Artículo monográfico: tipos de ictus y los cuidados en enfermería.

6 marzo 2024

AUTORES

  1. Ana Isabel Sánchez Gómez. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. María Valero Fernando. Enfermera Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Miriam Montiel Aroca. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Mario Segura Sánchez. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Victoria Corbatón Gimeno. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Raquel Rodriguez Embid. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El ICTUS constituye un importante problema de salud pública en nuestro medio ya que se trata de una de las principales causas de mortalidad en los países desarrollados y la primera causa de incapacidad o invalidez.

Los accidentes vasculares cerebrales (ACV o ICTUS) son trastornos del flujo sanguíneo a nivel cerebral.

El ictus es una enfermedad de gran impacto personal y social. En la actualidad es considerada una emergencia sanitaria en la que, si se realizan las medidas adecuadas de soporte vital y se reducen al mínimo los tiempos necesarios en el diagnóstico y terapéutico iniciales, se puede reducir la mortalidad y disminuir las secuelas que provoca.

Se considera la tercera causa de mortalidad en los países desarrollados, el 70% se produce en personas mayores de 70 años. La OMS prevé un incremento del 27% de la incidencia del ictus entre los años 2000 y 2025.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, ictus hemorrágico, Ictus isquémico, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Stroke is an important public health problem in our environment since it is one of the main causes of mortality in developed countries and the first cause of disability or invalidity.

Cerebral vascular accidents (CVA or stroke) are disorders of blood flow in the brain.

Stroke is a disease of great personal and social impact and is currently considered a health emergency in which, if the appropriate life support measures are taken and the time required for initial diagnosis and treatment is reduced to a minimum, mortality can be reduced and the sequelae it causes can be diminished.

It is considered the third leading cause of death in developed countries, 70% of which occurs in people over 70 years of age, and the WHO predicts a 27% increase in the incidence of stroke between 2000 and 2025.

KEY WORDS

Stroke, hemorrhagic stroke, ischemic stroke, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

El término ictus procede del término latín ictus-us que significa golpe o ataque. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como un síndrome clínico caracterizado por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal (algunas veces global) que duran más de 24 horas sin otra causa aparente que la de origen vascular1.

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) o ictus son los procesos en los que se produce un daño cerebral secundario a una oclusión, es decir cuando el flujo sanguíneo impide llegar al cerebro (ictus isquémico) o ruptura de una vena o una arteria (ictus hemorrágico) y sus manifestaciones son agudas.

El ictus constituye una urgencia médica que requiere una intervención diagnóstica y terapéutica inmediata.

El daño isquémico puede tardar varias horas en progresar y este tiempo considerado como ventana terapéutica, supone una posibilidad para evitar o minimizar el daño cerebral2,3.

Entre los factores de riesgo, el más importante es la HTA, junto con la diabetes, hiperlipemia, tabaquismo y cardiopatías, también existen otros como el consumo de drogas, alcoholismo y estados de hipercoagulabilidad. Entre los marcadores de riesgo más destacados son la edad avanzada, varón y raza negra.

Hay dos tipos de ACV: el Accidente cerebrovascular isquémico y el accidente cerebrovascular hemorrágico4.

1. Accidente cerebrovascular hemorrágico: provocados por sangrado originado en el propio tejido. Representa aproximadamente el 15%de los ACV.

Puede ser por una hemorragia subaracnoidea: que es cuando se produce por extravasación de sangre al espacio subaracnoideo, la causa más frecuente por rotura de aneurisma o por TCE (traumatismo craneoencefálico) o por hemorragia intracerebral, donde la hemorragia se origina en el interior del cerebro por rotura de un vaso sanguíneo cerebral. La causa más frecuente es la HTA (hemorragia cerebral hipertensiva). En ancianos es más frecuente por angiopatía amiloide (que son acúmulos de proteínas en las paredes de las arterias cerebrales) y en jóvenes la causa suele ser por malformaciones arteriovenosas.

2. Accidente cerebrovascular isquémico: se produce por un flujo inadecuado de sangre al cerebro que provoca un aporte insuficiente de oxígeno, se produce por una oclusión parcial o completa de una arteria. Representa aproximadamente el 85% de los ACV. Esta obstrucción se puede producir por un coágulo de sangre que al llegar a una arteria cerebral la tapona bloqueando el flujo sanguíneo, lo que se conoce como embolia.

También se puede producir por trombosis debido a una estenosis arterial por placas de ateroma, que pueden ocluir el vaso y producir un infarto. Estos últimos son los más frecuentes en adultos de mediana edad y mayores.

Los AVC isquémicos se pueden clasificar según el tiempo en:

Accidente isquémico transitorio (AIT) o isquemia cerebral transitoria, donde se produce una interrupción temporal del flujo sanguíneo al cerebro, pero los síntomas desaparecen rápidamente sin dejar secuelas, dura menos de 24 horas.

Accidente isquémico establecido, donde su sintomatología dura más de 24h, provocando infarto y edema del área irrigada de los vasos afectados.

También se pueden clasificar los ACV isquémicos según su etiología:

Cardioembólico, aterotrombótico, lacunar de causa inhabitual y de origen indeterminado.

La detección temprana de la clínica de un ictus es muy importante para poder realizar una atención médica de emergencia. La clínica es muy variada, dependiendo de la arteria afectada, el área cerebral afectada y la estructura encefálica dañada. Los síntomas de alarma son: debilidad, adormecimiento o pérdida de fuerza muscular de un lado del cuerpo, pérdida para hablar o comprender el lenguaje, pérdida de visión de un ojo o de ambos, mareos intensos, cefalea más intensa de lo habitual, inestabilidad motora y vértigos.

Ante una sospecha de un ACV, existen escalas y test para emplear en una valoración inicial:

  • Escala de Glasgow: que es una escala heteroadministrada, útil para valorar el nivel de conciencia de una persona a través de 3 criterios: respuesta ocular (4 puntos), respuesta verbal (5 puntos), respuesta motora (6 puntos).la puntuación va entre 3-15 puntos. Si el valor Glasgow es <8 puntos nos indica situación grave.
  • Escala Cincinnati: valora la presencia de uno o varios síntomas, asimetría facial, pérdida de fuerza en los brazos y disartria.
  • La escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) consta de 11 ítems que exploran de forma rápida funciones corticales, pares craneales, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Clasifica la gravedad neurológica.
  • La escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) consiste en un sistema de interpretación del TAC cerebral para cuantificar los cambios isquémicos en la zona de la arteria cerebral media (ACM).
  • Escala Canadiense: se divide en dos apartados, valoración del estado mental: valora nivel de conciencia, la orientación y el lenguaje y valoración de las funciones motoras: donde evalúa si existe problema o no en la comprensión.
  • Escala Rankin Modificada: importante para la valoración funcional tras un evento cerebrovascular.

 

Las pruebas de neuroimagen más importantes son: la tomografía axial computarizada (TAC), nos da información sobre el diagnóstico del ACV, tamaño, localización, si es un ACV isquémico o hemorrágico y la angiografía cerebral (angio-TC) nos da una información sobre la vascularización cerebral identificando la causa de la lesión (aneurisma, placas…)5.

 

El tratamiento del ICTUS:

En la fase aguda, donde mantener con vida a la persona es el objetivo, evitar un daño cerebral mayor y reducir las secuelas.

Entre las medidas utilizadas están:

  • Mantener la vía aérea permeable y el aporte de oxígeno adecuado. Las GPC no recomiendan administrar por sistema oxígeno a pacientes con ictus normoxémicos.

 

Control de las constantes vitales:

* Evitar la hipotensión: El aumento de la tensión arterial es una respuesta protectora para mantener la perfusión cerebral.

*Controlar las cifras de glucemia: La hiperglucemia es una respuesta de estrés secundaria al infarto cerebral asociada a daño cerebral ya que aumenta el tamaño del infarto.

  • Tratamiento de la HTIC y edema cerebral: Hay que evitar las soluciones glucosadas e hipertónicas ya que empeoran el edema cerebral y la PIC. Está recomendado manitol al 20%
  • En los ACV isquémicos, las medidas irán encaminadas a la repermeabilización del vaso ocluido(trombosis/fibrinólisis) y a aumentar la resistencia cerebral frente a la isquemia(neuroprotección).
  • En los ACV hemorrágicos está indicada la evacuación inmediata de hematomas de tamaño medio y localización accesible, la embolización de aneurismas y la resección quirúrgica de malformaciones arteriovenosas.

 

Cuidados de enfermería al paciente con ICTUS:

  • Mantener un ambiente tranquilo, sin excesos de estímulos.
  • Posición decúbito supino con cabecero elevado 30-45º, con el cuerpo alineado y en posición anatómica. Se realizarán cambios posturales y una correcta prevención de las úlceras por presión.
  • Favorecer la estimulación del lado afectado.
  • Contraindicado apoyar sobre el lado del cuerpo afectado.
  • Iniciar ejercicios de movilidad pasiva lo antes posible para ayudar a recuperar la parte anatómica lesionada y prevenir complicaciones.
  • Suplir aquellas necesidades básicas que el paciente no puede realizar por sí mismo. Este tipo de pacientes suelen necesitar ayuda en la alimentación, el aseo, para vestirse, etc.
  • Monitorización de constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, temperatura, glucemias periódicas. Ha sido evidenciado que un control temprano de la glucemia y la temperatura es beneficioso para el paciente. La fiebre, hipertensión e hiperglucemia tendrían consecuencias negativas.
  • Valorar la existencia de una alteración de la deglución y/o disfagia, una complicación común tras un ictus. Antes de iniciar la tolerancia oral debe comprobarse que exista reflejo facial, faríngeo y nauseoso. Es aconsejable realizar el test MECV-V para valorar la necesidad de uso de espesantes. Los alimentos serán de consistencia gelatinosa y el agua se administra con espesante.
  • Las ingestas deben realizarse en posición de Fowler ligeramente alta. Tomar pequeñas cantidades de comida en cada bocado, deben situarse los alimentos en el lado de la boca que no esté afectado y el cuello flexionado al tragar para evitar la broncoaspiración. Tras la ingesta hay que comprobar que no queden restos en la cavidad oral, si tiene hay que retirarlos.
  • No tumbar al paciente tras las ingestas, mínimo media hora.
  • Ante problemas de comunicación (afasias y/o disartrias) se utilizará un lenguaje simple a través de claves verbales y auditivas Para ello se establece contacto ocular directo, hablarle despacio utilizando un lenguaje sencillo y claro. También se puede utilizar pizarras para la comunicación.
  • Si aparecen problemas visuales como pérdida de visión, visión borrosa, diplopía, alteración del campo visual, etc. Hay que colocar los objetos dentro del campo visual del paciente, acercarse al paciente por el lado que ve.
  • Educación para la salud. Enseñar al paciente, en la medida que el paciente pueda como realizar su autocuidado, animar a que sea lo más autónomo posible y hacer que sus familiares participen de estos cuidados, especialmente aquellos en los que vaya a necesitar ayuda.

 

CONCLUSIONES

La enfermedad cerebrovascular continúa siendo un problema de salud pública, los ACV son contribuyentes mayores de muerte y discapacidad a nivel global, de ahí la detección temprana de los eventos cerebrovasculares es crucial para reducir la morbimortalidad del paciente.

También son muy importantes la modificación de los hábitos nocivos que pueden empeorar la situación del paciente o repetir el accidente vascular. Recomendar cambios en el estilo de vida, el abandono del tabaco y el alcohol y fomentar el ejercicio físico, dieta saludable y la pérdida de peso.

También pueden ser necesarios medicamentos para controlar la tensión arterial, el colesterol y la diabetes.

La función de enfermería es muy importante en la prevención primaria con la finalidad de detectar precozmente factores de riesgo modificables o no en personas aparentemente sanas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hatano S. Experience from a multicentre stroke register: a preliminary report. Bull World Health Organ. 1976; 54(5):541-553.
  2. Organización Mundial de la Salud. Stroke, Cerebrovascular accident [Internet]. WHO: 2011 [consultado 19 de enero de 2024]. Disponible en: http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/
  3. Ministerio de Sanidad y Política Social. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud [Internet]. Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. [Actualizado 2009; citado 19 enero de 2024]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaIctusSNS.pdf
  4. Ustrell Roig X, Serena Leal J. Ictus. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(7):753-769.
  5. Gutierrez Julián JM, Ramos Gallo MJ, Camblor Santervás LA, Vaquero Lorenzo F, López García D. Evaluación clínica del paciente con enfermedad cerebrovascular. Angiología. 2004; 56(1)S19-S37.

 

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