Artículo monográfico. Las fracturas por estrés, fractura de deutschlander o del caminante

AUTORES

1. Fernando Borniquel Agudo. Enfermero Especialista en Obstetricia y Ginecología HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Mercedes Aso de Guzmán. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Laura Ibarra Mingote. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Olga Morales Berges. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología Matrona HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Irene Ridruejo Martinez, Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología Matrona HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Yaiza Motrel Ferreruela. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología Matrona HU San Jorge, Huesca.

RESUMEN

La fractura de Deutschlander o fractura de caminante es una fractura por estrés que se produce en los metatarsianos sometidos a unas cargas excesivas anormales o que incluso siendo estas cargas normales, el metatarso no es capaz de disipar provocando así la fractura. Se manifiesta con dolor en la zona de antepié que se intensifica durante la actividad y disminuye con el reposo de la zona.

Existen diversos factores que condicionan su desarrollo, pero se encuentra estrechamente relacionado con la práctica deportiva excesiva, atletas poco preparados y un calzado totalmente inadecuado.

El tratamiento de esta fractura dependería de la posibilidad de desplazamiento o no, pero se basaría fundamentalmente en cese de la actividad deportiva, inmovilización de la zona y terapia antiinflamatoria. Posteriormente a la recuperación de la fractura el deportista debe realizar una rehabilitación y una planificación adecuada de la actividad deportiva para evitar la repetición de la fractura.

PALABRAS CLAVE

Fractura de Deutschlander, estrés, metatarsiano, dolor.

ABSTRACT

The Deutschlander fracture or walker fracture is a stress fracture that occurs in the metatarsals subjected to excessive abnormal loads or even being normal the metatarsus is not able to dissipate causing the fracture. It manifests with pain in the forefoot area that intensifies during activity and decreases with rest of the area.

There are various factors that condition its development, but it is closely related to excessive sports practice, poorly prepared athletes and totally inadequate footwear.

Treatment of this fracture would depend on the possibility of displacement or not, but would be based primarily on rest of the sports activity, immobilization of the area and anti-inflammatory therapy. After recovery of the fracture the athlete must perform a rehabilitation and proper planning of the sporting activity to avoid the recurrence of the fracture.

KEY WORDS

Deutschlander’s fracture, stress, metatarsal, pain.

DESARROLLO DEL TEMA

Una de las propiedades del tejido óseo es su anisotropía y su viscoelasticidad. Tales propiedades dependen de la dirección y velocidad de la carga. El 90% del tejido orgánico del hueso es colágeno, el cual determina la mayoría de las respuestas al estrés.

Las fracturas por estrés no tienen relación con evento traumático agudo y se clasifican en dos tipos:

• En un hueso de resistencia elástica normal como resultado de una excesiva actividad muscular realizada de manera repetitiva, que son las llamadas fracturas por fatiga, frecuente en deportistas, con localizaciones en la tibia para corredores, y metatarsianos para reclutas militares. Ejemplo clásico es la fractura del recluta o de Deutschlander, que corresponde a una fractura en el metatarso en personas sometidas a marcha prolongada.
• O por el contrario en un hueso debilitado sometido a fuerzas relativamente normales, que son las llamadas fracturas por insuficiencia, frecuentemente halladas en pacientes con osteoporosis; de manera que se produce edema en la médula ósea, pero no por una rotura franca de la corteza. Las condiciones que predisponen a este tipo de lesión son: osteoporosis, artritis reumatoidea, enfermedad de Paget y radioterapia, entre otras causas^1,3.

Por estadística, las mujeres son más proclives que los hombres a sufrirlas, sobre todo en la tercera edad². El retardo en el diagnóstico o el error que se produce con frecuencia, al confundirla con una enfermedad tumoral ósea.

Un aumento de actividad muscular hace que el hueso responda con un proceso de remodelación e hipertrofia, pero durante este proceso hay una etapa transitoria de reabsorción ósea por lo que el hueso se vuelve relativamente más débil, por ello más vulnerable a este tipo de fracturas ya que existe un desequilibrio entre la resistencia ósea disminuida, y el aumento de la fuerza y tono muscular. Por ejemplo los deportistas al realizar ejercicios de carácter intenso o repetitivo, disminuyen la capacidad de los músculos para absorber parte de las fuerzas y este exceso de fuerzas se transmiten al hueso en mayor medida.

RESEÑA HISTORICA:

Las fracturas de estrés fueron descritas originalmente en 1855 por un médico militar prusiano llamado Briethaupt. Éste describió las señales clínicas, los síntomas y la historia natural de las fracturas por estrés de metatarsianos en soldados, comúnmente conocidas como fracturas de caminante o «Deutschlander’s fracture», los cuales presentaban dolores persistentes en los pies, que empeoraba con la marcha prolongada del entrenamiento militar.

El primer examen radiológico documentando una fractura de estrés fue realizado en 1897, fractura de un recluta militar, se descubrió que esta condición se debía a una fractura de los metatarsos, por lo que se le denominó fractura de la marcha.

En 1958, fue la primera descripción de fracturas por estrés en atletas, hecha por Devas, que basó sus estudios en exámenes radiológicos, haciendo la correlación del lugar del dolor con las alteraciones radiológicas de los atletas¹.

FACTORES DE RIESGO⁵:

• Deportes de alta competición.
• Uso de calzado inadecuado para la actividad física a realizar.
• Práctica de un deporte sobre un terreno duro.
• Reciente incorporación a la actividad física.
• Obesidad.
• Hallux valgo.
• Amenorrea en la anorexia nerviosa.
• Práctica de otros deportes además de atletismo.
• El estrés y la fatiga, el sueño y el descanso.
• El calentamiento previo al entrenamiento y a la competición.
• La especialidad practicada.
• Osteoporosis, raquitismo, osteomalacia, enfermedad de Paget.
• Hiperparatiroidismo.
• Osteogénesis imperfecta.
• Neoplasias benignas y malignas, metástasis.
• Infecciones.
• Quiste aneurismático.

SÍNTOMAS:

Dolor insidioso durante la actividad que cede con el reposo. Con la actividad continua y la consecuente afectación ósea, el dolor usualmente se vuelve constante. Los síntomas a menudo se presentan por dos a tres semanas.

En el examen físico encontramos dolor a punta de dedo, edema, aumento de temperatura y eritema.

Se debe realizar una completa exploración biomecánica, para buscar una excesiva pronación subastragalina, desequilibrios musculares, debilidad o diferencias en la longitud de las piernas.

La localización de la lesión afecta la detección clínica, el diagnóstico es especialmente difícil en el tarso, fémur y platillo tibial entre otros, sin embargo, las lesiones que comprometen el resto de la tibia, peroné y metatarsos puede ser diagnosticada con una certeza clínica razonable^1,8.

Si las fracturas por estrés se localizan en metatarso o peroné distal y el deportista es principiante, frecuentemente son bilaterales. Podríamos destacar la importancia en la deportista que presenta amenorrea es la «Tríada de la atleta», provocada por: trastornos de la alimentación, trastornos de la menstruación y del sistema óseo. Esto genera una pérdida de la densidad mineral ósea y las hace propensas a fracturas de estrés.

A veces estas fracturas pueden ser tan serias que pueden llegar a desplazarse y provocar graves complicaciones, como ocurre fundamentalmente en las fracturas de cuello de fémur o en las de diáfisis tibial. Esta localización es clave para su pronóstico².

DEPORTES RELACIONADOS Y LOCALIZACIÓN DE LESIONES:

• volleyball : Tibia, metatarso y cúbito.
• danza: metatarso.
• maratonistas y senderistas: Tibia, metatarso.
• besiball: primera costilla.
• básquet : metatarso.
• softball : cúbito.
• golf: costillas inferiores.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

Existen muchas condiciones que pueden imitar clínicamente a una fractura por estrés, dentro de las cuales se incluyen⁷:

• Síndrome compartimental.
• Periostitis.
• Tendinitis.
• Esguinces.
• Tumores.
• Desgarros musculares. ,etc.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES:

Radiología convencional: El hallazgo radiológico más precoz es la aparición de una línea radiotransparente cortical con ausencia de reacción perióstica, aunque en el 70% de las radiografías iniciales no se observan estos hallazgos, pueden tardar hasta 2 a 6 semanas o meses en evidenciarse alteraciones. Si bien la radiología convencional no es el método más sensible en la etapa inicial, es el primer estudio solicitado por el profesional.

Tomografía computerizada: Las indicaciones de TC se aplican sobre el contexto radiológico, debido a la similitud con el osteoma osteoide.

A través del TC se pone en evidencia el engrosamiento de endostio, de periostio y se identifica la línea de fractura (oculta por esclerosis en la radiografía simple) y en pacientes con osteoma osteoide evidencia el nido.

Resonancia magnética: La RM, altamente sensible y específica, y de resolución espacial superior a la gammagrafía, detecta fracturas a los pocos días de inicio del cuadro clínico. La dificultad radica en qué es el método más caro^1,7.

TRATAMIENTO:

Si no hay desplazamiento se sigue un tratamiento conservador consistente únicamente en la inmovilización de la pierna con una escayola y AINES. Si se trata de una fractura doble, el tratamiento es el mismo. Luego el deportista lesionado debe empezar la rehabilitación en gimnasio para aumentar la movilidad en el tobillo y la rodilla y ganar fuerza muscular en la zona afectada⁵.

El tratamiento de la fractura suele variar en función de si existe un desplazamiento de los huesos o no. Aunque el periodo de inactividad suele ser similar, los casos en los que la tibia, peroné o metatarsianos cambian de posición requieren una intervención quirúrgica en la que se colocan clavos o placas metálicas para estabilizar la fractura⁷.

CONCLUSIÓN

Sobre la base de lo expuesto anteriormente, las fracturas por estrés pueden manifestarse en cualquier edad, si bien la frecuencia en personas que realizan actividades deportivas es mayor, cabe considerar que debido a la incorporación del deporte en la tercera edad, como cambio de estilo de vida, con una finalidad terapéutica, aumentó la incidencia de la misma.

La sospecha diagnóstica se fundamenta a la presencia de dolor localizado sobre una superficie ósea que esté relacionado con un incremento de la actividad física⁷.

Las fracturas por estrés pueden aparecer en cualquier edad, y originarse por la práctica de cualquier tipo de ejercicio que suponga una sobrecarga mecánica repetitiva sobre el esqueleto o bien por insuficiencia. Teniendo en cuenta los factores de riesgos mencionados y considerando que en la mujer es más frecuente debido a la disminución de masa ósea comparado al sexo masculino, el profesional de la salud debe reconocerlo para realizar un diagnóstico precoz ante cualquier tipo de paciente, y no solamente en los practicantes de deportes competitivos^4,5,6.

BIBLIOGRAFÍA

1. Anguita Martínez G, Vega González ML, Cobos Huerga C, Moreno Casado MJ. Fracturas de estrés de los metatarsianos. Rev Int Cienc Podol [Internet]. 2011;5(2). Disponible en: https://core.ac.uk/download/pdf/38810236.pdf
2. Udc.es. Disponible en: https://ruc.udc.es/dspace/bitstream/handle/2183/10246/FernandezCores_JuanJose_TFG_2013.pdf?sequence=2&isAllowed=y
3. García AAG. CAPÍTULO 98 – TALALGIAS Y METATARSALGIAS [Internet]. Secot.es. Disponible en: https://unitia.secot.es/web/manual_residente/CAPITULO%2098.pdf
4. de Junio del G en PAMGTTFXVAF de P 8. Patología podológica del jugador de baloncesto [Internet]. Diposit.ub.edu. Disponible en: https://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/96282/1/96282.pdf
5. Researchgate.net. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Jessica-Grande-Del-Arco/publication/324539329_Fracturas_de_estres_en_atletas/links/60084a8b92851c13fe24135c/Fracturas-de-estres-en-atletas.pdf?origin=journalDetail&_tp=eyJwYWdlIjoiam91cm5hbERldGFpbCJ9
6. Alonso-Rodríguez Piedra J, Parra Prieto B, Gámez Baños F, Puñet Blanco E, Gasch Blasi J. Fracturas de estrés consecutivas. A propósito de un caso. Rev Pie Tobillo [Internet]. 2016;30(1):45–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rptob.2016.04.006
7. Schot.org. Disponible en: https://www.schot.org/wp-content/uploads/revista/53-1.pdf#page=20
8. Escobar-de-las-Heras N, Sevilla-Lerena MP, Ochoa-Prieto J. Fracturas por fatiga: sospecha clínica y perseverancia diagnóstica. Semergen [Internet]. 2010;36(10):590–2. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2010.04.005
9. Ramírez AAN. CAPÍTULO 94 – FRACTURAS DEL TARSO, METATARSO Y DEDOS DEL PIE [Internet]. Secot.es. Disponible en: https://unitia.secot.es/web/manual_residente/CAPITULO%2094.pdf