis. En caso de administración intravenosa, se recomienda hacerlo lentamente en un período de 15 minutos. No se debe administrar a personas alérgicas a salicilatos. No se aconseja la pauta domiciliaria de antitérmicos alternados debido al riesgo potencial de confusión en las dosis y al aumento de la toxicidad.

La vía de administración usada con mayor frecuencia para administrar un fármaco antitérmico es la vía oral; la vía rectal, dada su absorción más errática y su mayor incomodidad para el paciente, suele usarse bastante menos, aunque puede resultar de elección en caso de que el cuadro febril se acompañe de la existencia de vómitos9.

TRATAMIENTO MEDIOS FÍSICOS:

Junto al uso de fármacos, solemos utilizar en el tratamiento de la fiebre medios físicos. De todos ellos el que mejor elimina el calor es el agua. Sobre el uso del agua en la fiebre existen costumbres populares realmente poco efectivas y en ocasiones contraproducentes. La más extendida es el uso de agua fría bien en baños o duchas o bien aplicadas en compresas. El fundamento del uso del agua como agente antitérmico se sostiene en que el agua es un buen conductor del calor. Por consiguiente, es suficiente una diferencia de 3-4 ºC entre la temperatura del agua y la temperatura corporal para producir el efecto hipotérmico. Al contrario, el uso de agua fría podría pensarse que tiene mayor efecto antitérmico, pero paradójicamente un exceso de frío aplicado sobre la piel produce una vasoconstricción periférica y una disminución del flujo de los capilares, en consecuencia, una menor pérdida de calor por esta vía. En consecuencia, el agua fría está contraindicada. En este mismo sentido está muy propagado entre la población aplicar friegas de alcohol al niño con fiebre10,11.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Las pruebas que pueden resultar de utilidad en determinados pacientes son:

  • Prueba de tira reactiva de orina y urocultivo mediante técnica estéril: Esta evaluación inicial, recomendada por la mayoría de las guías y algoritmos, busca descartar infecciones del tracto urinario (ITU) como la causa bacteriana más común de fiebre sin foco (FSF). Se realiza de manera preferente en niñas menores de 2 años y niños menores de 1 año, que presentan fiebre ≥39 °C, así como en aquellos con antecedentes de uropatías o nefropatías, o en casos de FSF que persisten por más de 48 horas, incluso si el pico febril es menor de 39 °C.
  • Hemograma: No se suele recomendar de manera general al inicio, excepto en menores de 3 meses, niños vacunados con afectación moderada-grave del estado general, aquellos con fiebre ≥40,5 °C, no vacunados o inmunocomprometidos. Una leucocitosis ≥15,000/mm3 con neutrofilia ≥10,000/mm3 puede indicar una infección neumocócica.
  • Reactantes de fase aguda: Se utilizan la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) como marcadores, siendo la PCT ligeramente más sensible para predecir infecciones bacterianas graves (IBG) y especialmente infecciones bacterianas invasivas (IBI). Ambas son útiles porque su elevación es más rápida y tienen más especificidad que la leucocitosis para detectar IBG, pero no son suficientemente sensibles por sí solas para descartar una IBG si sus niveles están por debajo del punto de corte, por lo que se deben interpretar en el contexto clínico del paciente.
  • Hemocultivo: Debido a la disminución de la incidencia de bacteriemia oculta (BO), su rendimiento es bajo si se realizan rutinariamente y se deben restringir a menores de tres meses, cuando se sospeche BO o antes de iniciar tratamiento antibiótico empírico. El tiempo de crecimiento bacteriano impide tomar decisiones rápidas.
  • Otras pruebas microbiológicas: La reacción en cadena de la polimerasa de neumococo y meningococo o enterovirus en sangre puede proporcionar resultados rápidos. En muestras no invasivas (respiratorias, heces), el test de influenza o virus respiratorio sincitial (VRS), especialmente durante la temporada epidémica, puede evitar pruebas más invasivas en niños de bajo y moderado riesgo. En el contexto actual de la pandemia, en 2020 se recomienda la realización de pruebas rápidas de infección activa del SARS-CoV-2 en niños con FSF, aunque un resultado positivo no excluye una IBI y no debe limitar el estudio en aquellos niños con datos de alarma o riesgo.
  • Radiografía de tórax: Se recomienda en casos de sospecha de neumonía oculta, con fiebre >39-40 °C (según el criterio del autor) y leucocitosis ≥20,000/mm3, generalmente asociada a infección por neumococo.
  • Punción lumbar: Prácticamente excluida de las pruebas rutinarias, salvo en casos de alteraciones del tiempo de protrombina (TEP), clínica o exploración sugerente de meningitis o encefalitis, o en cualquier lactante menor de tres meses que no cumpla los criterios de bajo riesgo (que incluiría a todos los niños menores de 21 días)12,13.

 

CONCLUSIONES

La fiebre en niños es un fenómeno común, generalmente benigno y autolimitado, pero que puede ser indicativo de enfermedades subyacentes. La evaluación y manejo adecuados son esenciales para garantizar el bienestar del niño y abordar cualquier condición médica subyacente. La comunicación efectiva con los padres y cuidadores es clave para empoderarlos en el cuidado de sus hijos frente a la fiebre.

 

BIBLIOGRAFÍA

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