AUTORES
- Irene Broc Martínez. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza/ Enfermera.
- Laura Sánchez Lavilla. Servicio de Salud Islas Baleares, Mallorca/ Enfermera.
- Cristina Sancho Barcelona. Hospital General de Defensa, Zaragoza/ Enfermera.
- Andrea Fernández García. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza/ Enfermera.
- Julia Longas Martín. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza/ Enfermera.
- María Alonso Campos. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza/ Enfermera.
RESUMEN
El trastorno límite de personalidad (TLP) es una afección mental por la cual el paciente experimenta emociones turbulentas que no puede controlar. Es muy frecuente en España, con una prevalencia en torno al 5,9%, y se estima que hasta un 70% de los pacientes realizarán al menos un intento de suicidio, deteriorando de esta manera sus vidas. Una vez diagnosticado, los pacientes suelen ingresar en la Unidad de Agudos para posteriormente practicar psicoterapia, siendo la más utilizada la Terapia Conductual Dialéctica. Dada la implicación directa de la familia es necesario llevar a cabo psicoterapia familiar para ayudarles a sobrellevar la enfermedad, siendo suministrados diversos fármacos. El cuidado enfermero de la persona con TLP incluye un mínimo conocimiento de sus características psicopatológicas para un cuidado correcto.
PALABRAS CLAVE
Trastorno límite de personalidad, enfermería, salud mental, atención primaria, inteligencia emocional.
ABSTRACT
The borderline personality disorder is a mental condition that makes patients feel unsettled emotions that they cannot control. It Is very frequent in Spain, with a prevalence about 5.9% and it is esteemed that up to a 70% of the patients will try, at least, an attempt of suicide, damaging their lives. Once the BPD is diagnosed, the patients are usually admitted in the Acutes’ Unite for, later, (practise) practising psychotherapy, being the Dialetic Conduction Therapy the most used. Given the implication of the families, it is necessary to do familiar psychotherapy, providing them with diverse medicines. The nursing cares of the persons with BPD includes a minimum knowledge of its psychopathologic characteristics, for a correct care.
KEY WORDS
Borderline personality disorder, mental health nursing, primary care, emotional intelligence,
DESARROLLO DEL TEMA
Un trastorno de personalidad (TP) es definido según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V) como un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que, de forma causada, se aparta de las expectativas de cultura del sujeto. Cabe destacar que este proceso es generalizado y poco flexible además de estable en el tiempo. Se suelen iniciar en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta, llegando a provocar malestar o deterioro1.
El diagnóstico límite fue introducido al principio del siglo XX, concretamente en la década de 1930 para etiquetar a aquellos pacientes que presentaban una mezcla de una serie de síntomas tanto neuróticos como psicológicos. Estas personas necesitadas de cuidados no estaban tan enfermas como para ser diagnosticadas como esquizofrénicas, pero sí que presentaban una gran perturbación que les impedía seguir los métodos de diagnóstico clásico2. En la década de 1970, Gunderson y Singer introdujeron la primera definición operacional del trastorno límite de la personalidad (TLP). Esta definición se apoyaba en trabajo empírico de manera que se impuso como base para la incorporación del TLP en el DSM-III. Cabe destacar que, con algunas adaptaciones, esta definición todavía prevalece en el DSM-IV3.
El trastorno límite de personalidad se caracteriza por ser un modelo permanente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, afectos e imágenes de sí mismos. Además, destaca una marcada impulsividad. Estas características son lo suficientemente severas como para causar un deterioro clínicamente significativo, en importantes áreas como lo social y lo laboral4. Los pacientes de TLP parecen no tener controles internos, son capaces de amar y odiar profundamente a la vez. Se sienten conectados muy fuertemente con las personas cercanas a ellos a la misma vez que les aterroriza su ausencia de afecto. No obstante, suelen atacar a esas personas que aman de manera inesperada, casi asegurándose de perderlos por completo. Esto supone que muchas veces los terapeutas no tienen claves ciertas para tratar a estos pacientes5.
EPIDEMIOLOGÍA:
El estudio de la epidemiología de los trastornos de personalidad es realmente complejo ya que existen numerosos instrumentos de evaluación para identificar el trastorno, y además la elevada comorbilidad dificulta aún más ese estudio. Por otro lado, está la dificultad para comparar con otras épocas y países con metodologías totalmente distintas6.
El trastorno límite de personalidad es el más frecuente ya que entre el 30% y el 60% de los pacientes con trastorno de la personalidad tienen TLP6. En términos generales se dice que cuenta con una prevalencia en la población española del 1,4%, pero podría ser tan elevada como un 5,9%7. Con respecto a la atención primaria es de alrededor del 6% al 10% en los individuos que acuden a centros médicos con problemas mentales, y el 20% entre los pacientes psiquiátricos hospitalizados1.
En cuanto al perfil sociodemográfico de las personas con TLP, es dos veces más frecuente entre las mujeres (con un 76%) que entre los hombres con una proporción respecto al género masculino de 3:1. Sin embargo la prevalencia suele disminuir en los grupos de mayor edad, siendo mayor en personas jóvenes6.
Existen muy pocos estudios sobre la prevalencia del TLP en personas jóvenes, afecta entre el 0,9-3% de la población comunitaria menos de 18 años; si se tienen en cuenta umbrales más bajos de aparición de síntomas, el porcentaje es más elevado 10,8-14%. A pesar de la escasez de estudios acerca de este tema, Grilo et al publicaron una tasa de prevalencia del 49% en adolescentes hospitalizados6.
Respecto a las culturas, este trastorno de personalidad se da en todas las culturas y en todos los grupos étnicos, sin embargo, en estos grupos las respuestas a los distintos psicofármacos pueden diferir entre unos y otros8. Además, en el contexto social puede hacer cambiar la prevalencia, explica Fonagy.
«En países con gran diferencia entre ricos y pobres la prevalencia del trastorno límite de la personalidad aumenta. En los países más homogéneos en cuanto a recursos, ya sean ricos o pobres, como Noruega o China, respectivamente, donde todos son iguales, la prevalencia es más baja. En estructuras sociales desintegradas el trastorno límite de la personalidad es más común. Y cuando la gente siente el apoyo de una estructura social estable hay menos síntomas»9.
En la entrevista SCID-II, se evalúa un estudio que consiste en una muestra de 114 pacientes (77.1% varones) ingresados en el año 2010, 35 de ellos tienen al menos un trastorno de personalidad (TP). Como resultados obtienen que los pacientes con TLP y trastorno antisocial de personalidad, son los que presentan mayor prevalencia de trastorno por uso de sustancias (TUS)9.
Por lo tanto, basándonos en estudios sabemos que es más frecuente el TLP en los pacientes con otros trastornos mentales. Estos pacientes multiplican por dos las visitas al médico que la población general (8,1 frente a 4,4)7. Aproximadamente es cinco veces más frecuente entre los parientes biológicos de primer grado de los sujetos con TLP, incluso en los familiares de primer grado de los pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos mayores, y trastornos por uso de alcohol y otras sustancias10.
Por otro lado, es importante destacar que algunas de las personas que padecen esta enfermedad han intentado suicidarse. La tasa de suicidio de estos pacientes es del 9%, es decir 400 veces mayor que la tasa de suicidio en la población que no posee este tipo de enfermedad. La tasa de intentos de suicidios es del 70%, lo que quiere decir que presenta una media de 3 intentos de suicidio por paciente11.
SÍNTOMAS:
Aquellas personas que desarrollan un trastorno límite de personalidad ven afectados varios de sus rasgos psicológicos que, de forma general, podríamos resumir como una alteración de la normalidad, problemas de identidad, también en aquellas relaciones interpersonales y en todo lo relativo a lo afectivo. Suelen experimentar una fuerte sensación de abandono que les lleva a un aumento de la impulsividad y también de la violencia12. Estas alteraciones se producen en su gran mayoría durante la primera etapa de la edad adulta, en distintos contextos de la vida diaria.
Otros estudios nos hablan acerca de los posibles cambios neuroquímicos que podrían sufrir los afectados por este trastorno. La hipótesis que lanzan determina que la región del hipocampo en la que se producirían dichos cambios varía en función del paciente. Otros aspectos sintomáticos determinantes son que estos pacientes suelen sufrir sensación de fracaso en el momento en el que están a punto de lograr un objetivo. Cabe destacar el que algunos de estos sujetos pueden presentar síntomas similares a los psicóticos durante periodos de estrés13.
DIAGNÓSTICO:
Hay que tener en cuenta, que los criterios universales utilizados para el diagnóstico tienen que haberse prolongado en los pacientes durante un periodo de tiempo, ya que estamos hablando de síntomas que pueden aparecer en personalidades de individuos no afectados por el TLP14.
Existen distintos métodos para el diagnóstico, cuatro de ellos han sido muy atendidos desde el punto de vista literario: el Shedler-Westen Assessment Procedure (Shedler & Westen, 1998), DSM-5 Section III Personality Disorders section (APA, 2011), the DSM-5 Section III trait model (APA, 2013), y el Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM; PDM Task Force, 2006). Los participantes de un estudio encontraron el modelo DSM-5 como el más utilizado para el diagnóstico clínico. Existen un total de nueve criterios que pueden en el apartado de anexos y la presencia de 5 o más pueden indicar la presencia del TLP15.
De acuerdo con el libro “Impact of Diagnosis Disclosure on Adolescents with Borderline Personality Disorder” en el que se puso en marcha un programa para averiguar el impacto que el diagnóstico había causado en 23 adolescentes, determinó que el método utilizado era preciso y reflejaba la realidad de lo que estos pacientes experimentaron15.
La entrevista clínica va a suponer el medio más útil para valorar la presencia de un trastorno de personalidad. El libro “volver a aprender a montar en bicicleta”16 propone un test de autoevaluación compuesto por 13 preguntas de respuesta directa (“si” o “no”). Sin embargo, solo puede ser orientativo. Las preguntas se encuentran formuladas de manera clara y alejadas de tecnicismos.
El diagnóstico profesional se realiza a través de varias entrevistas semiestructuradas siendo la más utilizada el examen internacional para los TLP se llama IPDE, y se utiliza para diagnosticar los trastornos de la personalidad, basado en una entrevista clínica semiestructurada que además es compatible con los criterios de valoración del DSM-V. Las preguntas de la entrevista están formuladas de manera que cumpla los requisitos de normalización y objetividad, pero dando lugar a la espontaneidad. Éstas están organizadas en secciones (por ejemplo, información relacionada con el trabajo, uno mismo, impulsos, etc). El test consta de un total de 71 ítems, a los cuales el paciente debe responder con verdadero y falso y además tendrá que realizar el cuestionario en menos de 15 minutos. El paciente debe cumplir más de tres criterios y además uno de los tres criterios debe haber estado presente antes de los 25 años17.
La gran variedad de síntomas presentes en el paciente afectado por TLP provoca que los profesionales puedan confundirse al hacer la evaluación. La carencia de una perspectiva longitudinal puede llevar a equivocar el diagnóstico, dándo en ese caso la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial. Para hacer un diagnóstico correcto el profesional deberá prestar especial atención a la sintomatología como por ejemplo las culpas primitivas, la intolerancia a la soledad, el vacío y la suicidabilidad para conseguir respuestas empáticas, que marcan una tenue pero radical diferencia18.
AFECTACIÓN DE LA VIDA EMOCIONAL SOCIAL Y FAMILIAR:
Cuando hablamos de personalidad, se refiere a una estructura tanto a nivel biológico como social. Es con estos niveles, que cada individuo crea un núcleo de personalidad; la cual, al desestructurar, origina un trastorno de la misma19. El trastorno límite de la personalidad, que se caracteriza por una remarcable inestabilidad que invade muchos, sino todos, los aspectos del funcionamiento del individuo, incluido sus relaciones, su imagen personal, sus sentimientos y su conducta3.
El proceso de enfermar no es algo individual, sino que incluye y afecta al contexto familiar del paciente. La familia, ante esta situación puede reaccionar de distintas maneras, bien negando el trastorno y la idea de que algo no vaya bien, o bien, desarrollando conductas de hipervigiliancia, sobreprotección y/o codependencia sobre el paciente. Además, el trastorno puede provocar otro tipo de patologías en la familia: Cuadros depresivos, desgaste emocional, violencia doméstica, que intervienen en el diagnóstico inicial20.Según los datos proporcionados por la Asociación Catalana de investigación y ayuda del trastorno límite de la personalidad, el 80% de las demandas asistenciales al enfermo de TLP son formuladas por los familiares. Este dato es un indicador de alto grado de la afectación que sufren las familias en relación a esta patología, dado que, se ven involucrados en las situaciones críticas que presentan los pacientes como por ejemplo problemas judiciales, altas hospitalarias etc.21.
Hasta hace relativamente poco tiempo el aspecto familiar había sido ignorado, posiblemente ocasionado por la privacidad de los pacientes y la desvinculación de las familias de estos pacientes22.
En el apoyo a los familiares con TLP una de las terapias más utilizadas es la psicoeducación familiar. Con ello se intenta educar a los miembros de la familia y facilitarles información acerca de la clínica del TLP, sus factores etiológicos, factores que podrían aliviar o agravar los síntomas, las diferentes opciones de tratamiento que existen, evolución esperada y recursos de la comunidad. Se les intenta enseñar habilidades para afrontar y manejar el trastorno y sus efectos e intentan ofrecer un contexto donde la familia pueda aplicar los conocimientos adquiridos y proporcionar apoyo continuado a los miembros de la familia. Los objetivos de esta terapia son tratados en profundidad en el apartado de tratamientos20.
En cuanto a la vida emocional según Marsha M. Linehan, la inestabilidad en las relaciones es consecuencia de la desregulación emocional23. Acerca del entorno social existen pocos estudios, observamos que las personas que padecen TLP presentan tasas de paro muy elevadas a pesar de la aparente capacitación tanto social como intelectual. Esto se a causa de la inestabilidad emocional, el miedo al rechazo y fracaso y la impulsividad, que hacen que sea difícil que estos pacientes mantengan una estabilidad laboral. En cuanto al círculo de relaciones, este es cerrado, las relaciones amistosas suelen ser superficiales y debido al miedo al rechazo se vuelven vulnerables. Debido a esto a menudo experimentan conflictos entre lo relacional y lo personal21.
TRATAMIENTO:
La realidad clínica de los pacientes que padecen trastorno límite de personalidad condiciona el enfoque terapéutico que se debe realizar. Existe cierto abandono hacia esta patología ya que suelen ser pacientes difíciles. Sin embargo, es necesario buscar un tratamiento cuando se diagnostica ya que se trata de un trastorno que se puede curar o, en los peores casos, mejorar considerablemente9.
El enfoque terapéutico debe ser global, que aproveche los diferentes recursos terapéuticos y que incida sobre el paciente y el medio en el que se desenvuelve de una forma coordinada y apropiada en cada momento evolutivo del cuadro, huyendo de técnicas, estilos y escuelas excluyentes. Dicho enfoque terapéutico global debe incluir las siguientes fases: Intervención en crisis mediante la hospitalización, reestructuración del Yo mediante psicoterapia, reestructuración del medio mediante psicoeducación y terapia familiar y tratamiento de los síntomas diana mediante psicofármacos22.
Hospitalización:
Estas personas suelen frecuentar las Unidades de Agudos. Por lo general, este tipo de ingresos, no afrontan la realidad del problema, sino que se suelen centrar en el diagnóstico de los síntomas que el paciente ha presentado al ingreso. Otro problema es la convivencia en las Unidades de Agudos porque están mezclados pacientes de múltiples patologías que distorsionan la evolución de los pacientes con trastorno límite de personalidad. Es frecuente que estos pacientes establezcan relaciones peculiares con los pacientes con toxicomanías, psicosis…, que hace que los pacientes con trastorno límite de la personalidad tomen una serie de modelos referenciales que no van a ser nada positivos para su posterior evolución24.
Para evitar estas situaciones, se están creando Unidades de Trastornos de la Personalidad como se ha mencionado anteriormente. En función de la sintomatología que presente el paciente, durante su estancia en el hospital se preescribirán los fármacos oportunos con una presentación camuflada para evitar que el paciente sepa lo que está tomando y poder valorar mejor sus efectos secundarios y su eficacia en cada paciente24.
Psicoterapia:
La psicoterapia es el enfoque de elección, no exclusivo, para el tratamiento de los pacientes con trastorno límite de personalidad. Tradicionalmente han sido las técnicas psicoanalíticas las que se han ocupado de ellos, frecuentemente con dudosa eficacia.
Terapia conductual dialéctica:
Es una mezcla de varios métodos ya que reúne elementos de terapia cognitiva, conductista, psicoeducación y algunas intervenciones de tipo psicodinámico. Este modelo conceptual se puede resumir con los siguientes puntos:
El TLP es una disfunción de la regulación emocional que se produce como resultado de una tendencia genética más un entorno invalidante en el que los padres fracasan en ayudar al niño a controlar la emoción. Por tanto, una meta es ayudar al paciente a modular y controlar los afectos intensos.
El paciente y el terapeuta deben estar de acuerdo en las metas de la terapia.
El trabajo del terapeuta es dialéctico. La patología del paciente es comprendida y aceptada, pero debe cambiarla.
El tratamiento enfoca conductas problemáticas dentro de esta jerarquía de prioridades: disminuir la conducta suicida, las conductas que interfieran con la terapia y las conductas que interfieran con la calidad de vida y aumentar las habilidades conductuales25.
Psicoeducación y terapia de familia:
Aprovechando el primer ingreso del paciente, se intentará captar a la familia ya que es cuando presentan una mayor necesidad de ayuda, así se iniciará tanto con el paciente, dentro de las actividades intrahospitalarias, como con la familia un tratamiento psicoeducativo explicado en el apartado anterior que dé al paciente y a su familia un mayor conocimiento de su enfermedad20.
Los objetivos que pretende mejorar la psicoeducación familiar son los siguientes: La regulación de la emoción, el desarrollo de un sentido de identidad y la mejora de las relaciones interpersonales. Tener una mayor experiencia emocional facilita la recuperación en otras áreas de la vida del paciente. La capacidad de tolerar intensas emociones positivas y negativas sin la necesidad de participar en comportamientos desadaptativos es una prioridad. Se intenta desarrollar un sentido de la identidad a través del reconocimiento de experiencias pasadas. El proceso de redefinición de la identidad comienza a través de un cambio de persona pasiva y víctima, a la aceptación de experiencias pasadas para centrarse en el presente. Esto promueve la autoaceptación y el fortalecimiento de habilidades interpersonales y las relaciones es una parte importante para ayudar a ampliar la red social del paciente. Presenta beneficios positivos, como por ejemplo, aprender a tolerar sentimientos de abandono y rechazo y tratar o renunciar a relaciones disfuncionales. Queremos destacar el sentido de la confianza como un elemento clave sobre todo en la relación con el profesional sanitario que puede actuar como una red de apoyo ampliada que puede aprovecharse en momentos de necesidad. Del mismo modo, la familia y los amigos también fueron vistos como una extensa red de apoyo26.
Psicofármacos:
Tradicionalmente se han utilizado los psicofármacos en el tratamiento de los trastornos de la personalidad, existen estudios donde se demuestra su eficacia, más como una forma de paliar los síntomas emergentes que como un tratamiento concreto22.
La aparición, en los últimos años, de distintos fármacos que actúan sobre neurotransmisores concretos de una forma selectiva, la reducción de los efectos secundarios en otros nuevos fármacos, así como el desarrollo de teorías de la personalidad vinculadas a claros fundamentos biológicos, hacen que esta parcela terapéutica cobre hoy en día una renovada e interesante importancia27.
Para tratar el trastorno límite de personalidad los fármacos que se suelen administrar son antidepresivos, antipsicóticos, eutimizantes y benzodiacepinas. Otros fármacos de menor importancia son la naltrexona, metilfenidato, ácido omega-3 y una terapia que se utiliza en muy pocas ocasiones es la terapia electroconvulsiva.
En los antidepresivos, el deprax, la fluoxetina y la sertralina son los más utilizados. Dentro de los antipsicóticos los que más frecuentemente se prescriben son la risperidona y la olanzapina. Los eutimizantes más indicados para las personas con TLP son la gabapentina y el topiramato. Por último, el alprazolam es la benzodiacepina más adecuada22.
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