Artículo monográfico sobre el uso rutinario de la episiotomía.

AUTORES

1. Gabriela Gascón Vicente. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Laura Miravall Badía. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Marta Ballarín Gazol. Enfermera del servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Miguel Servet, Zaragoza
4. Rubén Serrano Estella. Enfermero del servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La episiotomía es una incisión que secciona el periné. Se usa para ampliar el canal de parto en mujeres que viven un parto vaginal por primera vez. Actualmente su utilización se ha puesto en duda, ¿es realmente necesaria? Existe evidencia que indica que la mujer no debería ser sometida a esta técnica. Además de ser una práctica invasiva, esta podría tener complicaciones muy serias en el puerperio de la paciente. A nivel mundial se están realizando estudios sobre nuevas técnicas como el masaje del periné pre parto, entre otras. Todo esto para evitar en un futuro la práctica de la episiotomía.

 

PALABRAS CLAVE

Episiotomía, vagina, puerperio.

 

ABSTRACT

An episiotomy is an incision that cuts the perineum. It is used to enlarge the birth canal in women living a vaginal birth for the first time. Currently its use has been questioned, is it really necessary? Evidence suggests that women should not be subjected to this technique. Besides being an invasive practice, this could have very serious complications in the postpartum patient. Globally, studies are underway on new techniques such as pre childbirth perineal massage, among others. All this to avoid in the future the practice of episiotomy.

 

KEY WORDS

Episiotomy, vagina, postpartum period.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La episiotomía, en sentido estricto, es la incisión quirúrgica en la zona del perineo femenino, que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal «blando» para abreviar el parto y apresurar la salida del feto. Sin embargo, la episiotomía se utiliza a menudo como sinónimo de perineotomía. La incisión debe ser amplia; de 3 a 4 cm puede hacerse en la línea media (episiotomía mediana o de la línea media) para dirigirse hacia afuera y abajo (episiotomía medio lateral), en la cual se inciden los músculos bulbo cavernosos, transverso superficial y profundo.

La episiotomía consiste en la sección perineo vaginal realizada comúnmente en sentido medio lateral o en la línea media. Esta incisión se realiza en muchos países como un procedimiento más dentro de la rutina diaria de la atención de partos. No por esto se debe tomar como imprescindible su uso y realizar episiotomías a todas las mujeres que estén en trabajo de parto. El uso de este procedimiento actualmente está en discusión. Muchos profesionales en al área de Ginecología y Obstetricia se preguntan si es realmente necesario realizar la episiotomía a todas las mujeres, sobre todo a aquellas que vivirán un parto vaginal por primera vez.

 

ANTECEDENTES HISTÓRICOS:

Fue descrita por primera vez por Sir Fielding Ould, científico irlandés que dio a conocer la técnica al mundo en 1742 en su obra “Teatrise of midwifery in threeparts”¹.

No fue hasta fines del siglo XIX cuando el uso más liberal de la episiotomía comenzó a considerarse. Anna Broomall en Estados Unidos, y Credé y Colpe en Alemania, abogaron por el uso más frecuente de la episiotomía para prevenir la ocurrencia de laceraciones del periné. En 1895 Stahl defendió su uso rutinario, argumentando que a diferencia de lo que sucedía en los casos de laceraciones espontáneas, luego de su reparación, la episiotomía permitía la restauración ad integrum del periné.

El mayor auge de la episiotomía en la práctica obstétrica de EE.UU, se alcanzó luego de los artículos de Pomeroy en 1918 y DeLee en 1920. La conducta de entonces cambió. Se pasó del uso selectivo y terapéutico de la episiotomía (sólo realizada frente a ciertas complicaciones del parto), al uso rutinario y profiláctico, particularmente en primíparas².

En 1983 Thacker y Banta desacreditaron el uso rutinario de la episiotomía, poniendo en duda el uso en todas las embarazadas que cumplen los criterios dentro de las indicaciones.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

Este procedimiento se realiza de forma variada en distintos países. Según datos obtenidos de trabajos realizados entre 1996 y 2012, en los Estados Unidos se lo realiza al 62,5% de las madres nulíparas, primigestas con feto único vivo, 30% en Europa (Suecia con el porcentaje más bajo con el 9,7%) y 90 al 100% en Países Latinoamericanos y lugares como Taiwán.

Estos porcentajes van bajando con el pasar del tiempo, luego de muchos estudios sobre la utilización de esta técnica, por ejemplo, en Inglaterra bajó en un 16%. Existen datos, no muy explícitos, sobre la necesidad de realizar episiotomía según la raza de la madre. Donde se llega a la conclusión de que las mujeres de raza asiática suelen tener más necesidad de una episiotomía, al contrario, las mujeres de raza negra suelen sortear la segunda fase del parto sin necesidad de una.

 

OBJETIVOS E INDICACIONES:

Objetivos de la realización de una episiotomía:

1. Acortar periodo expulsivo y disminuir mortalidad fetal

2. Evitar posible desgarro perineal.

3. Prevenir prolapso genital e incontinencia urinaria. Estas pueden clasificarse en tres grandes grupos:

• Coadyuvante de la operatoria obstétrica: por ejemplo, en la distocia de hombros, parto instrumentado con fórceps o espátulas Thierry.

• Factores fetales: por ejemplo, para evitar la hipoxia del feto haciendo que la expulsión sea más rápida.

• Factores maternos: Desgarro vulvovaginoperineal inminente, madre con hipertensión endocraneana, hipertensión ocular, cardiopatías, entre otras.

 

VENTAJAS:

• Minimiza trauma de piso pélvico.
• Aumenta la luz del canal de parto.
• Disminuye el tiempo del periodo expulsivo.
• Evita sufrimiento fetal³.

 

COMPLICACIONES:

Como todo procedimiento quirúrgico la episiotomía puede generar la aparición de diversos tipos de complicaciones las más destacadas son ampliación incontrolada de la episiotomía y desgarros perineales del esfínter anal tercer grado o mucosa rectal cuarto grado hemorragia y hematomas dolor y edema infección y dehiscencia fascitis necrotizante dispareunia disfunción sexual, resultados anatómicos insatisfactorios, disfunciones del suelo pélvico, endometriomas, fístulas, quistes. Algunas complicaciones son menores, pero otras pueden representar consecuencias negativas significativas para la mujer por eso deben considerarse a la hora de sopesar el riesgo-beneficio antes de proceder a la realización de una episiotomía.

 

Complicaciones inmediatas:

• Hemorragia.

Se define como hemorragia obstétrica grave aquella que lleva a una pérdida de sangre mayor a 500 ml luego de un parto, o superior a 1000 ml luego de una cesárea. Sin embargo, la apreciación de la pérdida sanguínea en esas condiciones suele ser muy difícil, por ello se extiende esta definición a aquellos casos que desarrollen una rápida descompensación hemodinámica consecutiva al parto o a la cesárea.

• Desgarros.

Las roturas de útero son, propiamente hablando, roturas del motor del parto. Las roturas de canal del parto reciben el nombre de desgarros genitales. Puede haber desgarros en la vulva, en la vagina, en el cuello y en el segmento inferior. Los desgarros del cuello uterino, de la vagina, del periné y de la vulva son producidos por el paso del feto a través del canal del parto. Los desgarros perineales se clasifican en 4 grados:

• 1 er grado corresponde solo de la piel del periné.

• 2 do grado involucra desgarro de la piel y de la musculatura perineal, sin afectación del esfínter anal.

• 3 er grado desgarro del esfínter anal.

• 4 to grado implica desgarro del esfínter anal y la mucosa rectal.

 

Complicaciones mediatas:

• Hematoma.

El hematoma del ligamento ancho se debe a laceraciones vaginales, cervicales o uterinas que se extienden a las arterias vaginales o uterinas generalmente se asocia a cirugías o traumas.

• Edema.

El edema vulvar está asociado con una variedad de condiciones. El edema puede deberse a afecciones inflamatorias, infecciones, infestaciones, traumas, embarazos, tumores es definido como anormal y acumulación excesiva de fluidos en la piel, el edema es facilitado por alguno de los siguientes factores: aumento de presión hidrostática intravascular, reducida, presión oncótica plasmática, aumento del vaso sanguíneo, permeabilidad de la pared, aclaramiento linfático obstruido de fluidos y finalmente cambios en la retención de agua.

• Infección.

Los microorganismos más frecuentes en el tracto genitourinario que causan morbilidad post parto como la infección es flora mixta aerobia y anaerobia con un predominio de microorganismos gram negativos como Estafilococos, Estreptococos del grupo B, los Estafilococos, los bacilos gramnegativos y los anaerobios, Gardnerella vaginalis, Staphylococcus aureus y bacterias anaerobias del cuello uterino.

• Dehiscencia.

Es una complicación rara de la cirugía ginecológica, la dehiscencia del manguito vaginal se define como la separación parcial o total de los bordes anterior y posterior de la cúpula vaginal, mientras que la evisceración se refiere al prolapso de contenido intraperitoneal a través del defecto del manguito, siendo la localización del defecto más frecuente el fondo de saco vaginal posterior, se estima que la dehiscencia ocurre entre el 0,24 – 0,39% de los casos de una histerectomía.

• Granulomas.

Se presentan con más frecuencia en el extremo vaginal. Deben extirparse y su base se cauteriza con ácido tricloroacético o electrocauterio.

 

Complicaciones tardías:

• Fibrosis.

Es una entidad muy poco frecuente el estroma fibroso subepitelial del tracto genital femenino inferior constituye en mesénquima indiferenciado 29 con propiedades miofibroblasticas y fenotipo peculiar, los tumores de la vulva son sumamente raros.

• Fístula recto vaginal.

Una fístula rectovaginal es una comunicación entre el recto y la vagina. Los gases o las heces pueden filtrarse desde el intestino hacia la vagina, son poco frecuente y tiene una incidencia menor a 5% respecto a otros tipos; las fístulas recto vaginales más frecuentes en las publicadas son las secundarias a trauma obstétrico o iatrogénico 88%.

• Dispareunia.

Se define como la presencia de dolor genital recurrente o persistente durante el coito; descrita en la literatura predominantemente en femeninas con una incidencia mundial reportada por la OMS entre un 8% a 22% mientras otros autores presentan variaciones entre un 10% y 15% quizá relacionados con factores socioculturales propios de cada país investigado. Lo que resulta interesante es su marcada prevalencia en edades reproductivas entre los 20 y 29 años⁴.

 

DISCUSIÓN

Actualmente: ¿debe o no realizarse la episiotomía? Muchos estudios se han realizado tratando de contestar esta pregunta, entre algunos de ellos han salido a la luz resultados realmente inesperados.

Dentro de la práctica de la episiotomía se deben tomar en cuenta que no solo se limita al corte que se realiza, sino también a otros factores como: la técnica, las posibles complicaciones inmediatas, mediatas y a largo plazo, entre otras.

En un estudio consultado, la herida resultante de la episiotomía tardaba más tiempo en cicatrizar que la herida resultante de un desgarro, es decir de un parto vaginal sin episiotomía. Además, en el mismo estudio se observaron complicaciones inmediatas y mediatas tales como hematoma (62%) y edema (32%) en mujeres con episiotomía, comparando con 3% y 5% en pacientes sin episiotomía, respectivamente.

 

Las complicaciones más temidas luego de las anteriormente mencionadas, son el dolor en la zona perineal y la dispareunia. Se vieron índices de dolor más alto en pacientes con episiotomía (83%) que en pacientes sin episiotomía (27%).

Existe el postulado que indica que la episiotomía protege de las disfunciones del suelo pélvico y la incontinencia urinaria post puerperio, esto se vio negado en un estudio donde se observaron que los resultados desmienten tal postulado.

Después de ver estos y otros muchos datos más, surge la pregunta ¿por qué se sigue realizando la episiotomía a todas las mujeres? Pues no todo va en contra de esta práctica. También se vieron complicaciones difíciles de resolver como desgarros anteriores, que comprometen la zona uretral, estos suelen ser de difícil tratamiento y de pronóstico variable.

La relación entre mujeres sin episiotomía que sufren desgarro anterior se ve reflejado en los siguientes resultados; desgarro anterior (tomando en cuenta área parauretral y labios menores): en mujeres sin episiotomía 62% versus mujeres con episiotomía 19%.

 

En cuanto a las infecciones de la herida, se dice que el 0,15% de ellas se infectan si la madre tiene los debidos cuidados con su lesión, por lo tanto, el miedo a la infección no debería ser relevante.

Volcando la atención a la esfera psicológica, germinan otras interrogantes: ¿Qué hay del bienestar integral de la mujer? Pues las mujeres sin episiotomía refieren tener menos dolor, mayor bienestar, deambulación temprana sin molestias, además se vio menos necesidad de administrar analgésicos.

Es obvio que la mayoría de las complicaciones en número corresponden al parto vaginal sin episiotomía, pero las complicaciones son más severas en pacientes con episiotomía.

Los resultados sobre el sufrimiento fetal en paciente sin episiotomía no fueron significativos, por lo tanto, se descarta que este sea complicación de un parto sin corte perineal. Una de las mejores revisiones realizadas sobre este tema insiste en que el uso restrictivo de episiotomía trae consigo menor riesgo de morbilidad.

 

¿Cómo evitar una episiotomía?

Este apartado lleva consigo gran expectativa sobre las nuevas técnicas que ayudan a que el canal de parto responda mejor, sin necesidad de realizar una episiotomía. Se habla de realizar masajes perineales antes del parto, donde la mujer embarazada debe preparar su suelo pélvico.

Referir que se están realizando estudios con Hialuronidasa, la cual parece tener algo de protagonismo entre los métodos experimentales del presente, los mismos que podrían ayudar en disminuir el trauma perineal, y estos tendrían gran significancia en la prevención de desgarros, laxitud del suelo pélvico e incontinencia urinaria.

Entre todos los nuevos métodos que se están estudiando, se encuentran fuertes tendencias sobre posiciones en el parto vaginal, se ha visto que esto también interfiere en la necesidad o no de una episiotomía. Pasando de litotomía, cómoda para el médico, a posiciones como de cuclillas o bipedestación. La técnica, la clasificación de la episiotomía y la clasificación de los desgarros perineales no se encuentra bajo discusión, así mismo la utilidad o no de la episiotomía y si realmente esta es necesaria en todas las mujeres nulíparas. Las ventajas aparentemente son cada vez menores que las desventajas.

 

CONCLUSIONES

La justificación del uso rutinario de la episiotomía surgió a principios del siglo XX, basado en creencias personales y sin una justificación científica que avalara esta recomendación. Esto llevó a la incorporación de la misma en la práctica diaria siendo una rutina sobre todo en las mujeres durante su primer parto. A partir del año 1985 se generaron una serie de investigaciones de buen diseño experimental que buscaban comprobar si los argumentos que se esgrimen justificando su uso rutinario eran válidos. La serie de investigaciones realizadas demostró que la episiotomía no debe utilizarse en forma rutinaria dado que no presenta beneficios ni para la mujer ni para el recién nacido.

A partir de ellas surgen recomendaciones nacionales e internacionales, incluso desde la Organización Mundial de la Salud, que recomiendan un uso restringido de la misma. Como consecuencia de ello, en varios países desarrollados se ha producido una disminución en el uso de la episiotomía y asimismo reacciones mundiales sobre la agresión innecesaria a la mujer, llegándose incluso a decir que la episiotomía es una mutilación genital.

Aun después de diversos estudios, con diferentes metodologías, no se ha logrado descartar totalmente el uso de esta técnica. Actualmente el porcentaje de mujeres a las que se les realiza la episiotomía va disminuyendo con la tendencia del parto humanizado. Ya no es necesario realizar el corte a todas las mujeres. Este procedimiento debería ser considerado críticamente selectivo. Lo que queda por investigar son las verdaderas indicaciones para realizarla, puesto que variables como el sufrimiento fetal o la incontinencia urinaria ya no están ligadas a la no realización del corte. Hay situaciones muy concretas, como el sufrimiento fetal agudo o la sospecha de distocia de hombros, en las que su uso es recomendado. Deberíamos abogar por un uso más moderado de una técnica, que no parece presentar ninguna de las ventajas por las que se extendió su uso^3,5.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodriguez Gongora, Edgar, and Marino Sanchez Inga. «Complicaciones Del Uso Rutinario De La Episiotomía En Gestantes Nulíparas Atendidas En El Hospital Ii–2 Minsa Tarapoto. Periodo 2010.» (2012).
2. Berzaín Rodríguez Mary Carmen, Camacho Terceros Luis Alberto. Episiotomía: Procedimiento a elección y no de rutina. Rev Cient Cienc Méd [Internet]. 2014 [citado 2021 Dic 01] ; 17( 2 ): 53-57. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-74332014000200011&lng=es
3. Tomasso Giselle, Althabe Fernando, Cafferata María L, Alemán Alicia, Sosa Claudio, Belizán José M. ¿Debemos seguir haciendo la episiotomía en forma rutinaria?. Rev Obstet Ginecol Venez [Internet]. 2002 jun [citado 2021 Dic 01]; 62(2): 115-122. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322002000200008&lng=es.
4. Benavides Obando JS. Complicaciones en pacientes con episiotomía atendidas en gíneco obstetricia del hospital Luis Gabriel Dávila-2018 [Tesis de pregrado en Internet]. ; 2019 [cited 1 Dec. 2021]. Disponible en: http://repositorio.utn.edu.ec/handle/123456789/9337
5. Mozo, M. L., I. Solís, and N. Gómez. «Revisión sistemática de la episiotomía.» Progresos de Obstetricia y Ginecología 47.7 (2004): 330-337.