Artículo monográfico. Paciente amputado.

5 febrero 2024

AUTORES

  1. Javier Hernández Adell. Enfermero de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. Jaime Broseta Blanco. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
  3. Raúl Lacasa Costa. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
  4. Francisco Grimal Bailo. Enfermero de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  5. Álvaro Heredia Muñoz. Enfermero de Ginecología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
  6. Alejandro Monclús Rodrigo. Enfermero de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

La amputación traumática es la separación de una parte del cuerpo debido a diversas causas, como accidentes, electrocuciones, quemaduras, congelación, tumores entre otros. Se mencionan distintos tipos de amputación y las medidas de atención de urgencia fuera del hospital, incluyendo el control de la hemorragia y el manejo del dolor. También se aborda la sensación de miembro fantasma, un fenómeno donde la persona siente dolor en una extremidad amputada.

En caso de amputaciones, se describen pasos específicos para el acondicionamiento de urgencia en el hospital. Se destaca la importancia de la rápida atención en casos de reimplante, con indicaciones específicas para la preservación del miembro amputado.

Se aborda también la amputación quirúrgica, sus razones y riesgos, así como el proceso preoperatorio y postoperatorio. Se enfatiza la necesidad de cuidados posteriores en el hogar, incluyendo fisioterapia, el uso de prótesis y la atención de posibles problemas emocionales, como el duelo por la pérdida del miembro y el dolor fantasma. Además, se ofrecen recomendaciones a largo plazo para un estilo de vida saludable después de la amputación.

PALABRAS CLAVE

Amputación, tipos, medidas de atención.

ABSTRACT

Traumatic amputation is the separation of a body part due to various causes, such as accidents, electrocutions, burns, frostbite, tumors, among others. Different types of amputation and out-of-hospital emergency care measures are mentioned, including hemorrhage control and pain management. Phantom limb sensation, a phenomenon where the person feels pain in an amputated limb, is also addressed.

In the case of amputations, specific steps for emergency hospital conditioning are described. The importance of prompt care in cases of reimplantation is emphasized, with specific indications for preservation of the amputated limb.

Surgical amputation, its reasons and risks, as well as the preoperative and postoperative process are also addressed. The need for aftercare at home is emphasized, including physical therapy, the use of prostheses and attention to possible emotional problems, such as mourning the loss of the limb and phantom pain. In addition, long-term recommendations for a healthy lifestyle after amputation are provided.

KEY WORDS

Amputation, types, care measures.

DESARROLLO DEL TEMA

La amputación traumática se define como la separación o corte de una parte o segmento del miembro del resto del cuerpo. La amputación puede ser parcial cuando queda algo de tejido en conexión, pero se ha seccionado al menos el 75% de las partes blandas. Esta parte separada a veces puede ser reconectada siempre que las partes de la extremidad hayan sido tratadas correctamente y cumplan las condiciones necesarias.

Las causas de las amputaciones varían bastante, desde ser el resultado de un accidente (tráfico, en fábricas…), a amputaciones secundarias a electrocuciones, quemaduras, congelación, tumores, como castigo en algunas culturas, como medida quirúrgica… Los patrones también son diferentes ya que ha podido ser una amputación por guillotina, por arrancamiento, por desguantamiento, molturación o

trituración, aplastamiento.

Cuando esto pasa generalmente se seccionan dedos o manos. Cuando una persona que ha sufrido esto llega a urgencias presenta la sección parcial o total de una parte de su cuerpo, la hemorragia que puede ser mínima o severa dependiendo de la parte amputada, y el dolor1,2.

Dolor del miembro fantasma:

Después de que una de tus extremidades ha sido amputada, el herido puede sentir como si la extremidad aun estuviera ahí, a esto se le llama sensación del miembro fantasma por lo que se puede sentir dolor en esa extremidad, aunque físicamente ya no esté ahí. Aunque no está clara la existencia de mecanismos periféricos y centrales responsables es necesario saber alternativas terapéuticas eficaces, ya que el dolor crónico es un factor de riesgo para el bienestar psicológico y el funcionamiento físico y social del individuo. El uso de un espejo que aumente la retroalimentación visual puede reducir este dolor y aumentar la sensación de control motor sobre esta sensación. En el trabajo que adjuntamos al final de este se observan diferentes estudios realizados sobre el origen de la génesis del dolor del miembro fantasma y su tratamiento3.

Actitud terapéutica de urgencia:

Fuera del hospital:

  1. Atención al herido: lo primero sería proteger la zona traumatizada con un vendaje compresivo para controlar la hemorragia evitando la utilización de torniquetes ya que estos solo se utilizan en casos muy especiales (insuficiencia vital, presencia de numerosos heridos con un número reducido de personas para atenderle). Intentar cubrir al paciente con una manta o abrigo para evitar la pérdida de calor además de inmovilizar el miembro afectado para disminuir el dolor. Se debe mantener la calma en todo momento para así transmitírsela al herido seguido de transportar al paciente de la forma más adecuada. Actuación ante la hemorragia: después de valorar la hemorragia se realizará la actuación ante ella. Si está controlada, se retirará la suciedad de la herida y la limpiaremos con jabón y suero fisiológico o agua sin frotar (por arrastre). No se retirarán objetos clavados ya que se podría empeorar la herida. Después de su limpieza se desinfectará la herida con un antiséptico y se realizará la cura. En el caso de que la hemorragia sea franca e incoercible se colocará un torniquete neumático para valorar y limpiar la herida. Se realizará un taponamiento con gasas estériles y un vendaje compresivo retirando inmediatamente el torniquete (su uso debe ser mínimo). A su vez se tendrá que tratar el dolor que está sufriendo el paciente en ese momento por lo que habrá que analgesiarlo bajo prescripción médica.
  2. Acondicionamiento del segmento de miembro: en el caso de que el segmento haya sido amputado totalmente hay que recogerlo siempre, aunque el destrozo haya sido importante (ya que en algunos casos como los dedos, aunque no puedan ser reimplantados pueden servir para la reconstrucción de los dedos vecinos). Condiciones del traslado:
    1. Primera envoltura en paño lo más limpio posible.
    2. Introducirlo en una bolsa de plástico y cerrarla lo más estanca posible.
    3. Depositar todo en un recipiente con agua fría a base de dos terceras partes de hielo y una de agua (4º).

 

En el hospital:

  • Exploración física:
    1. Colocará una vía venosa para restablecimiento de la volemia, analgesia y antibioterapia precoz.
    2. Retiraremos el vendaje de compresión realizado anteriormente para la exploración del muñón de amputación y de la parte de extremidad preservada para detectar otras lesiones más proximales a la sección, como pueden ser fracturas o lesiones nerviosas (no olvidarse de explorar el cuerpo completamente para no dejarnos ninguna herida y valorar el estado de consciencia).
    3. Exploración del segmento amputado, valorando las partes blandas y las óseas.
    4. Valorar la indicación de la reimplantación.

 

  • Preparación de una reimplantación: una vez valorada la indicación del reimplante o en el caso de duda razonable se procederá al traslado del paciente a un centro especializado en reimplantes siguiendo estos pasos:
    1. Contacto telefónico con el centro especializado que llevará a cabo el reimplante, describiendo de manera precisa la lesión.
    2. Transporte rápido con el medio más seguro para ello.
    3. Muñón de amputación: hemostasia mediante vendaje compresivo. No ligaduras ni clampajes ni torniquetes.
    4. Miembro amputado: envolver en gasas humedecidas en suero fisiológico. No aplicar desinfección ni limpieza con ninguna sustancia colorante. Envolver en bolsa de plástico estanca y sumergir en agua a 4º. Evitar el contacto directo con el hielo

 

Indicaciones para la reimplantación:

  • Plazo de isquemia inferior a 6 horas (este plazo puede ampliarse hasta 20 horas si se realiza isquemia fría del segmento amputado desde el primer momento de la lesión).
  • Buen estado de conservación (en bolsa seca sumergida en hielo).
  • Ausencia de lesión vital o shock grave.
  • Buen estado del miembro a reimplantar (sin avulsión muscular, aplastamiento o contaminación masiva).

 

Reglas generales de la reimplantación:

  • La indicación de la reimplantación ha de ser siempre individual.
  • La edad, la presencia de diabetes, el tabaquismo son factores que influyen en la tasa de éxitos y en la calidad de resultado funcional.
  • Cuanto más proximal sea la amputación, mayor será la masa muscular afectada, así como el riesgo de necrosis muscular. La regeneración nerviosa también será más larga y aleatoria a mayor proximidad de la lesión.
  • No debe intentarse la reposición de una amputación proximal única de un dedo largo a menos que existan imperativos especiales: mujer joven muy preocupada por la estética o paciente con motivaciones funcionales muy poderosas.
  • Algunas situaciones son indicaciones absolutas: es el caso del pulgar, que siempre ha de intentarse el reimplante, o los niños, donde la calidad de reinervación es muy superior.
  • Los resultados de las reimplantaciones a veces son muy decepcionantes, sobre todo en las extremidades inferiores, con numerosas amputaciones secundarias por miembros no funcionales. En los miembros superiores los resultados son más satisfactorios, llegando hasta un 60% de éxitos1,2.

 

AMPUTACIÓN QUIRÚRGICA:

Razones para realizar una amputación de una extremidad:

Traumatismo grave en la extremidad causada por un accidente.

Flujo sanguíneo deficiente a la extremidad.

Infecciones que no desaparecen o que empeoran y no pueden controlarse o curarse.

Tumores de la extremidad inferior.

Quemaduras graves o quemaduras por frío graves.

Heridas que no sanan.

Pérdida de función de la extremidad.

Pérdida de sensación en la extremidad lo que la hace vulnerable a una lesión4,5.

Riesgos:

Coágulos de sangre en las piernas que pueden viajar a los pulmones.

Problemas respiratorios.

Sangrados.

Sensación de que la extremidad todavía existe (dolor del miembro fantasma).

La articulación más cercana a la parte que se amputa pierde su rango de movimiento, lo que hace más difícil su movimiento (contractura articular).

Infección de la piel o del hueso.

Las heridas de la amputación no sanan adecuadamente.

 

Preoperatorio:

Se realizará una consulta con el médico el cual le explicará el procedimiento y le ofrecerá la oportunidad de formular las preguntas que tenga al respecto. Se le pedirá que firme el consentimiento para realizar el procedimiento. Además de una historia clínica completa, el médico podría necesitar un examen físico completo para asegurarse del buen estado antes del procedimiento (análisis de sangre y otras pruebas). Se le pedirá ayuno de ocho horas antes de la intervención. Debe informar al médico de si está embarazada o sospecha de estarlo, si tiene sensibilidad o alergia a algún medicamento o material, además de los medicamentos y suplementos que esté tomando en ese momento. Avise al médico si tiene antecedentes de trastornos hemorrágicos o si toma medicamentos anticoagulantes. Se le tomará medidas para un miembro artificial antes del procedimiento. Se le aplicará un sedante antes del procedimiento para su relajación y si es necesaria, el médico puede solicitar una preparación específica4,5.

 

Procedimiento:

Se retirarán toda clase de objetos y ropa, se le entregará una bata.

Se le colocará una vía intravenosa en el brazo o mano.

Se le traspasará a la mesa de operaciones.

El anestesiólogo controlará las constantes vitales continuamente.

Es posible que se le inserte una sonda urinaria en la vejiga.

Se limpiará la piel con una solución antiséptica en la zona donde se realizará la cirugía.

Para determinar cuánto tejido debe extirpar, el médico verificará el pulso en una articulación cercana a la zona. Se comprobará la temperatura y color de la piel y la presencia de dolor en el miembro enfermo, con el miembro sano.

Después de la incisión inicial, podría decidirse que es necesario extirpar una mayor parte del miembro. El médico mantendrá el mayor largo posible del muñón funcional. El médico también dejará la mayor cantidad posible de piel sana para cubrir la zona del muñón.

Si la amputación se debe a un traumatismo, se extirpará el hueso aplastado y se alisará para facilitar el uso de un miembro artificial. Si fuera necesario, se colocarán drenajes temporales que drenarán sangre y otros líquidos.

Después de extirpar completamente el tejido muerto, el médico puede decidir cerrar los colgajos (amputación cerrada) o dejar la zona abierta (amputación con colgajo abierto). En una amputación cerrada, se suturará la herida de inmediato. Esto generalmente se hace si el riesgo de infección es mínimo. En una amputación con colgajo abierto, la piel permanecerá corrida de la zona de amputación durante varios días para que se pueda limpiar el tejido si estuviera infectado. Más tarde, una vez que el tejido del muñón esté limpio y sin infección, los colgajos de piel se unen con una sutura para cerrar la herida.

Se aplicará una venda o un vendaje estéril. El tipo de vendaje utilizado variará de acuerdo a la técnica quirúrgica realizada.

El médico puede colocar una media sobre la zona de la amputación para mantener en su lugar las sondas de drenaje y los vendajes de la herida, o puede colocarse el miembro en tracción o en una férula, en función a su situación particular4,5.

 

Postoperatorio:

En el hospital:

  • Se trasladará a la sala de recuperación donde permanecerá en observación, monitorizando las constantes vitales hasta que se encuentre en condiciones de subir a su habitación del hospital.
  • Se comenzará la fisioterapia poco después de la cirugía (estiramientos suaves, ejercicios suaves…) y será visitado por especialistas que hacen y ajustan las prótesis, los cuales le enseñarán cómo usar la prótesis (10 a 14 días después de la operación).
  • Después de una amputación permanecerá varios días en el hospital y recibirá indicaciones para realizar el vendaje. Cuando el proceso de cicatrización prosiga correctamente y pueda cuidarse por sí mismo o con asistencia se le dará el alta.
  • Puede sentir inquietudes emocionales, tales como el duelo por el miembro perdido o un estado físico conocido como dolor fantasma.

 

En su hogar:

  • Se le entregarán instrucciones detalladas sobre la forma de cuidar la zona quirúrgica, cambiar el vendaje, bañarse, nivel de actividad y rehabilitación.
  • Se le recetará un analgésico para el dolor (no tomarse el medicamento que usted quiera ya que algunos pueden aumentar las probabilidades de hemorragia.
  • Avise al médico ante cualquier de los siguientes cuadros:
    • Fiebre o escalofríos.
    • Enrojecimiento, hinchazón, sangrado u otra secreción de la zona de la incisión
    • Aumento del dolor en la zona de la amputación.
    • Entumecimiento u hormigueo en la otra extremidad.

 

Puede seguir con su dieta normal excepto que su médico le indique lo contrario, ya que es posible que el médico le brinde instrucciones adicionales después del procedimiento.

Es posible que se le aconseje a largo plazo que adopte las siguientes modificaciones en su estilo de vida:

  • Siga una dieta saludable que no exceda su necesidad de calorías diarias y que sea baja en grasas saturadas y colesterol.
  • Deje de fumar.
  • Trabaje para lograr o mantener un peso corporal ideal.
  • Mantenga un programa de ejercicios regular.
  • Trabaje con su médico para controlar su nivel de azúcar en la sangre si usted tiene diabetes4,5.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sánchez Portela C. Amputación traumática de miembros inferiores [Internet]. 2021 [citado 3 enero 2024]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v58n2/1561-2945-cir-58-02-e645.pdf
  2. Echavarren E, Goya Arrese A, García S. Amputación traumática de extremidades [Internet]. 2021 [citado 3 enero 2024]. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urge ncia/19.Traumatologia%20y%20Neurocirugia/Amputacion%20traumatica.pdf
  3. Heras Pérez A. Dolor de miembro fantasma, abordaje desde terapia ocupacional: a propósito de un caso de amputación traumática de miembro superior [Internet]. 2011 [citado 4 enero 2024]. Disponible en: https://zaguan.unizar.es/record/7751/files/TAZ-TFG-2012-418.pdf
  4. Amputación [Internet]. Carefirst.staywellsolutionsonline.com. 2021 [citado 5 enero 2024]. Disponible en: https://carefirst.staywellsolutionsonline.com/spanish/testsprocedures/92,P09333
  5. Principal P, médica E, pierna A. Amputación de un pie o una pierna: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2021 [citado 5 enero 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007365.htm

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