Enfermería

Plan de cuidados de enfermería en paciente diabético con amputación supracondilea y ACV

7 marzo 2025

AUTORES

Clara María Marqués Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Santiago Roda Soria. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Jorge Pereda Pañar. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Javier Pina Sariñena. Graduado en Enfermería. Hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Jorge Martínez Catalán. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Elena Ripa Laguna. Graduada en Enfermería. Hospital Materno-Infantil, Zaragoza, España.

RESUMEN

En el presente caso clínico se propone un plan de cuidados de enfermería en paciente pluripatológico, institucionalizado en residencia de ancianos en el sistema público de salud. Inicialmente se realizará una descripción detallada y contextualización del paciente caso, así como la valoración por necesidades. Tras realizar la valoración, se describirán los principales diagnósticos reales y potenciales, así como los problemas de abordaje interdisciplinar, siguiendo la taxonomía NANDA, NOC, NIC.

Los principales problemas abordados a lo largo del caso tienen que ver con las complicaciones derivadas de la amputación supracondilea que se le había realizado al paciente a causa de la progresión del pie diabético, así como las secuelas derivadas de un ACV que ya habría sufrido el paciente con anterioridad a la amputación.

Además, para la valoración se realizan numerosas escalas que ayudan a identificar el grado de autonomía del paciente, así como el riesgo de UPP, de caídas o fragilidad en el anciano.

PALABRAS CLAVE

Planificación de atención al paciente, amputación quirúrgica, salud del anciano institucionalizado, accidente cerebrovascular, determinantes sociales de la salud.

ABSTRACT

In this clinical case, a nursing care plan is proposed for a multi-pathological patient, institutionalized in a nursing home in the public health system. Initially, a detailed description and contextualization of the patient case will be carried out, as well as an assessment of needs. After carrying out the assessment, the main real and potential diagnoses will be described, as well as the interdisciplinary approach problems, following the NANDA, NOC, NIC taxonomy.

The main problems addressed throughout the case have to do with the complications derived from the supracondylar amputation that had been performed on the patient due to the progression of the diabetic foot, as well as the consequences derived from a stroke that the patient had already suffered. patient prior to amputation.

In addition, numerous scales are used for assessment that help identify the patient’s degree of autonomy, as well as the risk of pressure ulcers, falls or frailty in the elderly.

KEY WORDS

Patient care planning, amputation surgical, health of institutionalized elderly, stroke, social determinants of health.

INTRODUCCIÓN

El paciente caso es un paciente pluripatológico, institucionalizado en residencia de personas mayores a pesar de tener solo 62 años ya que se trata de una persona sin recursos sociales ni económicos, sin familia y con antecedentes penales. A lo largo del caso se van a nombrar una serie de conceptos que se van a explicar a continuación para una mejor comprensión del plan de trabajo propuesto:

Paciente crónico y pluripatológico complejo: Es aquel paciente que sufre 2 o más enfermedades crónicas complejas que evolucionan a lo largo de los años a la vez, como pueden ser Hipertensión, Cardiopatías Isquémicas, Accidentes Cerebrovasculares o Diabetes. Frecuentemente generan dificultades para el autocuidado y el seguimiento de la medicación¹.
Amputación en pie diabético: La DMII puede convertirse en una de las principales causas de amputación de miembros inferiores, y esto es debido a que un mal control de la enfermedad, favorece la aparición de neuropatías e insuficiencia arterial periférica². Si la neuropatía afecta a la sensibilidad de los pies; y se produjese por un mal cuidado, cualquier herida o problema en él, del cual el paciente no es consciente, y a esto se le suma un mal aporte sanguíneo en la zona por la insuficiencia arterial, de un problema menor, prevenible y previsible, puede resultar una úlcera o lesión importante que termine en necrosis y requiera de la amputación de la zona afectada².
Polifarmacia: Se considera que es el uso de tres o cinco fármacos en forma simultánea, la toma de fármacos innecesarios y la necesidad de tomar un fármaco para paliar los efectos indeseados de otro. Su presencia conduce a mayor riesgo de interacciones y Reacciones Alérgicas Medicamentosas (RAM)³.
Síndrome de fragilidad del anciano: es un síndrome geriátrico que se caracteriza por la disminución de la funcionalidad, y provocando un incremento de la vulnerabilidad de la persona junto con una respuesta inadecuada a cualquier tipo de estrés del entorno, causado principalmente fisiopatológicamente a sarcopenia, ateroesclerosis, desnutrición y al deterioro cognitivo⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años que ingresa en residencia de ancianos del sistema público de salud como caso de urgencia/ prioridad social. Se trataba de una persona sin recursos sociales y económicos, sin apoyo familiar y con antecedentes penales. Su estado de salud junto con los problemas sociales mencionados, lo incluyen como candidato prioritario para ingreso.

Como antecedentes médicos presenta: Diabetes Mellitus-II, Obesidad, Hipertensión Arterial (HTA), Dislipemia, Accidente Isquémico Cerebrovascular (AICV) con hemiplejia derecha y afasia de broca como principales secuelas, Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), Fibrilación Auricular (FA), Pie diabético con amputación 5º dedo del pie derecho y desbridamiento plantar, y antecedentes de alcoholismo y consumo de cocaína.

La evolución del pie diabético ha sido desfavorable con el paso del tiempo, y tras la anterior amputación del 5º dedo y el desbridamiento plantar, ha sido intervenido recientemente para la realización de una amputación supracondílea de la pierna derecha. Actualmente, está siendo tratado por una Úlcera Por Presión (UPP) grado III en el muñón resultante de la última cirugía.

Presenta constantes estables, buena respiración en reposo, pero fatiga a pequeños esfuerzos, dolor 2 en escala EVA que aumenta a 3 durante las curas de la UPP y las movilizaciones/transferencias, los pulsos en Extremidades Inferiores (EEII) son débiles por deficiencias en la vascularización.

Tiene prescrita dieta diabética sin sal. Presenta además incontinencia de tipo funcional por dificultades en la movilidad para llegar al baño y en la comunicación para demandar ayuda, por lo que usa pañal.

En cuanto a la movilidad, está gravemente afectada, es usuario de silla de ruedas manual, y sufre además hemiplejia derecha lo que dificulta la propulsión de la silla y los desplazamientos. Necesita ayuda externa para todas las movilizaciones y transferencias. En las Actividades de la Vida Diaria (AVD’s) del vestido y de la higiene necesita ayuda sobre todo para EEII y espalda. Tiene buen patrón de sueño y descanso.

Relacionado con la comunicación, también presenta una alteración grave, ya que como secuela al ACV, sufre una afasia motora o de broca, y, por tanto, también se ven afectadas sus relaciones sociales. Presenta sentimientos de frustración al intentar expresarse y también de soledad, pero no quiere relacionarse con las personas de su pasado. Además, percibe un mal estado de salud, derivado del uso de la silla de ruedas manual, cree que con una eléctrica su calidad de vida, autonomía y seguridad mejorarían, pero no tiene recursos económicos para acceder a una. En lo referido al ocio, en estos momentos se encuentra limitado en la residencia por la situación pandémica, y ve la TV, y queda para fumar con dos amigos. Toma una gran lista de fármacos, los cuales no conoce. Tampoco conoce bien sus procesos de enfermedad. Conoce los riesgos de fumar para su salud, pero no quiere cambiarlo.

La valoración de su familia no ha sido posible, ya que no existe mucha relación y están en otro país.

Obtiene una puntuación de 25 en la escala Barthel (Dependencia Grave); una puntuación de 13 en la escala Braden (Riesgo moderado de UPP); alto riesgo de caídas según la escala Downton; Se considera anciano frágil según la escala Braden.

VALORACIÓN ENFERMERA POR NECESIDADES

Datos generales:

Edad: 62 años. Sexo: Varón. Persona de referencia: No presenta. Alergias: NAMC.

Enfermedad médica: Amputación supracondílea derecha en guillotina en agosto 2020 con posterior UPP grado III en el muñón

Antecedentes personales: Diabetes Mellitus-II, Obesidad, Hipertensión Arterial (HTA), Dislipemia, Accidente Isquémico Cerebrovascular (AICV) Hemiplejia + Afasia de broca, Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), Fibrilación Auricular (FA), Pie diabético con amputación 5º dedo del pie derecho + desbridamiento plantar, antecedentes de alcoholismo y consumo de cocaína.

Valoración integral:

Constantes estables. Afebril. Glucemia basal en 140mg/dl. Patrón respiratorio sin alteraciones. Alteración de pulsos en MMII (insuficiencia arterial).

Alimentación: dependencia parcial, ayuda por hemiplejia para cortar ciertos alimentos. Tiene prescrita una dieta diabética sin sal.
Eliminación: Presenta incontinencia urinaria y fecal de tipo funcional, es decir, su problema no es identificar o aguantarse cuando tiene ganas de ir al baño, sino que, a causa de sus múltiples alteraciones físicas y secuelas en el lenguaje, no puede llegar a tiempo al baño o solicitar la ayuda a tiempo, por ello lleva pañal.
Movilización: Gravemente comprometida. Usuario en silla de ruedas, con graves secuelas de movilidad por AICV (presenta hemiplejia derecha). En MSD tiene espasticidad, parestesias sensitivas y motoras, necesita mucha ayuda para las transferencias (grúa y personal), y tiene problemas para propulsarse en silla de ruedas manual lo hace únicamente con pierna y brazo izquierdos. Muy demandante de silla de ruedas eléctrica, pero su situación económica y social, no lo permite.
Dormir y descansar: Sin alteraciones.
Vestirse y desvestirse: Dificultad para vestirse y desvestirse. Puede descalzarse, y colabora con las auxiliares para el vestido de Miembros Superiores (MMSS) y Miembro Inferior Izquierdo (MII), aun así, precisa mucha ayuda para esta AVD.
Comunicación y relaciones: Se trata de una persona muy sociable, pero con mucha dificultad para el hablar y la comunicación. Al estar institucionalizado, y no tener relación con familiares directos o personas de su pasado, dice sentirse solo a veces. Presenta dificultades motoras para expresar cómo se siente, pero sí tiene intención y realiza esfuerzos por hacerlo. A veces se frustra y enfada cuando no se le entiende, sobre todo si tiene que pedir ayuda. Se siente solo, pero su pasado y antecedentes penales y tóxicos, le hacen no querer relacionarse con las personas de su pasado, y dice sentirse muy bien así.
Higiene e integridad de piel y mucosas: Higiene en cama diaria y en ducha con asistencia 1 día a la semana. 12 puntos en escala Braden (Riesgo moderado de UPP. Puede colaborar con la parte superior del cuerpo durante la higiene, pero es dependiente total para la parte inferior y zona posterior del cuerpo. Presenta UPP en muñón de miembro amputado. Resto de la piel normohidratada.
Seguridad y evitar peligros: Mala percepción de su estado de salud. Para él una silla de ruedas eléctrica mejoraría tanto su seguridad como muchas limitaciones de desplazamiento y por tanto su calidad de vida y autoestima, pero debido a su situación económica no puede acceder actualmente a una. Utiliza barreras en la cama para evitar caídas. Es fumador y ex consumidor de otras sustancias tóxicas.
Realización personal: En la actualidad buena autopercepción, aunque cree tener la culpa de su mal estado de salud actual por sus hábitos pasados.
Valores y creencias: Su situación económica y social, no le permite acceder a recursos para financiar la silla de ruedas. Por otro lado, sus valores han cambiado bruscamente a causa de sus enfermedades y el paso de los años, y por ello es algo que se deberá tener en cuenta en cualquier intervención que se realice con el usuario.
Ocio y actividades recreativas: Su ocio en la residencia se limita a salir a fumar con dos amigos, y ver la TV y no pueden salir de la residencia.
Aprender: No tiene conocimientos ni sobre sus procesos de enfermedad, ni sobre la medicación que toma.
Valoración familia: Tiene dos hijos y una mujer en Santo Domingo (República Dominicana), con los que no tiene ningún tipo de relación, pero este hecho no le preocupa.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA-NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS REALES DE ABORDAJE AUTÓNOMO

Diagnóstico: [00046] Deterioro de la integridad cutánea⁵.

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

Relacionado con (r/c) presión sobre la prominencia ósea.

Manifestado por (m/p) UPP grado III en muñón supracondíleo derecho.

Objetivo-NOC: [1103] Curación de la herida: por segunda intención⁵.

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

Indicadores:

Granulación.
Eritema cutáneo circundante.
Edema perilesional.
Necrosis.
Disminución del tamaño de la herida.
Excavación.

Intervención- NIC: [3520] Cuidados de las úlceras por presión⁵.

Actividades:

Describir las características de la úlcera, incluyendo tamaño (longitud, anchura, profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
Explicar el procedimiento al paciente.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante o perilesional.
Limpieza de la piel perilesional con agua y jabón suave. Después hidratación de ésta con “Linovera” o cualquier otro ácido graso hiperoxigenado.
Limpiar el lecho de la úlcera irrigando con una jeringa a presión suero fisiológico de lavado.
Desbridamiento enzimático de la necrosis blanda presente en el lecho de la úlcera aplicando pomada desbridante como “Iruxol”.
Colocar apósito de tipo hidrofibra- hidrocoloide que controle el exudado, favoreciendo la humedad adecuada de la herida y por tanto el desbridamiento autolitico de la misma. Utilizar por ejemplo “Aquacel: Apósito de Hidrofibra”
Colocar sobre lo anterior apósito adhesivo de protección de tipo “Allevyn, que disminuya la presión sobre la úlcera.
Utilizar cojín en silla de ruedas que disminuya la presión sobre el muñón.
Instruir al paciente sobre la importancia de los cambios de posición frecuentes.
Si el dolor durante las curas aumenta, administrar analgesia de rescate pautada.
Registrar el proceso en la historia clínica (HC) o evolutivos del paciente.

Diagnóstico-NANDA: [00126] Conocimientos deficientes⁵.

Definición: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

Relacionado con (r/c) información insuficiente sobre el tto farmacológico.

Manifestado por (m/p) conocimiento insuficiente sobre la medicación que recibe.

Objetivo-NOC: [1808] Conocimiento: medicación⁵.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el uso seguro de la medicación.

Indicadores:

Nombre correcto de la medicación.
Aspecto de la medicación
Efectos adversos de la medicación.
Posibles interacciones de la medicación.
Efectos terapéuticos de la medicación.
Uso correcto de la medicación.

Intervención- NIC: [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos⁵.

Actividades:

Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos que toma, que se adjuntan en el Anexo 1. Tratamiento farmacológico del paciente junto con las principales contraindicaciones y frecuencia y dosis que debe tomar de cada fármaco⁶.
Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial. Crear cartulinas, infografías o pictogramas que le ayuden a recordarlos y nombrarlos (Proporcionar información visual)
Informar e instruir sobre el propósito y acción de cada fármaco.
Informar sobre las dosis, vías y duración de los efectos.
Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación que toma.
Informar al paciente sobre posibles interacciones entre diferentes fármacos y entre fármacos y alimentos.
Instruir sobre las consecuencias de no tomar o abandonar la medicación de forma brusca.
Ayudar al paciente a desarrollar un horario o cronograma de medicación escrito para disminuir la confusión que presenta y sepa con seguridad que fármaco le toca a cada hora.
Asegurar que el paciente comprende lo explicado y repetir la explicación y métodos tantas veces como sea preciso.
Registrar en la historia clínica.

Diagnóstico-NANDA: [00257] Síndrome de fragilidad del anciano⁵.

Definición: Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud (física, funcional, psicológica o social) que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad.

Relacionado con (r/c) deterioro de la movilidad y debilidad muscular (por hemiplejia y amputación) y apoyo social insuficiente.

Manifestado por (m/p) Déficit de autocuidado en el baño, en el uso del inodoro, en el vestido, en la alimentación, deterioro de la deambulación y deterioro de la movilidad física.

Objetivo-NOC: [0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria⁵.

Definición: Acciones personales para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin dispositivo de ayuda

Indicadores:

Come.
Se viste.
Uso del inodoro.
Se baña/ Higiene.
Movilidad en silla de ruedas.
Realización de transferencias.

Intervención- NIC: [1800] Ayuda con el autocuidado⁵.

Actividades:

En este paciente, que presenta secuelas neurológicas y físicas irreversibles, como la hemiplejia derecha y la amputación de la pierna derecha, la mayor parte de los déficits funcionales y físicos se abordarán como suplencias, y por ello los objetivos irán orientados al mantenimiento y leves mejoras derivadas de la incorporación de productos de apoyo en las AVD’s del paciente.
Incorporar en la higiene del paciente: cepillos/esponjas con alargador y rodillos para el suelo, para que pueda realizar la higiene de la espalda y de EEII. Suplir las tareas que no se completen por el propio paciente.
Sustituir los cubiertos convencionales por cubiertos engrosados y ajustables a la mano mediante velcro, para así favorecer que el paciente pueda cortar y pinchar la comida. Suplir las tareas que no se completen por el propio paciente.
Instruir en el uso de tablas de transferencia para desplazarse de la cama a la silla y viceversa. Suplir las tareas que no se completen por el propio paciente.
En el vestido, recomendar prendas anchas, que no tengan que introducirse por la cabeza, calzados sin cordones, cómodos y seguros. Instruir además sobre el orden correcto para ponerse las camisetas/ sudaderas, teniendo en cuenta el lado afecto de su cuerpo por la hemiplejia. Suplir las tareas que no se completen por el propio paciente.
En el acceso al inodoro, incluir pictogramas que le ayuden a comunicar sus necesidades de eliminación al personal sanitario, para de esta forma reducir el uso del pañal y limitar también el riesgo de infecciones y lesiones por humedad asociadas a dicho uso.
Suplir al paciente en la propulsión de la silla de ruedas manual. Lo ideal es sustituir la silla manual por una eléctrica, y este problema se abordará más tarde de forma interdisciplinar.
Respetar en todo momento la intimidad y voluntades o preferencias del paciente.
Reforzar positivamente los esfuerzos realizados por el paciente.
Registrar el proceso en la historia clínica o evolutivos del paciente.

PROBLEMAS DE RIESGO DE ABORDAJE AUTÓNOMO:

1. Diagnóstico-NANDA: [00155] Riesgo de caídas⁵.

Definición: Susceptible de sufrir un aumento de la vulnerabilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.

Relacionado con (r/c) factores de riesgo fisiológicos (deterioro de la movilidad con la silla de ruedas, dificultades con la marcha, disminución de fuerza en hemicuerpo derecho y EEII y amputación).

Objetivo-NOC: [1828] Conocimiento: prevención de caídas⁵.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la prevención de caídas.

Indicadores:

Uso correcto de dispositivos de ayuda.
Uso correcto de la iluminación ambiental.
Conoce cuándo pedir ayuda al personal.
Uso de procedimientos seguros de traslado
Conoce condiciones crónicas que aumentan el riesgo de caídas

Objetivo-NOC: [1934] Entorno seguro de asistencia sanitaria⁵.

Definición: Medidas físicas y del sistema para minimizar los factores que podrían causar daño o lesión física en el centro sanitario.

Indicadores:

Provisión de la iluminación.
Disposición de los muebles para reducir los riesgos según las necesidades del paciente.
Provisión de ayudas técnicas en lugares accesibles.
Programa de seguridad del paciente.

Intervención- NIC: [6490] Prevención de caídas⁵.

Actividades:

Identificar déficits físicos que aumenten el riesgo de caídas en un entorno dado.
Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de caídas.
Educar al paciente sobre cómo caer para minimizar las consecuencias.
Proporcionar dispositivos de ayuda y colocarlos en lugares accesibles desde la silla de ruedas.
Proveer al paciente de más elementos de iluminación en la habitación y entornos residenciales.
Colocar la cama en la posición más baja para facilitar las transferencias, y después subir las barandillas de la cama.
Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.
Retirar obstáculos de los lugares de paso, disponer de superficies antideslizantes, evitar muebles bajos y escaleras.
Disponer de ambientes correctamente iluminados.
Ayudar en el aseo
Colocar cama en posición más baja, usar barandillas laterales.
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, estén bien atados y con suelas antideslizantes.
Disponer zonas de almacenamiento de fácil alcance.
Comentar con el paciente sus dudas o inseguridades con respecto a cómo prevenir las caídas.
Registrar en la HC.

2. Diagnóstico-NANDA: [00004] Riesgo de infección⁵.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Relacionado con (r/c) alteración de la integridad de la piel, obesidad, retención de fluidos corporales y tabaquismo.

Objetivo-NOC: [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso⁵.

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.

Indicadores:

El paciente reconoce los factores de riesgo de la infección (personales y del entorno), las consecuencias y las conductas asociadas al riesgo.
Identificación de los signos y síntomas de infección.
Mantenimiento de un entorno limpio.

Objetivo-NOC: [1103] Curación de la herida: por segunda intención⁵.

Este objetivo, la definición, los indicadores a tener en cuenta y las intervenciones derivadas de él, vienen descritas y desarrolladas en los problemas reales de abordaje autónomo de este caso clínico.

Intervención- NIC: [6550] Protección contra las infecciones⁵.

Actividades:

Observar los signos y síntomas de la infección localizada o sistémica.
Determinar la vulnerabilidad o predisposición del paciente a las infecciones.
En la analítica, revisar el recuento absoluto de granulocitos, leucocitos y la fórmula leucocitaria.
Inspeccionar la presencia de eritema, calor, exudado.
Obtener muestras de cultivo de exudado si procede.
Fomentar adecuada ingesta nutricional y de líquidos.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
Fomentar el descanso, aumento de movilidad en la medida de lo posible.
Utilizar profilaxis antibiótica si procede.
Enseñar al paciente técnicas de prevención de infecciones como el lavado de manos eficaz si va a tocar la herida o piel perilesional.
Notificar al personal la sospecha de infecciones.
Realizar unos cuidados adecuados de la UPP, según se detallan en el Problema Real de Abordaje Autónomo 1 (Deterioro de la integridad cutánea). Se entiende, por tanto, que, realizando una buena cura de la UPP, con su consecuente limpieza y desinfección, se reduce el riesgo de sufrir una infección en dicha úlcera.
Registrar en HC.

PROBLEMAS REALES DE ABORDAJE INTERDISCIPLINAR:

1. Obesidad secundaria a DM Tipo II, déficit de gasto energético y patrón alimentario mejorable que se manifiesta por un IMC de 30,29.

Actividades para ayudar a disminuir el peso: Se realizarán junto con el/ la nutricionista/dietista (Será quien realicé el seguimiento dietético del paciente y le prescribirá o en este caso revisará la dieta diabética).

Determinar la motivación del paciente para reducir el peso.
Determinar la cantidad de pérdida de peso adecuada.
Comentar con el paciente las condiciones médicas (como la DM) que pueden afectar al peso.
Establecer metas realistas y a corto plazo.
Pesar semanalmente al paciente.
Educación en cuanto a alimentos saludables y prohibidos (Evitar dulces, rebozados, refrescos, e incluir fruta, vegetales, legumbres, alcohol).
Otorgar información escrita de los consejos dietéticos otorgados.
Tener en cuenta los gustos y preferencias del paciente, para en la medida de los posible, dirigir los consejos nutricionales.
Educar sobre estilos de vida saludables.
Fomentar la evitación del azúcar en la dieta.
Enseñar a seleccionar alimentos y restaurantes y lugares de compra.
Bajo prescripción médica, administrar fármacos para la pérdida de peso.
Revisar la ingesta de líquidos.
Registrar en la HC.

2. Falta de recursos sociales y económicos que le impide el acceso a una silla de ruedas eléctrica, que mejorase su movilidad y desplazamientos.

Actividades para movilizar recursos sociales: Esta actividad, se realiza junto con la trabajadora social y la coordinadora de la residencia.

En primer lugar, hablar con el paciente sobre sus limitaciones de movilidad y sobre cómo cree que se resolverían o mejorarían, así como de sus preocupaciones actuales.
Informar sobre los recursos sociales disponibles en la comunidad, así como de profesionales al cargo de estos recursos en la residencia.
Una vez el paciente ha transmitido sus deseos de una silla de ruedas eléctrica, comunicarlos a la coordinación y trabajadora social, para que, si fuera posible, iniciasen los trámites de solicitud de esta o barajasen otras alternativas.
Registrar en la HC.

PROBLEMAS DE RIESGO DE ABORDAJE INTERDISCIPLINAR:

Riesgo de híper/hipoglucemia derivada del diagnóstico de DMII.

Actividades para manejar y controlar la hipo/híper glucemia:

Medida de BMT antes del desayuno, comida y cena para conocer el estado glucémico del paciente. Los valores de hipoglucemia son: glucemia basal por debajo de 70 mg/dl; hiperglucemia: por encima de 110 mg/dl.
Identificar signos y síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa, cefalea)
Identificar signos y síntomas de hipoglucemia (temblores, diaforesis, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, taquicardia, palpitaciones, escalofríos, sudoración, palidez, hambre, náuseas, cefalea, fatiga, somnolencia, debilidad, calor, desmayo, visión borrosa, pesadillas, gritos nocturnos, parestesias, dificultad de habla, incoordinación, cambios conductuales, confusión, coma).
Explicar al paciente las actuaciones en la DMII, incluyendo el uso de insulina, antidiabéticos orales, dieta, control de la ingesta de líquidos, reemplazo de los hidratos de carbono, y sobre cuando solicitar ayuda sanitaria.
Posteriormente cuando la situación pandémica mejore, remitir a programas comunitarios que puedan serles útiles en su situación.
Asegurarse de la correcta toma de fármacos para el control glucémico.
Controlar el cumplimiento terapéutico de la dieta.
Monitorizar cambios en niveles de glucemia o hábitos del paciente.

2. Riesgo de Intoxicación medicamentosa, derivado de la gran cantidad de fármacos que toma el paciente (Polifarmacia mayor).

Actividades de precaución en la intoxicación medicamentosa ⁷:

Valorar junto con el médico el riesgo de tomar más de 5 fármacos en el paciente anciano y las interacciones farmacodinámicas, farmacocinéticas y farmacológicas posibles con la medicación que toma el paciente.
Tener en cuenta los efectos adversos, contraindicaciones e interacciones con otros fármacos o alimentos presentes en los fármacos prescritos al paciente, así como los cambios fisiológicos en el anciano con enfermedades crónicas y el efecto de los diferentes fármacos en su fisiología.
Valorar la cronicidad de los procesos de enfermedad del paciente y escoger los fármacos que mejor se adapten a esta cronicidad.
Tener en cuenta que los fármacos que más reacciones e intoxicaciones producen son: anticoagulantes/ antiplaquetarios orales, hipoglucemiantes y fármacos con estrecho índice terapéutico.
Enseñar al paciente a reconocer los signos y síntomas de intoxicación medicamentosa.
Monitorizar episodios y registrar en HC.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En cuanto a la evolución del paciente durante estas semanas que se ha llevado a cabo la intervención, ha sido favorable, pero no en todos los problemas:

En cuanto a los problemas reales de abordaje autónomo, la UPP ha evolucionado muy favorablemente. Ha crecido mucho el tejido de granulación, ha disminuido de tamaño, prácticamente no hay eritema, y no hay necrosis ni excavación. Sigue presente el edema, debido a las complicaciones vasculares del paciente.

En lo referido a los conocimientos deficientes relacionados con la medicación, se ha producido mejora en cuanto al nombre y el aspecto, pero todavía quedaría trabajar en los efectos adversos y las indicaciones y uso correcto. De cara a reintervenir, sería conveniente simplificar el contenido y adaptarlo a las capacidades cognitivas del paciente.

En el síndrome de fragilidad del anciano, la mayoría de los déficits han sido abordados como suplencias, y lo que se pretendía era incorporar pequeños productos de apoyo que motivarán y facilitaran la autonomía del paciente. En la AVD de comer y de la higiene se han logrado los objetivos propuestos, y en el resto, o bien por falta de materiales, o bien por falta de personal, implicación o tiempo no se han logrado cambios. Cabe destacar que si se propulsa al paciente la movilidad en la silla de ruedas es adecuada, pero que él continúa teniendo problemas de forma autónoma. De cara al futuro sería interesante seguir instruyendo en el uso de pictogramas para solicitar ir al baño, así como conseguir todos los productos de apoyo disponibles.

En cuanto a los problemas de riesgo, hay que destacar, que finalmente no se han producido y que por tanto las intervenciones planteadas son adecuadas, pero que en el futuro hay que seguir trabajando contra el riesgo. En la prevención del riesgo de caídas, el programa de seguridad del paciente no ha podido ser desarrollado por la brevedad de la intervención. En cuanto al riesgo de infección, la buena praxis en las curas y los conocimientos dados al paciente para su prevención, han sido totalmente favorables, ya que no ha habido ningún proceso infeccioso en la UPP a tratar.

En cuanto a los problemas de abordaje interdisciplinar: el problema real: obesidad, está siendo tratado con buen pronóstico y grado de cumplimiento de la dieta según la nutricionista de la residencia, y las intervenciones propuestas deben mantenerse en el tiempo.

El problema de recursos sociales y económicos y dificultad de acceso a una silla de ruedas eléctrica no ha sido resuelto. La trabajadora social me informa que, debido al nivel retributivo del paciente, no tiene opción a solicitar ayudas para la silla de ruedas. Este problema, en el futuro, podría acarrear otros como baja autoestima, depresión, y por supuesto se mantendrían y empeoraría las dificultades en la movilidad.

Los problemas de riesgo interdisciplinar no se han manifestado, pero es conveniente que las intervenciones continúen en el tiempo de cara a evitar tanto episodios de hiper/hipoglucemia, como de intoxicación medicamentosa. También convendría que se revisará exhaustivamente por parte del médico la medicación pautada ya que hay muchas interacciones posibles. Se deberá seguir, por tanto, monitorizando el riesgo y los cambios producidos periódicamente.

BIBLIOGRAFÍA

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Portela JM, Rivera MA. Polifarmacia en el anciano. Particularidades del manejo anestésico en el gerente. [Internet]. 2008. [Citado 3 de diciembre de 2020]; 66 (6). Disponible en: https://www.anestesia.org.ar/search/articulos_completos/1/1/1270/c.pdf

ANEXOS

Anexo 1. Tratamiento farmacológico del paciente.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL
Fármaco	Dosis	Frecuencia	Vía	Indicaciones ⁶	Indicaciones especiales ⁶	Contraindicaciones y Efectos Adversos (EA) ⁶
OMEPRAZOL (cápsulas)	20 mg	1-0-0	Oral	Inhibidor de la bomba de protones	Lo toma como protector gástrico por toda la medicación pautada. Tomar por las mañanas, antes del desayuno, sin alimentos con medio vaso de agua	Hipersensibilidad a Omeprazol o componentes No tomar con Nelfinavir. EA: cefalea, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, flatulencia y náuseas/vómitos.
CALCIFEDIOL (ampollas)	0,266 mg	El día 15 de cada mes	Oral	Déficit de Vit D	Lo toma por déficit en Vit D. Se puede tomar sólo o diluido en agua, leche o zumo. No uso diario	Hipersensibilidad al Principio activo (PA) o componentes, Hipercalcemia, Hipercalciuria, Litiasis cálcica, Hipervitaminosis D. Interacciona con: Fenitoína, Glucósidos cardiacos, Parafina, Colestiramina, Tiazidas, Penicilina, Verapamilo, Vit D, suplementos de Calcio y Corticoesteroides EA: Hipercalcemia: pancreatitis, BUN, albuminuria, debilidad, fatiga, somnolencia, irritabilidad, fotofobia, conjuntivitis, calcificaciones corneales, arritmias cardiacas, náuseas, vómitos, xerostomía, calambres abdominales, nefrocalcinosis, dolor óseo y muscular, prurito, rinorrea.
APIXABAN (comprimido recubierto con película)	5 mg	1-0-1	Oral	Anticoagulante; Prevención de Ictus y Embolia sistémica en pacientes con FA o con antecedentes de Ictus, HTA, DM, e IC	Lo toma para prevenir otro episodio de ACV. Puede tomarse con agua con y sin alimentos, Se puede triturar y disolver en agua o zumo/puré de manzana	Hipersensibilidad al PA o componentes, sangrado activo, hepatopatía o coagulopatía, lesión que conlleve sangrado mayor, tratamiento con otro anticoagulante como heparinas o derivados de ellas. EA: frecuentesà hemorragias, anemia, contusiones, epistaxis y hematomas, hipotensión, náuseas, hematuria.
SIMVASTATINA (comprimido recubierto con película)	20 mg	0-0-2	Oral	Niveles elevados de colesterol en sangre, prevención de problemas y muerte cardiovasculares en pacientes con diabetes.	Lo toma por su Dislipemia. Puede tomarse con o sin alimentos. Precaución con el zumo de pomelo, ya que eleva las concentraciones del fármaco en sangre	Hipersensibilidad al PA o componentes, enfermedad hepática o transaminasas elevadas, embarazo o lactancia. No tomar junto a: Itraconazol o ketoconazol, Eritromicina, claritromicina o telitromicina, indinavir, nelfinavir, ritonavir y saquinavir o Nefazodona. EA: son poco frecuentes: anemia, insomnio, cefalea, parestesias, mareos, estreñimiento, dolor abdominal, flatulencias, dispepsia, diarrea, náuseas, vómitos, hepatitis, erupción cutánea, miopatía, astenia, visión borrosa, alt. Visual, aumento de transaminasas séricas.
ESPIRONOLACTONA (comprimido recubierto con película)	25 mg	1-0-0	Oral	Diurético. Favorece la eliminación de líquidos y reduce la TA, edemas. Utilizado también en ICC	Lo toma para reducir edemas y favorecer eliminación de líquidos, sufre ICC. No beber alcohol en abundancia durante el tratamiento	Hipersensibilidad al PA o componentes, alteraciones de la función renal, niveles elevados de K en sangre, enfermedad de Addison, tto con Eplerenona. EA: malestar, fatiga, ginecomastia, menstruación irregular, amenorrea, sangrado postmenopáusico, impotencia, diarrea, náuseas, cefalea, somnolencia.
ENALAPRIL (comprimido recubierto con película)	5 mg	1-0-0	Oral	Inhibidores de la ECA, ensanchan los vasos sanguíneos y disminuyen la TA. Previene síntomas de disnea e hinchazón.	Lo toma por su HTA. Tomar con agua, con o sin alimentos	Hipersensibilidad al PA o componentes. No tomar junto a sacubitril/ valsartán por riesgo de angioedema. No durante embarazo de + 3 meses. No tomar si Diabetes o Insuficiencia Renal tratada con Aliskirén. EA: cefalea, depresión, visión borrosa, mareos, tos, disnea, náuseas, diarrea, dolor abdominal, alteraciones del gusto, erupción cutánea, hipersensibilidad, edema angioneurótico, astenia, hiperpotasemia, aumentos de creatina sérica.
BISOPROLOL (comprimidos)	5 mg	1-0-0	Oral	Beta- bloqueante: protege al corazón de actividad excesiva. Uso en HTA y angor de pecho crónica y estable, junto con otros medicamentos.	Lo toma por HTA. Tomar con un poco de agua por la mañana, con o sin alimentos. No triturar ni masticar los comprimidos.	Hipersensibilidad a PA o componentes. No tomar si asma grave, EPC, latido cardiaco lento o irregular, TA muy baja, shock cardiogénico, problemas circulatorios o Sdme de Raynoud, acidosis metabólica, feocromocitoma no tratada. EA: bradicardia, empeoramiento de IC, mareos, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, sensación de frío, entumecimiento de extremidades, hipotensión, astenia, fatiga.
METFORMINA (comprimido recubierto con película)	850 mg	1-0-1	Oral	Antidiabético oral: Hipoglucemiante. Utilizado en DMII, en especial con sobrepeso cuando no controlan niveles de glucemia con dieta y EF	Lo toma para mantener niveles de glucemia ya que es diabético tipo II. Tomar con o sin comidas. Seguir una dieta equilibrada	Hipersensibilidad al PA o componentes, cetoacidosis diabética en enfermedad aguda renal: deshidratación, infección grave, shock. Infarto, alcoholismo. EA: alteraciones del gusto, náuseas, vómitos, dolor abdominal, pérdida de apetito. (+frecuentes al inicio del tratamiento)
IBUPROFENO (comprimido recubierto con película)	600 mg	Si precisa (S/P)	Oral	Antiinflamatorio no esteroideo (AINEs). Indicado para el tratamiento de la fiebre, del dolor de intensidad leve o moderado, inflamación no reumática y la dismenorrea primaria.	Lo toma en caso de dolor leve. Tomar con agua. Pacientes con molestias de estómago deben tomar el medicamento con leche y/o durante las comidas.	Hipersensibilidad al PA o componentes. No tomar si enfermedad grave del hígado o riñones, si antecedentes de úlcera o hemorragia en el estómago o duodeno o perforación en aparato digestivo, si vomita sangre, o presenta heces negras o diarrea con sangre, si presenta trastornos hemorrágicos o de la coagulación sanguínea o toma anticoagulantes, si padece IC grave o tercer trimestre de embarazo. EA: molestias GI: pirosis, dolor abdominal, náuseas, vómitos, flatulencias, diarrea, estreñimiento, hemorragias, erupción cutánea, fatiga, somnolencia, cefalea, mareo, vértigo.
SEVREDOL (comprimido recubierto con película)	10 mg	S/P	Oral	Sulfato de morfina: analgésico potente utilizado para tratar dolores intensos.	Lo toma en caso de dolor intenso No tomar juntamente con alcohol: somnolencia y reacciones adversas graves. Tomar comprimidos enteros sin masticar, con un vaso de agua. Nunca triturar o inyectar.	Hipersensibilidad a PA o componentes, si problemas respiratorios, lesiones en la cabeza con dolores y mareo, enfermedad del intestino delgado, enfermedad reciente de hígado, si menos de 5 años, si tto con inhibidores de la monoaminooxidasa, o si presenta color azul en piel o mucosas. EA: Estreñimiento, náuseas, somnolencia, xerostomía, vómitos, anorexia, dolor abdominal, mareos, dolor de cabeza, insomnio, contracciones musculares involuntarias, debilidad, cansancio, malestar, rash cutáneo, sudoración.
NOVORAPID (Solución inyectable en pluma precargada) 100UI/ml	Pauta propia	Si Glucemia Basal (GB) >180 mg/dl administra8UI; entre 160-179 mg/dl: 6UI; entre 140-159 mg/dl: 4 UI	SBC	Tratamiento de diabetes mellitus en adultos, adolescentes y niños de 1 año en adelante	Administrar por vía subcutánea mediante inyección en la pared abdominal, el muslo, la zona superior del brazo o la región deltoides o glútea. Rotar los puntos de inyección dentro de la misma región para reducir el riesgo de lipodistrofia y amiloidosis cutánea. Mejor absorción en abdomen.	Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. No usar en caso de hipoglucemias. EA: hipoglucemia y EA poco frecuentes como urticaria, exantema, edema, trastornos de refracción, retinopatía diabética, lipodistrofia, reacciones locales de la inyección.