Caso clínico: síntomas respiratorios en atención primaria

29 diciembre 2023

 

AUTORES

  1. María Teresa Novellón Sobreviela. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  2. Paula Falces Castillo. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  3. Ángela Cadena Pla. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  4. Berta Susin Nieto. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  5. Lucía Aranda Sarvisé. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Elena Dobón Sánchez. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Explicación y desarrollo de un caso clínico de un hombre que acude de manera espontánea a la consulta de enfermería por llevar tres días con congestión nasal, rinorrea líquida, sensación de dolor muscular y tos seca. Hoy ha comenzado con febrícula de 37,2ºC y se ha asustado, por eso ha acudido a la consulta. Trataremos la valoración inicial y exploración física para tener claro cuáles son los signos y síntomas de alarma.

PALABRAS CLAVE

Gripe, neumonía, resfriado común.

ABSTRACT

Explanation and development of a clinical case of a man who spontaneously goes to the nursing clinic because he has had nasal congestion, runny nose, sensation of muscle pain and dry cough for three days. Today he started with a low-grade fever of 37.2ºC and it was scary, that’s why he went to the consultation. We will discuss the initial assessment and physical examination to be clear about the warning signs and symptoms.

KEY WORDS

Influenza, pneumonia, common cold.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Pablo es un hombre de 45 años que acude de manera espontánea a la consulta de enfermería porque desde hace tres días tiene congestión nasal con rinorrea líquida, sensación de dolor muscular y tos seca, hoy ha comenzado con febrícula de 37,2ºC y se ha asustado, por eso ha acudido a la consulta.

Ante unos síntomas tan inespecíficos se debe de realizar una anamnesis y valoración para poder realizar un diagnóstico diferencial entre:

  • Gripe: Infección respiratoria causada por el virus de la influenza de instalación súbita cuyos síntomas pueden incluir: fiebre alta >39ºC que dura de 1 a 7 días, artralgias, mialgias, cefalea, tos seca, odinofagia, congestión nasal y fatiga y agotamiento1,2.
  • Resfriado Común: Infección respiratoria leve de inicio gradual que cursa con congestión nasal, rinorrea, obstrucción nasal, tos, dolor de garganta, cefalea, malestar general y fiebre de intensidad y frecuencia variables, normalmente <38ºC1,2.
  • COVID-19: Enfermedad causada por SARS-CoV-2, los principales síntomas son fiebre, tos seca, en un bajo porcentaje productiva, cansancio, congestión nasal, cefalea, dolores generalizados y diarreas, entre otros. Los síntomas de gravedad son; disnea, pérdida de apetito, fiebre alta, confusión y dolor en el pecho1,2.
  • Neumonía: Infección de la vía respiratoria baja con afectación del parénquima pulmonar, puede estar provocada por virus, bacterias y hongos, siendo las bacterias la causa más común. Los principales síntomas son tos, fiebre alta o baja, escalofríos y dificultad al respirar entre otros1,2.

 

Antecedentes personales:

  • No antecedentes patológicos destacables.
  • No tratamiento de base.
  • Fumador de un paquete diario.
  • No alergias conocidas.

 

Signos y síntomas:

  • Congestión nasal, tos seca, rinorrea acuosa, malestar general, dolor muscular, dolor en todo el cuerpo.
  • Tiempo de evolución: Hace 2 o 3 días.
  • No presenta disnea, vómitos, diarreas.
  • Fiebre que cede con toma de paracetamol.

 

Valoración:

  • Constantes: TA 144/84 mmHg, SatO2 95%, Tª37,2ºC, FR 21. IMC:24,8.
  • Estado general del paciente. No se observan otros síntomas adicionales.
  • Auscultación respiratoria: Normal. No hay presencia de hipofonésis, sibilancias, estertores. Auscultar comenzando por el lóbulo superior izquierdo y continuar descendiendo de forma simétrica.
  • Otoscopia: Normal, membrana timpánica íntegra, transparente brillante, de color nacarado. No se visualiza presencia de exudado.
  • Valoración de garganta: Amígdalas, úvula, faringe, paladar y lengua sin alteraciones. No hay presencia de inflamación, irritación ni placas de pus.
  • Valorar realizar streptotest: test rápido de detección de antígenos del estreptococo B-hemolítico del grupo A. Para descartar faringoamigdalitis, la cual es de etiología principalmente viral con un 10-30% de origen bacteriano. Valoración de:
    1. Presencia de fiebre > 38,5ºC.
    2. Adenopatías laterocervicales dolorosas.
    3. Ausencia de tos.
    4. Exudado o hipertrofia faringoamigdalar3.

Diagnóstico:

  • Tras la anamnesis, presencia de signos y síntomas y pruebas realizadas, como streptotest negativo, orientaremos nuestro diagnóstico hacia un resfriado común.
  • De igual modo,indicaremos al paciente que debe mantener medidas de aislamiento hasta conocer el resultado de PCR. Se deberá realizar la baja en el trabajo hasta conocer el resultado.

Normas de reconsulta:

  • Afectación del estado general.
  • Persistencia sintomatología.
  • Tos paroxística.
  • Tos (>2 semanas).

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN MODELO VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de respirar.

No se encuentra alterada.

  • Necesidad de comer y beber.

No se encuentra alterada, a pesar del malestar el paciente se mantiene hidratado y la alimentación es correcta.

  • Necesidad de eliminación.

No se encuentra alterada.

  • Necesidad de moverse y mantener postura adecuada.

No se encuentra alterada.

  • Necesidad de descanso.

No se encuentra alterada.

  • Necesidad de vestirse y desvestirse.

La necesidad se encuentra preservada.

  • Necesidad de mantener la temperatura corporal.

La temperatura corporal es de 37.2ºC por lo que está elevada, aunque es capaz de controlarla con antipiréticos.

  • Necesidad de higiene y mantenimiento de la integridad cutánea.

La necesidad se encuentra preservada.

  • Necesidad de evitar peligros del entorno.

El paciente es fumador, por lo que en cierto modo se encuentra alterada.

  • Necesidad de comunicación.

Necesidad preservada.

  • Necesidad de trabajar y realizarse.

Necesidad preservada.

  • Necesidad de ocio y recreo.

Necesidad preservada.

  • Necesidad de aprendizaje.

Necesidad preservada.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

  • Diagnóstico – NANDA.

[00007] Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores.

NECESIDAD: 7 Temperatura.

DEFINICIÓN: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

  • Resultados – NOC.

 

0800 – Termorregulación.

  • 080001 Temperatura cutánea aumentada.
  • 080004 Dolor muscular.

 

0601 – Equilibrio hídrico.

  • 060116 Hidratación cutánea.
  • 060107 Entradas y salidas diarias equilibradas.

 

Intervenciones- NIC.

3900 – Regulación de la temperatura.

  • 390001 Comprobar la temperatura al menos cada dos horas, si procede.
  • 390005 Observar el color y la temperatura de la piel.

 

3740 – Tratamiento de la fiebre.

374013 Administrar medicación antipirética si procede.

4120 – Manejo de líquidos.

412005 Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.

412003 Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.

 

Diagnóstico – NANDA [00093] – Fatiga r/c embarazo, deprivación del sueño, estrés, anemia, estados de enfermedad y/o mal estado físico.

Resultados – NOC.

0005 – Tolerancia de la actividad.

  • 000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
  • 000518 Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria.
  • 000514 Habilidad para hablar durante el ejercicio.

 

Intervenciones- NIC.

0180 Manejo de la energía.

  • 018001 Determinar limitaciones físicas del paciente.
  • 018011 Observar signos de fatiga física y emocional.

 

Diagnóstico – NANDA.

[0188] Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c tabaquismo m/p minimización del cambio en el estado de salud.

NECESIDAD: 12 Trabajar/realizarse.

DEFINICIÓN: Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida y/o las acciones de manera que mejoren el nivel de bienestar.

  • Resultados – NOC.

 

1906 Control del riesgo: consumo de tabaco.

190601 Reconoce el riesgo del consumo de tabaco.

190602 Reconoce las consecuencias personales asociadas con el consumo de tabaco.

190605 Desarrolla estrategias efectivas para eliminar el consumo de tabaco.

190611 Cumple las recomendaciones para controlar el consumo de tabaco.

190616 Elimina el consumo de tabaco.

 

  • Intervenciones- NIC.

4490 Ayuda para dejar de fumar.

449001 Registrar el estado actual y la historia de la actividad de fumar.

 

4360 Modificación de la conducta.

  • 436002 Predeterminar la motivación al cambio de la persona fumadora.
  • 436005 Ayudarle a identificar sus fortalezas y reforzarlas.
  • 436003 Animarle a participar en el registro de conductas.
  • 436001 Elegir refuerzos que tengan sentido para la persona.

 

CONCLUSIONES

Una consulta muy habitual en urgencias de Atención Primaria es el malestar general de menos de tres días de evolución, acompañado de febrícula, rinitis, odinofagia… es importante realizar una correcta valoración inicial que conste de anamnesis y exploración física, para poder hacer un correcto diagnóstico diferencial entre resfriado común, gripe, neumonía y amigdalitis.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Enrique Mendoza Sierra, Luis Antonio Mendoza Sierra, Margarita Dalila Mendoza Gálvez, Iliana Ahtenea Mendoza Gálvez, Enrique Mendoza Gálvez, Margarita Gálvez Barón. La biblia del médico general. Enrique Mendoza Sierra; 2020.
  2. Gavino AR, Olmo LA del, Uceira LF, Costa MA. Patología general. In: Minipíldoras de Consulta Rápida: Manual Para Residentes y Médicos de Familia. Madrid, España: Medgen, S, A.; 2019. p. 27–88
  3. Amf-semfyc.com. [citado el 28 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://amf-semfyc.com/es/web/articulo/un-test-rapido-de-deteccion-de-antigenos-del-estreptococo-b-hemolitico-del-grupo-a-strep-a#:~:text=Para%20aumentar%20la%20probabilidad%20de%20infecci%C3%B3n%20estreptoc%C3%B3cica%20se,faringoamigdalar.%203%20Adenopat%C3%ADas%20laterocervicalesdolorosas.%204%20Ausencia%20de%20tos
  4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 29 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

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