Artículo monográfico: primeros auxilios pediátricos; traumatismos oculares.

AUTORES

1. Guillermo Sierra Gros. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge Huesca.
2. Pilar López Castillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Ana Belén Castro Muñoz. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
4. José Miguel Ferrer Gómez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
5. Víctor Civera Hernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Barbastro Huesca.
6. Arturo Baquedano García. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Los traumatismos oculares son la causa más frecuente de ceguera unilateral no congénita en niños. La hemorragia subconjuntival, lesiones retinianas, especialmente, el hifema en trauma con globo cerrado y la herida corneal en trauma con globo abierto, son las lesiones oculares que se muestran con mayor frecuencia en pacientes pediátricos. Debemos considerar que el maltrato físico causado por adultos genera una incidencia no despreciable de traumatismos oculares. Este artículo expone principalmente los traumatismos por lesión de polo anterior y los traumatismos por lesión de polo posterior.

Establece un motivo importante de morbilidad ocular en niños, por lo que son una causa frecuente de consulta pediátrica, como primer especialista en atender estas lesiones. Dado que suceden durante el periodo de desarrollo visual.

 

PALABRAS CLAVE

Niño, lesiones de la córnea, lesiones oculares penetrantes, maltrato a los niños.

 

ABSTRACT

Ocular trauma is the most common cause of non congenital unilateral blindness in children. Subconjunctival hemorrhage, retinal injuries, especially hyphema in closed-globe trauma and corneal injury in open-globe trauma, the ocular injuries are the most frequently seen in pediatric patients. We must consider that physical abuse caused by adults generates a non-negligible incidence of eye trauma. This article mainly discusses previous pole injury trauma and after pole injury trauma.

It establishes an important reason for ocular morbidity in children, for this reason they are a frequent cause of pediatric consultation, as the first specialist to attend to these injuries. As it happens during the period of visual development.

 

KEY WORDS

Child, corneal injuries, eye injuries, penetrating, child abuse.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Los traumatismos oculares constituyen un motivo importante de morbilidad ocular en los niños y son la causa más frecuente de ceguera unilateral no congénita¹.

Aunque no todos pueden prevenirse, muchos podrían evitarse con medidas simples¹.

Los traumatismos oculares están entre las seis primeras causas de ceguera en el mundo, pudiendo ser causa de pérdida visual transitoria o permanente, y de trastornos psicológicos en el desarrollo del niño; además son la primera causa de pérdida anatómica del globo ocular.

Teniendo en cuenta que ocurren durante el período de desarrollo visual (hasta los 9-10 años) pueden condicionar, a diferencia de en los adultos, un déficit de desarrollo visual por falta de uso, lo que hace que sea tan importante el problema funcional como el anatómico. Cuanto más pequeño es el niño más urgente es la reparación de las lesiones y el tratamiento².

El pediatra será con frecuencia el primer especialista en atender estas lesiones. Deberá diferenciar entre las leves, que podrá atender él mismo, y las de carácter grave, que requerirán la participación del oftalmólogo. En ocasiones, aparecerán dentro del contexto del niño politraumatizado y la evaluación oftalmológica deberá ubicarse adecuadamente dentro de la atención al traumatismo pediátrico¹.

La particularidad de los pacientes pediátricos es que el diagnóstico se ve dificultado con respecto al adulto. El interrogatorio a veces es imposible por la edad, pero en general los pacientes en edad pediátrica son reticentes a relatar las circunstancias reales del accidente por temor a ser reprendidos por haber hecho algo indebido. El profesional nunca debe olvidar la posibilidad de maltrato, y sus implicaciones legales³.

Las lesiones oculares que se presentan con mayor frecuencia en pacientes pediátricos son la hemorragia subconjuntival y las lesiones retinianas y, particularmente, el hifema en trauma con globo cerrado y la herida corneal en trauma con globo abierto. Una de las complicaciones del trauma ocular que tiene gran importancia para el pronóstico es el desprendimiento de la retina; el trauma ocasiona hasta 61% de los desprendimientos de retina en los niños⁴.

 

EPIDEMIOLOGÍA¹:

• Son más frecuentes en varones, con una proporción 3:1 respecto a las niñas.
• La edad de mayor riesgo es de 5 a 14 años (85%).
• El lugar donde ocurren la mayor parte de las veces es en la propia casa.
• La gran mayoría son traumatismos no perforantes.

 

Clasificación SCLMO4:

En 1997 se desarrolló el sistema de clasificación de lesiones mecánicas oculares -SCLMO)- (ANEXO I) para estandarizar la evaluación de los ojos traumatizados; su aplicación no requiere de instrumental especializado y puede emplearse desde el primer contacto. El sistema califica a los traumatismos como globo abierto (cuando existe una solución de continuidad total de la pared ocular [córnea y esclerótica]) o globo cerrado (cuando no existe solución de continuidad total). La evaluación del sistema se basa en cuatro parámetros que han demostrado tener valor pronóstico para el resultado visual final: tipo (mecanismo de la lesión), grado (agudeza visual mejor corregida en el ojo lesionado), pupila (presencia de un defecto pupilar aferente en el ojo lesionado) y zona (definida por la localización de la lesión más posterior)⁴.

 

CLÍNICA Y EXPLORACIÓN¹:

• Lesión de polo anterior: Afectación desde la córnea hasta el cristalino.
  • Viene definida por la tríada clásica: lagrimeo, fotofobia y blefarospasmo, junto con dolor ocular. Puede haber: hiperemia ocular, visión borrosa (p. ej., úlceras corneales centrales, hifema, catarata traumática), etc.
  • En el grupo de menos edad, la dificultad de la exploración ocular es considerablemente mayor. El uso de la fuerza puede provocar un daño mayor en heridas perforantes.
  • La exploración en casos en los que se presume una lesión leve puede facilitarse con la instilación de anestésico tópico. Su efecto es inmediato y su duración, de 20 a 30 min.
  • Si el examen inicial indica que posiblemente se precisará tratamiento quirúrgico, debemos esperar a la exploración detallada del ojo hasta que el niño esté en el quirófano bajo anestesia general.
• Lesión de polo posterior: La afectación del polo posterior ocurre con mayor frecuencia en lesiones perforantes, con o sin cuerpo extraño intraocular.
  • Viene definida por una pérdida visual importante, ya que de manera casi constante se acompaña de hemorragia en la cavidad vítrea.
  • En niños menores, la pérdida del fulgor pupilar en la exploración clínica debe hacer pensar en la presencia de hemovítreo.

 

TRAUMATISMOS DE POLO ANTERIOR¹:

Erosión corneal: Es una de las lesiones oculares más frecuentes en el niño. Su detección es sencilla mediante el uso de colirio de fluoresceína, que demuestra una zona de tinción con luz azul cobalto. El dolor ocular desaparece o se atenúa con el uso de colirio anestésico.

• Su tratamiento consiste en el uso de:
  • Colirio antibiótico (tobramicina, gentamicina, etc.), instilado cada 4 h. Actúa como lubricante de la superficie ocular, disminuye el malestar ocular y reduce el riesgo de infección de la úlcera.
  • El uso de oclusión ocular es controvertido, ya que defectos epiteliales de gran tamaño curan en uno o 2 días sin oclusión ocular.

Quemadura por cigarrillos: La quemadura por cigarrillos es la lesión térmica más común de la superficie ocular en niños. En la exploración ocular se observa una placa blanquecina en la córnea, correspondiente al epitelio corneal coagulado. Al retirar este epitelio queda una úlcera corneal.

• El tratamiento, tras instilar anestésico, debe abarcar la limpieza de restos de ceniza irrigando suero y el uso de colirio antibiótico. La restitución del epitelio es rápida y sin secuelas cicatrízales.

Quemaduras químicas: Las quemaduras químicas están provocadas generalmente por solventes orgánicos o productos de limpieza empleados en casa. Se aprecia gran hiperemia conjuntival junto a úlceras punteadas o macroscópicas en la córnea.

• La curación se logra en menos de una semana aplicando igual tratamiento que en las erosiones corneales.

Quemaduras por ácidos o álcalis: Cuadro de extrema gravedad. En la fase aguda la córnea puede aparecer opaca, con blanqueamiento de los vasos en la conjuntiva.

• El tratamiento inmediato es crucial. La irrigación copiosa con cualquier fluido disponible debe iniciarse tan pronto como sea posible. El ojo debe mantenerse abierto, tirando de los párpados superior e inferior para irrigar los fondos de saco conjuntivales. Una vez en el hospital, se continuará con la irrigación con suero.

 

HIFEMA TRAUMÁTICO:

Es la salida de sangre a cámara anterior del ojo³.

Suele ser secundario a traumatismos contusos, pero hay que descartar la presencia de otras lesiones intraoculares por proyectiles a alta velocidad. Debe considerarse la posibilidad de otras etiologías no traumáticas: retinoblastoma, xantogranuloma juvenil del iris y diátesis hemorrágica por leucemia u otras discrasias sanguíneas¹.

La exploración con linterna del polo anterior es suficiente para su detección. Su evaluación y tratamiento los llevará a cabo el oftalmólogo, con medidas de hospitalización, reposo relativo, uso tópico de corticoides y ciclopléjicos, y control de la presión intraocular. El empleo de agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico, ácido ε-aminocaproico) orales o tópicos ha demostrado mejorar el pronóstico reduciendo el riesgo de rehemorragia, que es su principal complicación. En ocasiones puede ser necesaria la limpieza quirúrgica del hifema¹.

Se clasifica en³:

• Grado I: Solo ocupa hasta un tercio de la cámara anterior.
• Grado II: Ocupa como máximo la mitad de la cámara.
• Grado III: Más de la mitad de la cámara, sin llegar a ocupar todo el espacio de esta.
• Grado IV: La sangre llena toda la cámara anterior.

 

FRACTURA ORBITARIA¹:

La lesión más frecuente es la fractura del techo de la órbita, típicamente por un impacto en la región de la ceja tras una caída casual. La manifestación externa es el hematoma en el párpado superior, que aparece 1 h o más después del traumatismo.

La imagen de la tomografía axial computarizada orbitaria confirma la fractura. La mayor parte son fracturas lineales simples que curan sin complicación. Si hay afectación dural, se realizará cirugía para evitar la herniación del tejido intracraneal en la órbita.

 

HERIDAS PALPEBRALES¹:

Las laceraciones en los párpados pueden evaluarse mediante simple inspección. No obstante, puede haber heridas del globo ocular ocultas o eclipsadas por la lesión palpebral.

Las heridas palpebrales que no involucran al borde libre pueden ser reparadas por el pediatra, cuidando de suturar por planos.

Las heridas que comprometen el borde libre debe suturarse por el oftalmólogo.

 

TRAUMATISMOS PERFORANTES¹:

La perforación ocular (ANEXO II) es la complicación más grave que puede acontecer tras un traumatismo. La endoftalmitis tras traumatismos perforantes puede ser devastadora, ya que conduce a la rápida destrucción del globo ocular con pérdida total de su funcionalidad.

La exploración ocular debe ser suave, evitando aplicar presiones que puedan producir un desgarro parcial o herniar el contenido intraocular.

El tratamiento inicial debe incluir la colocación de un protector ocular, analgesia y sedación superficial, así como el uso de antieméticos (los esfuerzos del vómito podrían prolapsar los tejidos intraoculares). El oftalmólogo realizará posteriormente la reparación quirúrgica, extrayendo el cuerpo extraño intraocular en su caso.

 

Lesiones oculares por maltrato infantil¹:

Una cantidad no despreciable de traumatismos oculares deriva del maltrato físico causado por adultos. En España, la incidencia anual es de 15 casos por 1.000 niños, y se estima que únicamente se detecta un 10-20% de los casos.

El maltrato reciente puede manifestarse como equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival o hifema.

La catarata, la luxación del cristalino o un desprendimiento de retina pueden indicar maltrato antiguo.

El “síndrome del niño zarandeado” se refiere al conjunto de lesiones no accidentales que aparecen en las zonas intracraneal, ocular y a veces en otros órganos, como consecuencia de haber sufrido sacudidas violentas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. García G, Fernández CS. Traumatismos oculares en la infancia. AnPediatrContin [Internet]. 2004 Jul [citado 26 Ago 2022];2(4):255-8. Disponible en: http://www.apcontinuada.com/es/traumatismos-oculares-infancia/articulo/80000075/
2. Burgueño Montañés C, Colunga Cueva M, González Fernández E, Cienfuegos García S, Díez-Lage Sánchez A, DiabSafa M. Traumatismos oculares en edad pediátrica. AnEspPediatr[Internet]. 1998 [citado 26 May 2022];48:625-630.Disponible en:https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/48-6-11.pdf
3. Arias Díaz A, Guerra García A. Consideraciones del trauma ocular infantil. Revista Cubana de Oftalmología [Internet]. 2012 [citado 26 Ago 2022];25Supl 2:[aprox. 7 p.] Disponible en:http://www.revoftalmologia.sld.cu/index.php/oftalmologia/article/view/158/html_104
4. Razo-Blanco-Hernández DM, Pérez Bastida XI, Sánchez Nava MF, Lima Gómez V. Estimación del daño por trauma en pediatría sin la evaluación de la agudeza visual. Bol MedHospInfantMex[Internet]. 2011 [citado 26 Ago 2022];68(5):363-368. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/pdf/bmim/v68n5/v68n5a5.pdf

 

ANEXOS

ANEXO I

	GLOBO ABIERTO	GLOBO CERRADO
TIPO	Ruptura: cuando el agente es un objeto romo. Penetración: cuando el agente es un objeto cortante. Cuando existe un cuerpo extraño intraocular. Perforación: cuando existen dos soluciones de continuidad por el mismo agente. Lesiones en forma mixta.	Contusión: cuando el agente es un objeto romo. Laceración lamelar: si el agente era un objeto cortante. Cuando existe un cuerpo extraño superficial. Cuando la lesión es provocada en forma mixta.
GRADO	Con percepción de luz ≥20/40. Con percepción de luz de 20/50 a 20/100. Con percepción de luz de 19/100 a 5/200. Con percepción de luz de 4/200. Sin percepción de luz.
PUPILA	Positiva: defecto pupilar aferente. Negativa: no hay defecto pupilar aferente.
ZONA	Cuando la solución de continuidad afecta a la córnea (incluido el limbo). Cuando se localiza en la esclerótica hasta 5 mm posteriores al limbo. Cuando se encuentra en la esclerótica a más de 5 mm del limbo.	Cuando se encuentra en la parte externa del globo (conjuntiva, córnea y esclerótica). De la cámara anterior hasta la cápsula posterior del cristalino incluida la parsplicata. Si abarca la parsplana, vítreo, retina o nervio óptico.
Tabla 1. Sistema de clasificación de lesiones mecánicas oculares (SCLMO). Razo-Blanco-Hernández DM, Pérez Bastida XI, Sánchez Nava MF, Lima Gómez V. Estimación del daño por trauma en pediatría sin la evaluación de la agudeza visual. Bol MedHospInfantMex [Internet]. 2011 [citado 19 May 2018]; 68(5):363-368. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/pdf/bmim/v68n5/v68n5a5.pdf

 

ANEXO II

Figura 1. Herida perforante en hernia iris. García G, Fernández CS. Traumatismos oculares en la infancia. AnPediatrContin [Internet]. 2004 Jul [citado 19 May 2018];2(4):255-8. Disponible en: http://www.apcontinuada.com/es/traumatismos-oculares-infancia/articulo/80000075/