Artículo monográfico. Traqueostomía

AUTORES

1. Laura Gracia Sesé. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Daniel Francés Muñoz. Graduado universitario en enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Belén Lladró Sáenz. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
4. Christian Cardiel Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. 
5. María Iglesias Montori, Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España 
6. Josselyn Gabriela Tipán Chiliguano. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La traqueostomía es un procedimiento por el cual se crea una nueva vía aérea segura por medio de un estoma localizado en el cuello, que comunica la tráquea con el exterior. Puede tener numerosas indicaciones como el uso de la ventilación mecánica en el paciente, manejo de secreciones o traumatismo craneofacial. Existen diferentes tipos de cánulas y cada cánula tiene unas partes diferenciadas. Es importante para la adaptación del paciente traqueostomizado que se analicen las incidencias y se expongan las soluciones más comunes.

PALABRAS CLAVE

Traqueostomía, manejo de la vía aérea, intubación intratraqueal, cuidados críticos.

ABSTRACT

Tracheostomy is a procedure by which a new safe airway is created through a stoma located in the neck, which connects the trachea with the outside. It can have numerous indications such as the use of mechanical ventilation in the patient, management of secretions or craniofacial trauma. There are different types of cannulas and each cannula has different parts. It is important for the adaptation of the tracheostomized patient that the incidents are analyzed and the most common solutions are presented.

KEY WORDS

Tracheostomy, airway management, intubation, intratracheal, critical care.

INTRODUCCIÓN

La traqueostomía es un procedimiento que consiste en la realización de una apertura en la pared anterior de la tráquea para establecer una nueva vía aérea segura. El orificio en el cuello se conoce como traqueostoma.

Con la traqueostomía se pierde la capacidad de humidificar y calentar el aire inspirado ya que este procedimiento se realiza en las vías respiratorias altas. Con el aire frío y seco aumenta el riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior. La deglución y el reflejo tusígeno se ven alterados con frecuencia, además de otros problemas relacionados con la capacidad funcional respiratoria^1,2,3.

INDICACIONES:

La principal indicación de la traqueostomía se incluye la insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de ventilación mecánica prolongada. La segunda indicación más importante es el traumatismo craneofacial grave.  También encontramos la obstrucción de la vía aérea superior y la imposibilidad de manejo de secreciones. En el destete de la ventilación mecánica, al reducir el espacio muerto, la traqueostomía puede favorecer la evolución comparado con un tubo orotraqueal^1,2,3.

El procedimiento se puede realizar de manera quirúrgica o de manera percutánea.

• Traqueostomía quirúrgica: consiste en la disección de los tejidos pretraqueales e inserción de una cánula de traqueostomía bajo visión directa de la tráquea. Suele realizarse en una sala de quirófano por lo que aumenta los costes del procedimiento.
• Traqueostomía percutánea: consiste en la introducción de una cánula traqueal mediante disección roma de los tejidos pretraqueales, utilizando una guía por técnica de Seldinger. Puede realizarse de manera estéril en la misma unidad de cuidados intensivos por lo que disminuye costes y evita el traslado del paciente a quirófano.

El desarrollo de nuevos y mejores instrumentos, así como la estandarización de las técnicas han permitido una disminución de los riesgos por lo que no encontramos contraindicaciones absolutas. Podemos hablar de las siguientes contraindicaciones relativas:

• Trastornos de la coagulación.
• Cuello corto (circunferencia del cuello > 46 cm, con una distancia entre el cartílago cricoides y la horquilla esternal < 2,5 cm).
• Obesidad.
• Glándulas tiroideas o istmo agrandados.
• Infección de partes blandas en el cuello.
• Incapacidad para la extensión cervical.
• Presencia de vasos pulsátiles en la región.
• Malignidad local.
• Antecedente de cirugía cervical o de traqueostomía.
• Antecedente de radioterapia en la región cervical (en un tiempo menor a 4 semanas).
• Alta demanda ventilatoria (FiO2 > 70%, PEEP > 10 cm H2O)².

COMPLICACIONES:

La incidencia de las complicaciones varía según se haya realizado de forma electiva o en pacientes de alto riesgo. Las complicaciones derivadas del procedimiento se pueden clasificar en inmediatas, mediatas y tardías.

• Inmediatas (primeras 24 horas): fracaso en el procedimiento, embolismo aéreo, aspiración, hemorragia, neumotórax, lesión del cartílago cricoides y el daño quirúrgico del esófago, nervio laríngeo o de la cúpula pleural.
• Mediatas (entre el primer día y la semana) se encuentran: neumotórax, neumomediastino, hemorragia, infección del estoma, ulceración del estoma, disfagia, decanulación accidental, obstrucción de la cánula con secreciones, enfisema subcutáneo, aspiración y abscesos pulmonares, traqueítis, traqueobronquitis, atelectasia y desplazamiento de la cánula.
• Tardías (a partir de la semana) son: neumonía, aspiración, disfagia, decanulación accidental, granulomas traqueales, fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas, traqueomalacia y estenosis laringotraqueal.

La complicación más frecuente es el sangrado post procedimiento. Según la literatura, la traqueostomía percutánea parece presentar una mayor incidencia de complicaciones precoces aunque menos graves comparada con la quirúrgica¹.

COMPONENTES DE LA TRAQUEOSTOMÍA:

La cánula de traqueostomía debe de tener un diámetro inferior al de la tráquea. Puede estar compuesta de diferentes materiales como el policloruro de vinilo conocido como PVC, que son las primeras que se usan tras la realización de traqueostomía y se pueden conectar a un respirador; cánulas de plata, en traqueotomía permanente o de larga evolución que no necesiten conectarse a un respirador; y cánulas de silicona, se usan para aquellos que no toleren la cánula de plata, ya que el material es más suave.

Las cánulas se componen de distintas partes

• Cánula externa: comunica la tráquea con el exterior, posee unas aletas con orificios de sujeción al cuello en su parte más proximal donde encontramos la leyenda de la marca, tamaño, longitud y diámetro de la cánula. El extremo distal acaba en un extremo romo para no dañar la tráquea.
• Cánula interna o camisa interna: tubo hueco que se coloca en el interior de la cánula externa para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Es muy útil para evitar oclusiones y permitir cambios de cánula en situaciones de exceso de secreciones o tapones de moco.
• Balón: es un globo voluminoso que sella la cavidad interna de la tráquea. Debe ser llenado a una presión de entre 15-25 cmH2O, nunca mayor para evitar la isquemia de la circulación traqueal. El balón permanece hinchado en pacientes que vayan a estar conectados a ventilación mecánica o para evitar la broncoaspiración en la deglución.
• Fiador o guía: se emplea en la canalización y en la recanalización. Se retira y se coloca la camisa.

Las cánulas pueden ser anguladas o curvas según la anatomía del paciente para mejorar la adaptación a

la tráquea. Suelen medir de es de 56 a 90 mm, aunque existen cánulas extralargas que alcanzan hasta 130

mm para aquellos pacientes con cuellos largos u obesos.

Las cánulas fenestradas poseen unas aberturas en la cánula interna y externa para permitir la comunicación de la vía aérea superior e inferior para la respiración autónoma y la fonación^1,4. 

CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA:

Durante el ingreso del paciente traqueostomizado se deben mantener unos cuidados, así como si le dan el alta al paciente con la traqueostomía.

Un cuidado que haremos solo en el hospital y mientras esté conectado a la ventilación mecánica es comprobar la presión del balón con un manómetro de manera frecuente para que haya una buena estanqueidad de la vía aérea y no existan fugas.

Los cuidados que se debe de hacer diariamente tanto en el hospital como en el domicilio son:

• El traqueostoma se debe de mantener limpio y seco, curándose una vez al día con gasas estériles, suero fisiológico y clorhexidina acuosa. Evitar la formación de costras. Cambiar la cinta de sujeción diariamente para que la traqueostomía esté sujeta. Cambiar el babero o los apósitos para que estén limpios y secos.
• La cánula también tiene que estar limpia. Se debe intercambiar la cánula interna para limpiarla de las secreciones que se puedan haber quedado adheridas, con un cepillo y agua estéril. Si las secreciones no salen se puede dejar unos minutos a remojo en el agua estéril.
• El primer cambio de cánula no se hará antes de los 7-14 días desde la realización del procedimiento. Posteriormente, la frecuencia del cambio dependerá de las condiciones del enfermo y de las necesidades clínicas. En general, se recomienda cambiar la cánula completa entre 30-90 días.
• Se aconseja asegurar la humidificación de la vía aérea para favorecer la expectoración y evitar los tapones de moco. Se recomiendan los humidificadores para evitar las secreciones y sequedades^1,5.

INCIDENCIAS COMUNES Y SOLUCIONES:

La traqueostomía, sea temporal o permanente, supone un cambio importante requiriendo la adaptación a la nueva situación del paciente o sus familiares. Se pueden dar las siguientes incidencias de manera común:

• Obstrucción de cánula por tapón mucoso:

La traqueostomía altera la producción de moco traqueal y la movilidad ciliar traqueal por lo que se suelen acumular las secreciones, además de que se secan con facilidad por la falta de calor y humidificación del aire. Las secreciones se vuelven secas y pegajosas, las cuales desencadenan ataques de tos a veces de manera descontrolada.

Para esta incidencia se debe intentar mantener las secreciones hidratadas y ante la sospecha de existencia de un tapón de moco se debe retirar la camisa interna y valorar su permeabilidad, ya que es allí dónde se suelen alojar los tapones. Si se dispone de una toma de aspiración se aspiran las secreciones mientras se anima al paciente a toser. Este procedimiento no debe durar más de 15 segundos. Si no se logra retirar el tapón mucoso se debe instilar preferentemente solución mucolítica (en su ausencia puede ser solución salina) con bolos menores de 1 mililitro con aspiración posterior. Si persiste el tapón se procederá a la extracción total de la cánula para extracción del tapón con visualización directa.

• Desplazamiento de cánula/ decanulación accidental:

La fijación de la cánula debe de ser la adecuada para que no se desplace o incluso se salga por completo con los movimientos del paciente. Si se descubre justo en el momento se debe recolocar la cánula y fijarla adecuadamente. Si no es posible la recanulación o no cabe se puede colocar una de menor diámetro o incluso la cánula interna de la anterior.

Esta recanulación se debe de hacer con cuidado para no realizar una “falsa vía” se conoce como un trayecto artificial en el tejido blando que no comunica el exterior con la tráquea). Deben realizarse con luz suficiente y visualizando directamente el trayecto traqueal.

• Broncoaspiración/salida de alimento periestomal:

En pacientes traqueostomizados que empiezan a comer de nuevo puede suceder tanto con sólidos como con líquidos. El paciente presenta un cuadro de tos, ahogamiento e incluso salida del alimento peritraqueo o por la propia cánula.

Para prevenirlo se recomiendan alimentos espesos o espesados, vigilancia constante de la deglución, insistir en la masticación, mantener posición fowler durante la comida y por si fuera necesario, valoración por logopeda.

• Complicaciones del estoma y/o periestomales: Dentro de las complicaciones del estoma destacan:

Dermatitis periestomal: erosión e inflamación de la piel que rodea al traqueostoma. Provocada sobre todo por la alteración de la humedad por la presencia de secreciones u otros casos que alteren la humedad.

Granuloma periestomal o hipergranulación: es una reacción inflamatoria caracterizada por la formación de un tejido de granulación en el borde del estoma. Puede ocasionar déficit de epitelización, el sangrado o estenosis del traqueostoma. Se recomienda evitar la fricción con una adecuada fijación de la cánula, ser cuidadosos en los cambios y usar siempre una cánula de tamaño adecuado.

Hemorragia periestomal/ hemoptisis. Ante un cuadro de hemoptisis aislado, de escasa cuantía, autolimitado o incluido dentro de un proceso catarral, la actitud debe ser expectante. Tras una aspiración muy vigorosa, puede aparecer sangrado por la irritación o laceración traqueal.

Úlcera peristomal por presión. Es una alteración de piel y tejidos que aparece por la presión continua sobre una misma zona, generando isquemia y alteraciones en la piel afectada. Es importante evitar la sobreinfección y la presión en la zona. Manteniendo la limpieza de la zona y el uso de apósitos o cremas barrera^1,2,3.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Raimondi N, Vial MR, Calleja J, Quintero A, Cortés Alban A, et al. Guías basadas en la evidencia para el uso de traqueostomía en el paciente crítico. Med Intensiva. 2017; 41(2): 94-115.
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6. Tallón García M, Lorenzo Fírvida C. Manejo y cuidados de la traqueostomía en domicilio. Protocolos PEDPAL. 2021. Disponible en: https://www.pedpal.es/site/wp-content/uploads/2021/12/MANEJO-Y-CUIDADOS-DE-LA-TRAQUEOSTOMIA-EN-DOMICILIO.pdf