Artículo monográfico: úlceras por presión

AUTORES

1. Irene Broc Martínez. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza/ Enfermera.
2. Laura Sánchez Lavilla. Servicio de Salud Islas Baleares, Mallorca/ Enfermera.
3. Cristina Sancho Barcelona. Hospital General de Defensa, Zaragoza/ Enfermera.
4. Andrea Fernández García. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza/ Enfermera.
5. Julia Longas Martín. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza/ Enfermera.
6. María Alonso Campos. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza/ Enfermera.

RESUMEN

Una úlcera por presión (UPP) es un área localizada de necrosis del tejido que tiende a ocurrir cuando el tejido blando es comprimido entre una prominencia ósea y una superficie externa durante un periodo de tiempo prolongado. Entre las zonas con mayor riesgo de afectación encontramos codos, sacro, trocánter, talones, tobillos y dedos de los pies, entre otros. Para prevenir este tipo de lesión es imprescindible realizar una valoración inicial integral del paciente, observar la evolución de la piel de forma diaria y realizar cambios posturales. Además, se deben tener en cuenta que existen una serie de factores de riesgo como la incontinencia, el nivel de movilidad y de conciencia, el IMC, y papel del cuidador, los cuales influyen en gran medida en la posibilidad de desarrollar una UPP. En el caso de haber desarrollado una UPP se requiere tratamiento inmediato, el cual se adecuará al estadío que presente dicha lesión, de la presencia o no de infección y del nivel de cavitación. Las UPP son un indicador de la calidad del cuidado directamente relacionado con los cuidados de enfermería. Es por ello que el equipo de enfermeros debe orientarse a realizar actividades de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, estrategias de educación y prevención para disminuir la incidencia de estas lesiones.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, factores de riesgo, enfermería.

ABSTRACT

A pressure ulcer (PU) is a localized area of tissue necrosis that tends to occur when soft tissue is compressed between a bony prominence and an external surface for an extended period of time. Among the areas at higher risk of being affected, we find elbows, sacrum, trochanter, heels, ankles, and toes, among others. To prevent this type of injury, it is essential to perform a comprehensive initial assessment of the patient, observe the skin’s evolution on a daily basis, and make postural changes. It should also be taken into account that there are several risk factors such as incontinence, level of mobility and consciousness, BMI, and the role of the caregiver, which greatly influence the possibility of developing a pressure ulcer. In the case of developing a pressure ulcer, immediate treatment is required, which will be adapted to the stage of the lesion, the presence or absence of infection, and the level of cavitation. Pressure ulcers are an indicator of the quality of care directly related to nursing care. That is why the nursing team should focus on carrying out prevention, diagnosis, treatment, rehabilitation, education, and prevention strategies to reduce the incidence of these injuries.

KEY WORDS

Pressure ulcer, risk factors, nursing.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión afectan entre el 3 y 33 % de los pacientes hospitalizados en todo el mundo. Generalmente, son resultado de estancias clínicas largas Y para evitar su aparición es necesario evaluar tanto los riesgos que el paciente tiene de padecerlas como el estado de la piel. Hay que tener en cuenta que los pacientes hospitalizados en cuidados intensivos tienen un alto riesgo de padecer úlceras por presión debido a su estado de salud y a los tratamientos a los que están sometidos¹.

Una úlcera por presión (UPP) o lesión por presión (LPP) es un estado de necrosis de la piel y el tejido subcutáneo de una zona sometida a presión entre dos planos duros, los huesos del paciente y el soporte de la cama o silla, que provoca una disminución del aporte de oxígeno y nutrientes a esa zona, por el aplastamiento de los vasos sanguíneos que ha tenido lugar².

La aparición de una UPP está determinada por la aplicación de presión y la disminución de la tolerancia tisular mediada por factores intrínsecos y extrínsecos³. Como se ha dicho, la causa principal es la presión mantenida sobre los tejidos, al encontrarse éstos entre dos planos⁴. La presión debe tener una intensidad que exceda la presión capilar, es decir, que sobrepase los 32 mmhg, lo cual produce isquemia, seguido de muerte celular y por consiguiente ulceración⁵.

Cabe destacar que a mayor tiempo de aplicación de la presión, menor es la presión necesaria para que se produzca la úlcera⁵, siendo por tanto el factor tiempo y presión inversamente proporcionales⁶.

LOCALIZACIÓN:

Las zonas más propicias y vulnerables de aparición de UPP son las siguientes: región temporal y occipital del cráneo, oídos, omóplatos, apófisis espinales, hombros, codos, sacro, cóccix, tuberosidades isquiales, trocánter femoral, rodillas, maléolos, zonas metatarsianas, talones, dedos de los pies, zonas del cuerpo cubiertas por medias de compresión o ropa ajustada, zonas en las que se ejerce presión, fricción y fuerzas de cizalla durante las actividades cotidianas y partes del cuerpo en contacto con dispositivos ⁷.

La localización de las UPP se presenta de acuerdo al lugar donde se ejerce el efecto de la presión o de los factores asociados a la aparición de las úlceras^8,9.

Si el paciente se encuentra en decúbito supino debemos vigilar la zona de la nuca, de los gemelos, los omoplatos, la zona sacra y en el trocánter de los talones^8,10.

Si el paciente se encuentra en decúbito lateral, vigilaremos las zonas de la cara como pómulos, entre las rodillas, bajo los brazos, a la altura de las costillas y hombros^8,10.

En decúbito prono, evitaremos posibles lesiones en orejas o pómulos. Los brazos permanecen flexionados sobre una almohada para prevenir lesiones en la zona de los hombros^8,10,11.

FACTORES DE RIESGO:

Existen una serie de factores de riesgo, entre los que destacan los fisiopatológicos, los derivados del tratamiento y los situacionales y del entorno.

Los factores fisiopatológicos son aquellos que se manifiestan con más peso e influencia, destacando la incontinencia urinaria y/o fecal (debido a la humedad), la movilidad y actividad limitadas relacionado al confinamiento en cama por períodos prolongados y conciencia alterada^13,14, además de un IMC mayor de 30, la enfermedad de la diabetes mellitus y una dieta hipoproteica o alteraciones nutricionales, sobre todo en casos de pacientes ingresados en la UCI^14,15. Cabe destacar que el perfil de riesgo para desarrollo de úlceras por presión incluye edad promedio de 65 años, diagnóstico de fractura de cadera, procesos terminales fricción y deslizamiento constante¹⁴.

Respecto a los factores de riesgo derivados del tratamiento destacan tanto la ventilación mecánica como la duración de la misma, la terapia de hemofiltración venovenosa continua o diálisis intermitente, y el tratamiento con drogas vasoactivas o con sedantes favorece la aparición de úlceras por presión¹⁶.

Finalmente, respecto a los factores de riesgo situacionales y del entorno, destaca el nivel del cuidador como característica sociodemográfica más significativa. Por ello mismo la presencia de UPP en pacientes cuyos cuidadores son analfabetos nos alerta de la necesidad de establecer programas de educación para la salud en la prevención y cuidados de la piel dirigida a la población con estas características¹³.

VALORACIÓN DE RIESGO DE LAS LESIONES POR PRESIÓN

Un aspecto clave para una actuación efectiva en la prevención es la valoración del riesgo de UPP. Esta se realiza en todas aquellas personas que requieran atención a su salud, ya sea en estancias clínicas o domiciliarias al principio del ingreso o la asistencia ambulatoria y de forma periódica^17,18.

Los objetivos de la aplicación de una escala de valoración del riesgo de UPP son identificar de forma precoz a los pacientes que pueden presentar UPP en base a la presencia de factores de riesgo y clasificarlos en función del riesgo y aplicar medidas preventivas. Los criterios exigibles mínimos que debe de tener una escala son: alta sensibilidad, alta especificidad, buen valor predictivo, fácil de usar, que presente criterios claros y definidos, y que sea aplicable en los diferentes contextos asistenciales¹⁹.

Entre las enfermeras españolas encuestadas, la valoración del riesgo de UPP es una práctica habitual y la mayoría utilizan las escalas de Braden, Emina y Norton¹⁸.

La Escala de Norton es la primera escala de Valoración de Riesgo de Úlceras por Presión descrita en la literatura, y fue desarrollada en 1962 por Norton, McLaren y Exton-Smith. Ha alcanzado una importante difusión en todo el mundo. Esta escala considera cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico. Es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo. Su puntuación de corte es 16^18,20.

La Escala de Braden fue desarrollada en 1985 como intento de dar respuesta a algunas de las limitaciones de la Escala de Norton. Consta de seis subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices. Los tres primeros subíndices miden factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma^18,20.

Por último, la Escala Emina, contempla cinco factores de riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad, puntuados de 0 a 3 cada uno de ellos. Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala (EMINA). Las autoras definen su punto de corte en cuatro, aunque otras investigaciones sugieren que, para hospitales de media estancia, el punto de corte debería ser de cinco^18,20.

PREVENCIÓN:

El primer paso a realizar para prevenir la aparición de úlceras por presión es identificar a los pacientes con mayor riesgo. Los objetivos en la prevención de las UPP son mantener y mejorar las condiciones óptimas de la piel, su tolerancia a la presión, la fricción, el cizallamiento y la humedad. Por otro lado, es importante diagnosticar temprano las lesiones para tratarlas oportunamente en su primera fase y reducir la incidencia de UPP a través de programas de educación²¹.

Para una prevención eficaz, en primer lugar, se debe evaluar diariamente el estado de la piel, con especial atención a las prominencias óseas, zonas expuestas a la humedad y vigilar la presencia de sequedad, excoriaciones, eritema y temperatura. También hay que tener en cuenta los dispositivos terapéuticos, como las mascarillas de oxígeno, sondas, sujeciones mecánicas, etc.²⁰.

En segundo lugar, hay que mantener las condiciones óptimas de la piel. Para ello, utilizar jabón con un Ph neutro o ligeramente ácido para el aseo del paciente y, lavar con agua tibia, aclarar y realizar un secado sin fricción, manteniendo la piel limpia y seca. Se debe usar apósitos protectores para reducir las posibles lesiones y utilizar ropa íntima preferiblemente de tejidos naturales ^{20, 22}.

Para suavizar e hidratar la piel, es recomendable aplicar emolientes y ácidos grasos hiperoxigenados en zonas sometidas a presión y, prohibir la aplicación de soluciones que contengan alcohol en su composición como colonias. También se identificarán y tratarán los procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel²².

En tercer lugar, elaborar un plan de cuidados que fomente y mejore la movilidad y actividad del paciente. En pacientes no colaboradores, realizar periódicamente cambios posturales, manteniendo la alineación corporal, distribución del peso y el equilibrio. La cabecera de la cama sólo se elevará en casos en que sea estrictamente necesario, durante el menor tiempo posible y sin sobrepasar los 30º. Los pacientes de riesgo deben disponer de superficies especiales para el manejo de la presión^20,22.

En cuanto a la nutrición, se garantizará una ingesta calórica adecuada, respetando los deseos del paciente, pero atendiendo a sus problemas de salud²².

TRATAMIENTO:

Una vez que se ha desarrollado una úlcera por presión se requiere tratamiento inmediato. Para ello, se debe considerar la etapa de la herida y el propósito del tratamiento. Este riesgo debe ser revalorado a intervalos periódicos y cuando se produce algún cambio en el nivel de actividad o movilidad²³.

• Valoración de la lesión

Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario llevar a cabo un enfoque sistemático que incluya la localización y número de lesiones, el estadio en el que se encuentra teniendo en cuenta su aspecto externo, el área, la profundidad, la secreción de la úlcera (cantidad, olor y purulencia), el tejido existente en el lecho ulceral, el estado de la piel perilesional y la presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesión²³.

• Fases de la cicatrización

En la fase exudativa o de limpieza se produce la limpieza de la herida, cuya finalidad es luchar contra la infección, eliminando las células y tejidos desvitalizados.

En la fase de granulación se produce la reconstrucción vascular, que va a facilitar el aporte de oxígeno y nutrientes al nuevo tejido, que irá rellenando el lecho de la herida para reemplazar el tejido original destruido.

En la fase de epitelización una vez el lecho de la lesión se ha rellenado con tejido neoformado, éste se va revistiendo de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente.

En la fase de maduración, la cual puede durar hasta un año o más, el objetivo es proteger la zona cicatricial, ya que es muy sensible a las agresiones físicas y químicas²⁴.

• Cuidados locales

Los cuidados dependen del estadio de la lesión y de la presencia o no de infección o de cavitación. Además, es conveniente mantener el mismo tipo de cura una o dos semanas para valorar su efectividad, así como valorar situaciones concomitantes que retrasen la buena evolución de la úlcera ²⁵. Si la UPP se encuentra en el estadio I se deberá limpiar la lesión, aplicar ácidos grasos hiperoxigenados, evitar la presión, hacer uso de apósitos, y en el caso de existir riesgo de ulceración poner hidrocoloides. En el caso de que la lesión se encuentre en el estadio II se deberá usar una solución para irrigación de heridas y/o gel.

En los estadios III y IV, la cura consta de 4 fases; desbridamiento, limpieza, prevención y abordaje y cura²⁵.

El desbridamiento consiste en retirar el tejido necrótico en las úlceras ya que favorece la infección e impide la curación. Hay distintos métodos como el quirúrgico, el químico, el autolítico y el mecánico.

La limpieza de la herida se realizará con suero salino isotónico^24,25. Una buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infección.

Si a pesar de ésto la infección persiste más de dos-cuatro semanas, se recomienda iniciar la cura con antibiótico tópico o con apósito de plata con malla de carbón activado. Si la sobreinfección persistiera más de dos semanas, se recomienda realizar cultivos bacterianos con aspirado con aguja fina o biopsia cutánea y valorar el tratamiento específico según el paciente, su estado y el de la lesión ²⁵.

Una vez realizada la cura de acuerdo a su estadio, debemos elegir el apósito que más se adecue al paciente, teniendo en cuenta la presencia de infección, cavitación y/o tunelización y cantidad de exudado. La frecuencia del cambio de apósito dependerá de sus características, recursos al alcance y exudado de la úlcera. Los diferentes tipos de apósitos que podemos encontrar son los siguientes: alginatos, poliuretanos, hidrocoloides, hidrogeles, de silicona, carbón activado, plata, apósitos no adherentes impregnados, apósitos de colágeno y combinados.

Además de los nombrados, existen otros tratamientos, como la cámara hiperbárica, infrarrojos, ultravioletas, factores de crecimiento, pentoxifilina sistémica, la electroterapia, los cultivos de queratinocitos o fibroblastos, la terapia larval y la cicatrización por vacío²⁵.

COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:

En ocasiones, la curación de las úlceras por presión puede resultar dificultosa, ya sea por manipulación o por roce. Estas dificultades se clasifican en complicaciones primarias y secundarias ²⁶.

Dentro de las complicaciones primarias, aquellas más graves son la bacteriemia y osteomielitis. Entre otras complicaciones tenemos: amiloidosis, endocarditis, infestación por gusanos, artritis séptica, abscesos y carcinoma de células escamosas de la úlcera entre otras complicaciones^27,28.

Por otro lado, se pueden ocasionar complicaciones secundarias relacionadas con la capacidad que tenga el individuo de sobrellevar estas lesiones, debido a que afectan a la calidad de vida, infecciones nosocomiales, aumento de morbilidad y mortalidad durante la estancia hospitalaria, una pérdida de su autonomía, independencia y autoestima, prolongación de la estancia hospitalaria e incluso ser un indicativo de baja calidad asistencial^26,29.

CONCLUSIÓN

Las úlceras por presión (UPP) representan un serio problema de salud pública que afecta tanto a los pacientes debido a las complicaciones y riesgo de muerte que conllevan, como al sistema sanitario debido al alto consumo de recursos. Por lo tanto, tener conocimiento sobre la patología y su manejo es una herramienta valiosa para reducir su incidencia y mejorar la calidad de atención.

BIBLIOGRAFÍA

1. Risk factors for pressure injuries among critical care patients: A systematic review Alderden, Jenny et al. International Journal of Nursing Studies, Volume 71, 97 – 114.
2. Bosch, Angela. (2004). Úlceras por presión. Prevención, tratamiento y consejos desde la farmacia. Elsevier, Volumen 23, 130-134.
3. Soldevilla J, Torra J, Verdú J, Martínez F, López P, Rueda J. 2°Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España. Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos 2006;17(3):154-72.
4. Verdu Soriano J, Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE. Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados. Etiopatogenia y clasificación de las úlceras por presión. Concepto, etiopatogenia y clasificación de las upp. Un rea de especial controversia. p.206-207. Editorial Grupo ICE – Investigação Científica em Enfermagem.
5. Hospital Clínico, Universidad de Chile, departamento de cirugía plástica. Prado A, Andrades P, Benítez S. Apuntes de cirugía plástica. Úlceras por presión. Vol 7.p.106-109.
6. Caparrós Cervantes A, Martin Espinosa MT, Benítez Ramírez MM et al. Guia para la prevención y manejo de las UPP y heridas crónicas. Madrid: editorial instituto nacional de gestión sanitaria; 2015; 1:12.
7. Hernando A, Guillamas C, Gutiérrez E, Sánchez-Casado G, Tordesillas L, Méndez MJ. Técnicas básicas de enfermería. Editex; 2017.
8. Hospital universitario Ramón y Cajal. Dirección enfermera. Protocolo úlceras por presión. Comunidad de Madrid; 2005.
9. Torres Espinoza JM. Prevalencia de úlceras por presión (UPP) en pacientes del área de cuidados intensivos de un hospital privado de la ciudad de Guayaquil de mayo a septiembre 2016. Guayaquil (Ecuador): Universidad Católica de Santiago de Guayaquil; 2016.
10. J. Torra i Bou, J. Rueda López, J. Javier Soldevilla Agreda, F. Martínez Cuervo, J. Verdú Soriano. 1er Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España. Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Hospital de Terrassa. Barcelona. 2003; 14 (1): 37-47.
11. Ostabal MI, Traverso J y Almagro LM. Un paciente con dolor. Hospital La Línea. Cádiz. Med Integral. 2002;39(4):133-140.
12. Parslow N, Barton P, Harris C, Harrison M,Labrèche D, MacLeod F, et al. Valoración del riesgo y prevención de las úlceras por presión. Guía de buenas prácticas en enfermería. Madrid. Editorial Investén; 2011. p.63.
13. Gálvez C, Mayorga E, Gornemann I, González M, Corbacho del Real L, Jiménez M. Prevalencia y factores de riesgo de UPP. Madrid: Elsevier;2002. p 357-362.
14. Urzais C. Perfil de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión en adultos hospitalizados. Yucatán: Editorial médica Panamericana; 2012. p. 212-224.
15. Roca A, Rubio N, Anguera L. Úlceras por presión en el enfermo crítico: detección de factores de riesgo. Barcelona: Elsevier; 2012. p. 155-163.
16. Lima M, Carrasco F. Factores de riesgo asociados al desarrollo de úlceras por presión en unidades de cuidados intensivos de adultos: revisión sistemática. Madrid: Elsevier; 2017. p. 339-346.
17. Aizpitarte E, García de Galdiano A, Zugazagoitia N, Margal MA, Asiain MC. Úlceras por presión en cuidados intensivos: valoración del riesgo y medidas de prevención. Enferm Intensiva 2005; 16 (4): 153-64. 18),
18. Pancorbo-Hidalgo Pedro L., García-Fernández Francisco P., Soldevilla-Agreda J. Javier, Martínez-Cuervo Fernando. Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: uso clínico en España y metaanálisis de la efectividad de las escalas. Gerokomos. 2008 Jun; 19( 2 ): 40-54.
19. García Fernández, F. P., Pancorbo Hidalgo, P. L., Soldevilla Ágreda, J. J., & Blasco García, C. (2008). Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Gerokomos, 19(3), 136-144.
20. Arantón Areosa L et al. Úlceras por presión: prevención y tratamiento: guía práctica ilustrada. Vol 4. Barcelona; Madrid; 2010.
21. Patricia Moreno-Pina, J., M. Richart-Martínez, J. Adolf Guirao-Goris & G. Duarte- Climents (2007) Análisis de las escalas de valoración del riesgo de desarrollar una úlcera por presión. Enfermería Clínica, 17, 186-197
22. Sampedro MAZ, Varela LC, Caro RT. Lesiones por humedad. Revisión de conocimientos. Enfermería Global. 2015;14(2):325-34.
23. Kirman, C [Internet]. Yale; 2017 [Actualizado 15 de marzo 2017; citado 3 de enero 2018]. Pressure Injuries and Wound Care Treatment and Managemet. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/190115-treatment.
24. Guarín-Corredor C, Quiroga-Santamaría P, Landínez-Parra N. S. Proceso de Cicatrización de heridas de piel, campos endógenos y su relación con las heridas crónicas. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2013. p. 441-448.
25. Fernández O, Torres B [Internet]. Valencia; 2016 [Actualizado 17 de mayo de 2016; citado 4 de enero de 2018]. Úlceras por presión. Disponible en: https://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2021_II.pdf
26. Torres Espinoza JM. Prevalencia de úlceras por presión (UPP) en pacientes del área de cuidados intensivos de un hospital privado de la ciudad de Guayaquil de mayo a septiembre 2016. Guayaquil (Ecuador): Universidad Católica de Santiago de Guayaquil; 2016.
27. Grupo de trabajo de úlceras por presión (UPP) de La Rioja. Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión. Logroño: Consejería de Salud de La Rioja; 2009.
28. Roca-Biosca A, Rubio-Rico L, Velasco-Guillén MC, Anguera-Saperas L. Adecuación del plan de cuidados ante el diagnóstico de úlcera terminal de Kennedy. Enfermería Intensiva. 2016;27(4):168-172.
29. Guerrero Miralles M. Úlceras por presión: un problema potencial en los servicios de urgencias colapsados. Gerokomos. 2008;19(2):99-106.