Artículo monográfico. Manejo la hiperémesis gravídica de carácter leve-moderada

AUTORES

1. Javier Higueras Isidro. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Clara Andrés Escribano. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Julia Navarro García. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Julia Zamora Zapater. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Andrea Ruiz Martínez. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Paula Moreno Gilaberte. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las náuseas y vómitos en el embarazo son una condición frecuente, sobre todo entre las semanas 9 y 16, que empieza a mejorar generalmente a partir del segundo trimestre. Cuando deriva en hiperémesis gravídica, un correcto manejo puede disminuir la clínica en la gestante y mejorar notablemente su calidad de vida. El control de los casos leves-moderados se realiza de forma ambulatoria, es por esto que el personal de atención primaria y especializada que realice el control del embarazo debe estar correctamente actualizado y transmitir información veraz acerca de medidas higiénico-dietéticas que alivien la clínica materna.

PALABRAS CLAVE

Hiperémesis gravídica, náuseas, vómitos, embarazo, matrona.

ABSTRACT

Nausea and vomiting in pregnancy is a common condition, especially between 9 and 10 weeks of pregnancy, which starts to improve from the second trimester onwards. When hyperemesis gravidarum occurs, proper management can reduce the clinical symptoms in the pregnant woman and significantly improve her quality of life. The management of mild and moderate cases is done on an outpatient basis, which is why primary and specialised care staff who carry out pregnancy monitoring must be properly updated and transmit accurate information about hygienic and dietary measures to alleviate the maternal clinic.

KEY WORDS

Hyperemesis gravidarum, nausea, vomiting, pregnancy, midwifery.

DESARROLLO DEL TEMA

La presencia de náuseas y vómitos en el embarazo es una de las mayores causas de morbilidad, con una prevalencia de hasta el 70-80% y una incidencia máxima en torno a las semanas 9-16. Con la entrada al segundo trimestre suelen disminuir estas cifras, sólo el 10% continuarán con esta sintomatología hasta el momento del parto¹.

Cuando las náuseas y vómitos afectan de forma severa, incluyendo 3 o más vómitos al día, cetonuria y pérdida de peso del 5% inicial o 3 kilogramos, hablamos de hiperémesis gravídica (HG). Su prevalencia ronda el 2%, se trata del principal motivo de hospitalización en el primer trimestre de gestación. Dada la relativa frecuencia, se redacta este artículo monográfico para recaudar información actualizada que permita abordar la hiperémesis de forma ambulatoria en los casos leves y moderados.

Entre las causas, la etiología es diversa. Presenta mayor probabilidad para desarrollar una HG las primíparas, no fumadoras, no caucásicas (asiáticas principalmente), IMC bajo, gestaciones múltiples, antecedentes familiares de primer grado, fetos femeninos, embarazos molares e infecciones por Helicobacter Pylori. Algunos estudios también lo relacionan con trastornos psiquiátricos como la depresión, pero actualmente resulta controvertido concluirlo. Está directamente relacionado con la concentración de la hormona gonadotropina coriónica humana^1,4.

El cuestionario Pregnancy Unique Quantification of Emesis (PUQE) nos permite valorar mediante preguntas dirigidas la severidad del cuadro en las últimas 24 horas. Cada respuesta puntúa de 1 a 5 y los parámetros baremados son la duración de las náuseas y la frecuencia de vómitos y arcadas sin vómito. Se clasifica una HG leve si se obtiene menos de 7 puntos, moderada de 7 a 12 y grave más de 12. El manejo de la hiperémesis leve-moderada es ambulatorio, ya que la gestante aún presenta tolerancia a líquidos. Unas correctas recomendaciones y anamnesis pueden evitar el agravamiento del cuadro clínico y un posible ingreso hospitalario¹.

Pese a su baja mortalidad, son múltiples las complicaciones maternas y fetales. En cuanto a maternas, todas las derivadas de la propia deshidratación y alteración electrolítica, como hipotensión, cetosis, acidosis metabólica, hipopotasemia, hipocloremia y encefalopatía de Wernicke por déficit de tiamina. Lesiones en el tracto gastrointestinal, sobre todo a nivel esofágico. Por otro lado, los fetos de madres con HG se asocian a un peor desarrollo cerebral, alteraciones del crecimiento y mayor riesgo de parto prematuro¹.

Debería realizarse un diagnóstico diferencial con otras patologías digestivas, sospechar de un abdomen muy doloroso, que podría significar un abdomen agudo, un dolor irradiado a espalda una pancreatitis, signo de puño percusión positivo en la pielonefritis, infección por helicobacter pylori en úlcera péptica o dolor en fosa ilíaca derecha en apendicitis⁴.

PAPEL DE LA MATRONA:

La información otorgada por la matrona en la consulta cuando la gestante refiere náuseas y vómitos debe estar actualizada y basada en la evidencia científica, ya que cuánto antes se produzcan cambios higiénico-dietéticos, e incluso la instauración de tratamiento farmacológico, se podría evitar un episodio agudo que precisase el ingreso hospitalario².

Medidas higiénicas^2-4:

-Comidas en menor cantidad y mayor frecuencia, incluso 6 comidas al día o cada 2-3 horas.

-Disminuir la ingesta de productos con alto contenido graso.

-Aumentar la toma de alimentos con hidratos de carbono de fácil ingesta, como pan, pasta, arroz, cereales, patatas y frutas.

-Procurar no comer alimentos picantes, muy ácidos, muy grasos o con olores fuertes.

-Hidratación correcta, sobre todo entre comidas, a pequeños sorbos, y si fuese necesario, con electrolitos.

-Reposo, evitar situaciones estresantes.

-Evitar cocinar ella misma.

-Elegir alimentos blandos y a temperatura ambiente

-Comer despacio y masticando cuidadosamente.

-Evitar movimientos bruscos, levantarse cuidadosamente de la cama.

-Ajustar horarios de comida según náuseas.

-Valorar retirada de hierro de forma temporal si lo estuviese tomando.

-Meriendas con frutos secos y alimentos ricos en proteínas.

-Aumentar el contenido de hidratos de carbono por las mañanas.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO:

Los compuestos con jengibre son la primera línea de tratamiento no farmacológico, con buenos resultados para reducir las náuseas en HG leves. Algunos estudios destacan la acupuntura, acupresión y electroestimulación, aunque hay controversia respecto a los dos últimos².

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

-Piridoxina (vitamina B6) y doxilamina (antihistamínico): constituye la primera línea de tratamiento farmacológico. Su uso combinado demuestra en ensayos clínicos una mejoría de la sintomatología respecto al grupo placebo. En los casos leves disminuye sobre todo las náuseas, en los más severos también los vómitos. Se debe mantener esta línea hasta la semana 13 de gestación si hay buen control. Su principal efecto adverso es la somnolencia en hasta el 10% de las pacientes^2,4.

-Metoclopramida: antagonista dopaminérgico, bloquea el estímulo dopaminérgico y disminuye así las náuseas y vómitos. Es un medicamento seguro y no aumenta la probabilidad de malformación fetal. Se encuentra en la categoría B de la FDA^2,4.

-Dimenhidrinato: Antihistamínico. Produce somnolencia frecuentemente y letargia².

-Ondansetrón: Este antiemético no presenta en ficha técnica un perfil de seguridad óptimo para su uso en el embarazo. La AEMPS notificó una alerta que relacionaba su administración en primer trimestre con malformaciones orofaciales. Se realizó un estudió y la diferencia entre pacientes expuestas a este fármaco con hijos con paladar hendido fue de 14 por cada 10.000 frente a 11.1 de cada 10.000 en las no expuestas. También se asoció a problemas cardíacos fetales, pero sin una evidencia tan concluyente⁵.

TRATAMIENTO AGUDO (PUQE > o igual a 13):

Para valorar la severidad del caso se debe tener en cuenta la estabilidad hemodinámica y signos de deshidratación, precisa ingreso hospitalario. Se comenzará con ayunas hasta el control de los vómitos durante 24-48hrs. La reposición de líquidos se realizará de forma intravenosa. En casos de vómitos e inapetencia prolongada (varias semanas), se debe administrar tiamina antes que cualquier suero glucosado, para prevenir la encefalopatía de Wernicke, en primer lugar, a altas dosis. Se combinará con antieméticos intravenosos hasta que comience a tolerar. Tras 48 horas de remisión del cuadro agudo, se podrá valorar retomar el control ambulatorio. Si no se resolviese la sintomatología aguda tras el tratamiento intravenoso y sueroterapia, se debería plantear una nutrición enteral o parenteral. Estudios demuestran unos mejores resultados con la enteral².

CONCLUSIÓN

La hiperémesis gravídica es la primera causa de ingreso hospitalario en el primer trimestre. Un buen control ambulatorio puede ser suficiente para prevenir mayores complicaciones. La matrona debe permanecer actualizada acerca de las medidas dietéticas, recursos no farmacológicos y medicamentos que mejoren el cuadro clínico. Un correcto manejo integral puede incrementar sustancialmente la calidad de vida materna.

BIBLIOGRAFÍA

1. Franken Morales SS, García Orrego AM, Valenzuela Barrantes L. Manejo de la hiperémesis gravídica según gravedad clínica. Rev Medica Sinerg. 2021;6(7):e693.
2. Gaitán ES. Hiperémesis gravídica: abordaje y opciones terapéuticas Hyperemesis gravidarum : approach and treatment options. Rev Med Sinerg [Internet]. 2022;7(4):1–12. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2022/rms224f.pdf
3. De Haro K, Toledo K, Fonseca Y, Arenas D, Arenas H, Leonher K. Hiperemesis gravídica: Manejo y consecuencias nutricionales; reporte de caso y revisión de literatura. Nutr Hosp. 2015;31(2):988–91.
4. Molina Giraldo S, Vásquez Awad D, Andrés Benavides Serralde J, María Aramendiz J, Adolfo Vásquez Zapata G, Buitrago Leal M, et al. Guías y Consensos CONSENSUS OF THE COLOMBIAN FEDERATION OF PERINATOLOGY ASSOCIATIONS (FECOPEN). MANAGEMENT OF NAUSEA AND VOMITING OF PREGNANCY, BOGOTÁ 2016. Medicina (B Aires) [Internet]. 2016;38(2):120–5498. Available from: www.salud.doctissimo.es/diccionariomedico
5. Koren G, Clark S, Hankins GDV, Caritis SN, Umans JG, Miodovnik M, et al. Fármacos antieméticos y embarazo. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;15(1).