Manejo del dolor en un paciente alérgico a opioides tras apendicectomía laparoscópica

 

AUTORES

1. María Teresa Asensio Fernández. Enfermera de Anestesia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Salomé Asensio Esteban. Enfermera de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Sama Gómez Artal. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Ignacio Fernández Sisón. Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Irene Díaz Aladrén. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Silvia Arroyo Fresneña. Enfermera Residente en Pediatría del Hospital Universitario Miguel Servet (Hospital Materno-Infantil). Zaragoza.

 

RESUMEN

El caso clínico describe a un paciente alérgico a opioides que fue sometido a una apendicectomía laparoscópica. Para evitar una reacción alérgica se decidió usar una anestesia multimodal libre de opioides (OFA). No obstante, en la sala de recuperación postanestésica el paciente tuvo un nivel significativo de dolor. Es por ello que se decidió realizar un bloqueo TAP, resultando efectivo en el alivio. Se discutió la posibilidad de variabilidad en la respuesta al dolor entre los pacientes, así como la importancia de una estrategia analgésica individualizada. Además, se destaca la importancia de considerar la limitación de opioides al planificar la estrategia anestésica de pacientes quirúrgicos.

PALABRAS CLAVE

Opioides, anestesia y analgesia, alergia, anestesia local.

ABSTRACT

The case report describes an opioid-allergic patient who underwent a laparoscopic appendectomy. To avoid an allergic reaction, it was decided to use a multimodal opioid-free anaesthesia (OFA). However, in the post-anaesthesia recovery room the patient had a significant level of pain. It was therefore decided to perform a TAP block, which was effective in relieving pain. The possibility of variability in pain response between patients was discussed, as well as the importance of an individualised analgesic strategy. In addition, the importance of considering opioid limitation when planning the anaesthetic strategy for surgical patients is highlighted.

KEY WORDS

Opioids, anesthesia and analgesia, allergy, local anesthesia.

INTRODUCCIÓN

La alergia a los opioides es una reacción adversa del organismo hacia los medicamentos opioides. Habitualmente las reacciones suelen ser intolerancias o efectos secundarios a determinados niveles de los opiáceos, véase opioides débiles como la Codeína o el Tramadol y, por otro lado, opioides potentes como la Morfina o el Fentanilo¹. Esta condición se denomina Hiperalgesia Inducida por Opioides (OIH)². Sin embargo, en ocasiones contadas se puede describir una verdadera alergia a los opioides³.

Actualmente un 48% de las alertas por reacciones alérgicas registradas son por opioides. No obstante, un estudio comprobó que de todas ellas sólo un 15% era una alergia a opioides confirmada^1,4. Se debe prestar especial atención a aquellos pacientes que presenten reacción de angioedema e hipotensión, ya que tendrían una probabilidad mayor de tener alergia⁴.

Es fundamental comunicar esta afección en casos de alergia confirmada para poder realizar un tratamiento individualizado por parte del equipo médico^1,5. De esta manera se podrán buscar alternativas para el manejo del dolor a través de otras modalidades como la anestesia regional o medicamentos analgésicos no opioides como los Antinflamatorios No Esteroideos (AINES) , actuando a nivel periférico, o el Paracetamol, a nivel del sistema central^6-8.

La anestesia multimodal es un método que utiliza una combinación de medicamentos y técnicas analgésicas eficaces con el objetivo de disminuir los efectos negativos de la anestesia. Esta combinación permite tratar varios canales de transmisión del dolor y proporcionar una analgesia más completa y duradera ⁹. Para lograr una respuesta eficaz y utilizar la menor cantidad posible de opiáceos, esta estrategia combina el uso de analgésicos de muchas clases, AINES, anestésicos locales y medicamentos adyuvantes^8,10.

Por otro lado, la anestesia libre de opioides (OFA) evita por completo el uso de opiáceos, basándose en el concepto de anestesia multimodal⁶. Se trata de una técnica emergente cuyo objetivo es minimizar el impacto negativo en los resultados postoperatorios. Para ello usa medicamentos no opiáceos, AINES, ketamina o gabapentina, anestésicos locales y coadyuvantes no farmacológicos^11,12.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 37 años, alérgico a opioides (no se especifica nivel). Sin antecedentes médicos relevantes. El paciente acude a urgencias con dolor abdominal intenso y vómitos desde el día previo. En esta unidad se le realizan la anamnesis, una analítica de sangre y pruebas de imagen diagnósticas, en este caso, una tomografía computarizada abdominal. Tras detectar una apendicitis se decide realizar de urgencia en el quirófano una apendicectomía mediante laparoscopia.

A la llegada a la sala de despertar (URPA, Unidad de Recuperación Postanestésica) la enfermera de anestesia comenta que al paciente se le ha realizado una anestesia multimodal libre de opioides (OFA) con perfusiones continuas de Lidocaína, Dexmedetomidina y Ketamina. Para la inducción se usaron Propofol y Rocuronio, a parte de bolos de dichas medicaciones en perfusión continua y se mantuvo la sedación con gases anestésicos, en este caso, Sevofluorane. Adicionalmente para controlar el dolor durante la intervención se administró Metamizol, Sulfato de Magnesio, Dexametasona y Dexketoprofeno. Al finalizar la intervención quirúrgica y con la ayuda de los valores de la monitorización tren de cuatro (TOF) se revirtió la miorelajación con Sugammadex.

Inicialmente el personal de enfermería recibe al paciente y realiza una evaluación inicial, monitorizando los signos vitales del paciente. También se vigila su nivel de conciencia y signos de dolor. El paciente refiere mucho dolor (EVA 9) a su llegada a la URPA por lo que se empieza a pasar Paracetamol 1g y posteriormente Metamizol 2g de manera intravenosa.

Transcurridos treinta minutos el paciente se encuentra en un estado de somnolencia intermitente debido al dolor, reflejado en sus valores hemodinámicos. Por ello, se decide llevar a cabo un bloqueo transverso del abdomen (TAP, en inglés Transversus Abdominal Plane Block) con Levobupivacaína 0,5% y Dexametasona 4mg/ml mediante técnica ecográfica.

Una hora más tarde y con los valores hemodinámicos más normalizados se decide subir al paciente a su habitación en la planta de cirugía para continuar con sus cuidados y el control del dolor.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

En la UCI, tras la realización de las Necesidades Básicas de Virginia Henderson se obtiene:

 

Necesidad de mantener una respiración adecuada:

El paciente mantiene saturación por encima de 93% SpO2. Portador de gafas nasales a 3L/min.

 

Necesidad de alimentación e hidratación:

Se encuentra en ayunas forzadas debido a la cirugía y el dolor que le ha impedido comer.

 

Necesidad de eliminación:

Portador de sonda vesical tras cirugía abdominal prolongada. Se realizará control de diuresis y cuidados específicos de sonda vesical.

 

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Debido al proceso quirúrgico se irá realizando una movilización de manera gradual y progresiva con ayuda del equipo de la planta de cirugía.

 

Necesidad de reposo/sueño:

El paciente se encuentra en una situación de somnolencia intermitente debido al dolor y la anestesia utilizada.

 

Necesidad de vestirse:

Necesita asistencia para realizar cambios de vestido.

 

Necesidad de mantener una temperatura adecuada:

Paciente presenta febrícula que se controla con antitérmicos de elección.

 

Necesidad de mantener la higiene y la integridad de la piel:

Se necesita asistencia para la realización de la higiene personal por su situación. Apósitos por herida quirúrgica limpios. El equipo de enfermería asegurará la integridad de la piel.

 

Evitar peligros/seguridad:

Se mantiene una vigilancia por parte del equipo para detectar cualquier cambio en la condición del paciente. Se toman medidas para prevenir caídas y lesiones relacionadas con la inmovilidad actual.

 

Comunicación:

El paciente se encuentra en un estado de somnolencia por lo que la comunicación se dificulta.

 

Creencias/valores:

Sin información relevante.

 

Necesidad de trabajar y realizarse:

Sin novedades significativas.

 

Necesidad de recrearse:

Sin información relevante a destacar.

 

Necesidad de aprender y trabajar:

Incapacidad de valorarse por situación clínica.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

[00246] Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica r/c dolor no controlado.

Objetivos: NOC [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato:

Indicadores:

[230522] Dolor.

[230502] Presión arterial sistólica.

[230513] Nivel de conciencia.

[230506] Frecuencia cardíaca apical.

Intervenciones de enfermería (NIC):

[1410] Manejo del dolor: agudo:

• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
• Usar analgésicos combinados, si el nivel de dolor es intenso.
• Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo contrario.

 

[6680] Monitorización de los signos vitales.

• Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
• Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
• Monitorizar la pulsioximetría.

 

[1800] Ayuda con el autocuidado:

• Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
• Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.

 

CONCLUSIONES

En este caso, se presenta un paciente con alergia a opioides que fue sometido a una apendicectomía y para ello se le administró una anestesia libre de opioides (OFA). Esta decisión se tomó con el objetivo de controlar el dolor de manera efectiva evitando una reacción alérgica. Sin embargo, el paciente llegó a la sala de despertar con un dolor elevado, lo que indica que la estrategia anestésica pudo no haber sido suficiente. Es importante entender que la respuesta al dolor es variable por lo que se debe individualizar el tratamiento de los pacientes⁷.

Ante el dolor persistente, se decidió realizar un bloqueo TAP para intentar proporcionar un alivio localizado, incluyéndose dentro de la estrategia anestésica multimodal. Esta técnica se utiliza comúnmente para la prevención del dolor postoperatorio por su efectividad. Consiste en la realización de un bloqueo del plexo nervioso que transmite la sensación dolorosa mediante técnica ecográfica¹³. Para ello, se administra anestésico local en los nervios del plano transverso del abdomen.

En conclusión, la OFA no fue suficiente para controlar adecuadamente la evolución nociceptiva de este paciente. Es fundamental que los pacientes alérgicos a opioides sean identificados de manera precisa para poder usar un enfoque individualizado y con ello garantizar una atención segura y efectiva. La alergia a opioides supone un desafío adicional en el manejo del dolor, lo que explica la necesidad de una mayor investigación en el desarrollo de estrategias analgésicas para este tipo de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kalangara J, Potru S, Kuruvilla M. Clinical Manifestations and Diagnostic Evaluation of Opioid Allergy Labels – A Review. J Pain Palliat Care Pharmacother 2019;33(3-4):131-140.
2. Roeckel L, Le Coz G, Gavériaux-Ruff C, Simonin F. Opioid-induced hyperalgesia: Cellular and molecular mechanisms. Neuroscience 2016 Dec 03,;338:160-182.
3. Pérez S, Parera A, Trujillo JC, Unzueta Merino C. Allergy to opioids and lung resection surgery. Use of dexmedetomidine and ketamine as part of a multimodal approach. Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed) 2021 Mar;68(3):172-173.
4. Li PH, Ue KL, Wagner A, Rutkowski R, Rutkowski K. Opioid Hypersensitivity: Predictors of Allergy and Role of Drug Provocation Testing. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5(6):1601-1606.
5. Nassif GJ, Miller TE. Evolving the management of acute perioperative pain towards opioid free protocols: a narrative review. Curr Med Res Opin 2019 Dec;35(12):2129-2136.
6. Beloeil H. Opioid-free anesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2019 Sep;33(3):353-360.
7. Chen YK, Boden KA, Schreiber KL. The role of regional anaesthesia and multimodal analgesia in the prevention of chronic postoperative pain: a narrative review. Anaesthesia 2021 Jan;76 Suppl 1(Suppl 1):8-17.
8. Burnett G, DeMaria SJ, Levine AI. Regional Anesthesia and Acute Pain Management. Otolaryngol Clin North Am 2019 Dec;52(6):1065-1081.
9. Rogobete AF, Sandesc D. General Anesthesia as a Multimodal Individualized Clinical Concept. Medicina (Kaunas) 2022 Jul 19;58(7):956. doi: 10.3390/medicina58070956.
10. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002 Jun;183(6):630-641.
11. Carcamo-Cavazos V, Cannesson M. Opioid-Free Anesthesia: The Pros and Cons. Adv Anesth 2022 Dec;40(1):149-166.
12. Chen H, Meng X, Gao H, Liu H, Qiu H, Lu J, et al. Esketamine-based opioid-free anaesthesia alleviates postoperative nausea and vomiting in patients who underwent laparoscopic surgery: study protocol for a randomized, double-blinded, multicentre trial. Trials 2023 Jan 6;24(1):13-3.
13. Jakobsson J, Wickerts L, Forsberg S, Ledin G. Transversus abdominal plane (TAP) block for postoperative pain management: a review. F1000Res 2015 Nov 26;4:10.12688/f1000research.7015.1. eCollection 2015.