Artículo monográfico: manejo del catéter venoso central con reservorio subcutáneo en urgencias.

2 febrero 2024

AUTORES

  1. Virginia Hernández Estallo. Graduada en enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  2. Judit Pilar Martínez Capablo. Graduada en enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  3. Llara Soteras López. Graduada en enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  4. María Castro Peña. Graduada en enfermería. Centro de atención primaria de Aínsa, Huesca.
  5. María Corral Fernández. Graduada en enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  6. Marina Piñana Quesada. Graduada en enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.

 

RESUMEN

La aplicación de tratamientos farmacológicos intravenosos de larga duración en diversas patologías, genera que cada vez más profesionales de enfermería se encuentren con dispositivos de acceso vascular con reservorio venoso subcutáneo en su práctica diaria.

Resulta una técnica sencilla que en manos de un personal capacitado comporta unos beneficios tanto para el paciente portador, como para el profesional que hace uso del mismo al tratarse de un acceso rápido y seguro.

El respeto que genera el uso de este tipo de dispositivos vasculares a personal no cualificado, está directamente relacionado con los conocimientos y aptitudes del mismo en su manejo, y en muchas ocasiones no se hace uso del mismo por miedo realizar una técnica deficiente.

PALABRAS CLAVE

Reservorio venoso, enfermería, urgencias, catéter venoso central.

ABSTRACT

The application of long-term intravenous pharmacological treatments in various pathologies means that more and more nursing professionals encounter vascular access devices with subcutaneous venous reservoirs in their daily practice.

It is a simple technique that, in the hands of trained personnel, brings benefits for both the patient and the professional who makes use of it, as it is a quick and safe access.

The respect generated by the use of this type of vascular devices by unqualified personnel is directly related to their knowledge and skills in their handling, and in many cases, it is not used for fear of performing poor technique.

KEY WORDS

Venous reservoir, nursing, emergency, central venous catheter.

DESARROLLO DEL TEMA

“El reservorio venoso subcutáneo (RVS) es un dispositivo de acceso venoso central totalmente implantado por debajo de la piel, formado por un catéter de plástico, una membrana de silicona y un cuerpo fijado mediante sutura, apto para niños y adultos, el cual acaba en la vena cava superior o en la aurícula derecha y permite la administración de medidas terapéuticas de diversa índole mejorando la calidad de vida de los pacientes”1. La membrana de silicona central del portal permite hasta 2000 punciones2.

En los servicios de urgencias, el procedimiento a realizar de manera general es la técnica de punción del RSV, tanto para extracción de muestras, como para la administración de tratamientos de diversa índole. La técnica (en este caso hemos optado por el “protocolo de manejo y cuidado del reservorio subcutáneo del SESCAM”3), tras adquirir unos conocimientos básicos y cierta destreza manual, no comporta gran dificultad, siendo descrita a continuación:

MATERIAL NECESARIO:

– Paño estéril, guantes estériles, gasas estériles.

– Antiséptico. Se puede utilizar uno de los siguientes: clorhexidina acuosa al 2%, clorhexidina alcohólica al 0,5%, alcohol de 70° o povidona iodada.

– Tres jeringas de 10cc (una para comprobar permeabilidad aspirando, otra con suero fisiológico (SF) y otra para heparinización). No usar jeringa menor de 10cc porque la presión que ejerce las de menor tamaño podría dañar el catéter.

– Dos agujas intravenosas.

– Aguja para acceder al reservorio, de punta angulada tipo Gripper® (con sistema) o Huber® (sin sistema). Será de 19 G, y la longitud de la aguja dependerá del grosor del tejido subcutáneo (15mm, 20mm y 32mm)

– Suero Fisiológico 10 ml (envase monodosis).

– Solución de heparina sódica de 20 UI/ml (60 UI/vial), tipo Fibrilin® (envase monodosis de 3 ml).

– Sistema de perfusión con fluidos, si se va a poner tratamiento.

– Crema anestésica tipo Emla® opcional, según la capacidad del paciente de soportar la punción (Ver “Procedimiento de aplicación de crema anestésica en adultos» (www.chospab.es). Recordad que si se usa Emla®, es necesario aplicarla de 45 a 60 minutos antes de la punción.

– Material de fijación: Puntos de papel estériles (Steri-strip®) 2 para fijar el Gripper® a la piel y apósito transparente y transpirable estéril 10 x 12 cm para poder visualizar la coloración cutánea. Si el paciente es alérgico también se puede fijar con apósito de gasa

INSERCIÓN DE LA AGUJA EN EL RESERVORIO:

– Informar al paciente de la técnica a realizar.

– Preparar el material.

– Proporcionar intimidad al paciente y crear ambiente de tranquilidad.

– Colocar al paciente en posición de semifowler/decúbito supino.

– Aplicar anestésico tópico EMLA® (opcional).

– Lavado higiénico de manos o uso de solución antiséptica a base de alcohol previo al procedimiento

– Preparar campo estéril. Colocarse guantes estériles.

– Desinfectar la zona del reservorio con antiséptico, realizando movimientos circulares de dentro hacia fuera en un diámetro de aproximadamente 20 cm. Dejar secar según las recomendaciones del fabricante: 2 minutos para clorhexidina acuosa 2% y Povidona Iodada, 30 segundos para clorhexidina alcohólica al 2% y pocos segundos para alcohol 70º.

– Purgar Gripper® conectando una jeringa de 10cc con SF al 0,9% y clampar.

– Localizar por palpación el reservorio, delimitándolo perfectamente con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante (esta fijación debe ser delicada, sin presionar el portal sobre el plano muscular, pues puede producir dolor).

– Mientras fijamos el reservorio con los dedos índice y pulgar, insertar la aguja (Gripper® o Huber®) perpendicularmente en el centro del reservorio, atravesando la piel y la membrana hasta notar un tope metálico.

– Confirmar la correcta colocación de la aguja: desclampar Gripper® y aspirar suavemente observando que refluya sangre.

– Si NO se va a realizar extracción de muestra sanguínea para analítica:

➢ Se deberá lavar con 10 cc de SF con la técnica pulsátil (consiste en el lavado del catéter mediante flujos con la jeringa, que ejerce unas turbulencias dentro del catéter que permiten limpiar mejor las paredes del mismo) y clampar ejerciendo presión positiva (consiste en dejar unas décimas de heparina en la jeringa a la vez que se produce el clampado).

➢ A continuación, se heparinizará con 3 cc de heparina de baja concentración (1 vial de 3cc de FIBRILIN ® de 20 UI/ml) Se irrigará realizando la técnica pulsátil y clampar ejerciendo presión positiva. Dejar clampado.

– Se fijará la aguja con Steri-Strip® y se colocará apósito transparente para visualizar el estado de la piel frecuentemente, siempre que se vaya a necesitar tener acceso inmediato (medicación, extracción, hospitalización). Es muy importante que esté bien fijado y con el apósito bien pegado para evitar salida accidental del Gripper®. Si el paciente se va a casa, no es necesario fijar porque se retirará la aguja tras la heparinización.

– Si se desea continuar con la extracción de una muestra sanguínea o administración de fármacos intravenosos a través del reservorio subcutáneo se puede revisar el protocolo citado anteriormente3, o cualquier otro protocolo disponible para su consulta.

– En el caso de que fuera un reservorio con doble cámara, se repetirá el procedimiento con la

segunda cámara.

SI PRECISA EXTRACCIÓN DE MUESTRAS DE SANGRE3:

– Previamente se habrá realizado la técnica estéril de punción, en el caso de no estar pinchado el reservorio.

– Preparar material.

– Lavado higiénico de manos (o solución antiséptica a base de alcohol) previo al procedimiento

– Preparar campo estéril. Colocarse guantes estériles.

– Empapar gasas con antiséptico y situarlas debajo de la luz a utilizar.

– Conectar al sistema Gripper® una campana de Vacutainer® con un tubo de analítica de 8-10 cc de capacidad, o conectar jeringa de 10 cc. Extraer 8- 10 cc de sangre y desechar.

– Conectar el resto de tubos de analítica (u otra jeringa), para extraer la muestra de sangre necesaria.

– Inmediatamente lavar con 10-20 cc de SF para limpiar, usando la llamada técnica pulsátil. Finaliza con presión positiva.

– Heparinizar con técnica pulsátil y presión positiva: inyectar 3 ml de heparina de baja concentración (Fibrilin®) en el caso de que el catéter quede en reposo. Si se le conecta fluidoterapia, no es necesario utilizar Fibrilin®, sólo lavando con 10-20 cc de SF es suficiente.

SI PRECISA INFUSIÓN DE SUSTANCIAS3:

Puede ser sueroterapia, medicación o transfusiones de hemoderivados.

– Lavado de manos previo al procedimiento. Se puede sustituir por solución alcohólica.

– Colocación de los guantes no estériles si vamos a manipular hemoderivados y especialmente de nitrilo si son medicamentos peligrosos.

– Empapar gasas con antiséptico y situarlas debajo de la luz a utilizar.

– Comprobar que la luz a utilizar esté clampada.

– Desenroscar tapón y limpiar el lüer (o la entrada del tapón bidireccional) antes de conectar el sistema de infusión con las gasas de antiséptico.

– Conectar sistema de infusión.

– Desclampar, abrir el sistema e infundir.

– Al finalizar la infusión: Lavado de manos, clampar y cerrar el sistema, poner gasas con antiséptico debajo de la luz, desconectar sistema y conectar jeringa con 10-20 cc de SF.

– Desclampar e introducirlo pulsátilmente para limpiar bien los restos de medicación. Volver a clampar, con presión positiva.

– Conectar la jeringa de 10cc con 3 cc de Fibrilin®, desclampar e introducirlo pulsátilmente terminando con presión positiva. Clampar justo cuando se estén introduciendo el último 0,5 cc de Fibrilin®.

– Poner tapón nuevo (o limpiar tapón bidireccional).

– Los pasos de heparinización se realizarán después de cada uso, cuando no se vayan a utilizar en un período de tiempo superior a 5 minutos.

El tratamiento intravenoso prolongado en diversas patologías produce un desgaste de la red vascular del paciente, siendo a veces necesaria la implantación de un reservorio vascular subcutáneo. Por ello se utiliza el RVS, y este hecho implica que cada vez más profesionales de enfermería se enfrenten a estos dispositivos en su día a día, tanto en atención primaria como en atención especializada, por lo que se hace necesario saber utilizarlos con destreza. Este dispositivo debe ser considerado de primera elección por dos motivos: la comodidad que aporta al paciente al evitar la búsqueda traumática de una vena, disminuyendo su nivel de ansiedad y aumentando su bienestar; y la labor asistencial del profesional que lo maneja al permitir un acceso venoso rápido y seguro. Existe un conocimiento limitado respecto a las actitudes y el nivel de conocimientos de los profesionales de enfermería en cuanto al manejo del RVS, siendo clara la evidencia sobre la problemática en su uso por el personal de Enfermería. Esta situación también afecta al bienestar de los pacientes portadores de RVS1.

Algunos estudios, centrados en el bienestar de los pacientes portadores del RVS, han mostrado su disconformidad o malestar que sienten ante el manejo de su vía central por los profesionales sanitarios que los atienden, mostrando un cuidado deficitario por parte del personal de enfermería, e incluso indican alguna posible mejora en la práctica del profesional de enfermería1.

Complicaciones:

La frecuencia de complicaciones con reservorios venosos subcutáneos oscila entre 3 a 30%. Las más comunes son: infección y trombosis del reservorio.

La incidencia de complicaciones en un estudio entre 100 pacientes fue del 6%. Dos casos de trombosis en punta de catéter Bart-port por mala manipulación; 2 de migración del catéter (Bart-port) a vena yugular interna derecha tras acceso por subclavia homolateral; 1 caso de bucle de catéter Celsite y otro de infección de la punta en catéter tipo Bart-port por Klebsiella oxytoces. De ellas esta última se resolvió con tratamiento médico y el resto precisaron el explante del catéter4.

Beneficios:

Brindan comodidad a los pacientes que requieren de un acceso venoso por tiempo prolongado, impidiendo punciones periféricas repetidas, pudiendo incluso realizar el tratamiento en forma ambulatoria, disminuyendo costos al sistema de salud2.

El uso del reservorio subcutáneo se ha extendido en los últimos años como respuesta a la necesidad de tratamientos crónicos intravenosos. Un acceso venoso central se hace indispensable en pacientes neoplásicos, en aquellos que necesitan NPT y en pacientes infecciosos (sida). En todos ellos la interrupción del tratamiento como consecuencia de la pérdida de una vía periférica (flebitis, punciones reiteradas, fármacos esclerosantes, etc.), tendría resultados negativos para la evolución del paciente. Por tanto, la utilización de un RVS frente a una vía central nos garantiza la continuidad del tratamiento a medio-largo plazo, evitando la interrupción del mismo4.

 

CONCLUSIÓN

Los beneficios que el uso del reservorio subcutáneo brinda a los pacientes que lo portan son muchos más que las complicaciones que pueden desarrollarse a largo plazo en el uso de tratamientos farmacológicos prolongados y que resulten ser más agresivos, como, por ejemplo, en pacientes neoplásicos, pacientes que necesitan nutrición parenteral o infecciosos, como podrían ser los enfermos de SIDA.

El manejo del reservorio en el servicio de urgencias proporciona un beneficio tanto a paciente como al profesional por varios motivos:

  • Se evitan las complicaciones del uso de vías periféricas como pueden ser las flebitis, extravasaciones, múltiples punciones y mayor dolor.
  • Al tratarse de una vía central, nos permite varios usos terapéuticos con un solo punto de punción, como pueden ser las extracciones de sangre, la administración de fluidoterapia, administración de fármacos, administración de nutrición parenteral, incluso transfusión de hemoderivados.
  • Se trata de una técnica que, tras adquirir unos mínimos conocimientos y una breve práctica se puede realizar sin mayores inconvenientes y resulta sencilla.
  • No se debería invertir un tiempo mayor al usado para realizar una venoclisis con abbocath.

 

Indicados estos puntos, consideramos que los profesionales de enfermería del servicio de urgencias, con la impartición de algún curso o taller breve sobre la punción y uso del reservorio venoso subcutáneo, deberían desarrollar las habilidades necesarias para manejarlo sin ningún tipo de complicación, proporcionándoles la seguridad necesaria para afrontar este tipo de técnicas, y perder ese “respeto” a lo desconocido.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Raña-Rocha R, López-de-Ullibarri I, Movilla-Fernández M-J, Carvajal CC. Validation of a questionnaire of knowledge and attitudes about the subcutaneous venous reservoir in nursing. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 2020;28. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.3255.3250
  2. Álvarez JA, Villalba WO, Encina WP, Vega RB. RESERVORIO VENOSO SUBCUTÁNEO. CIR PARAGUAYA [Internet]. 2012 [citado el 10 de noviembre de 2023];36(2):14–6. Disponible en: http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2307-04202012000200003
  3. De Oncología U, Hematología, Isabel A, Mesas A, Ma E, Serrano TM, et al. MANEJO Y CUIDADO DEL RESERVORIO [Internet]. Chospab.es. [citado el 10 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/a66ad933577ac111f1466b0eede53e80.pdf
  4. Calvo R, Ruiz-Giménez JF, Rubio V, Belmonte M, Ruz A, Lluch M. Reservorios subcutáneos venosos centrales permanentes. Complicaciones. Rev Soc Esp Dolor [Internet]. 2004 [citado el 21 de noviembre de 2023];11(3):150–5. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-80462004000300005&script=sci_abstract&tlng=en

 

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