Artritis reactiva: a propósito de un caso

AUTORES

1. Guillermo Cardiel Herranz. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Almozara, Zaragoza. España.
2. María Murillo Blasco. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Reboleria. Zaragoza, España.
3. Maider Corroza Laviñeta. Residente 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Torrero-La Paz, Zaragoza. España.
4. Laura Miranda Mairal. Residente 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Torrero-La Paz, Zaragoza.
5. Alma Vázquez Serrano. Residente 3º año Unidad Docente Centro, Comunidad de Madrid, Centro de Salud Orcasitas, Madrid. España.
6. Mónica Almárcegui Antón. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.

RESUMEN

En el medio sanitario el dolor articular es un motivo muy frecuente. Entre las causas posibles de dolor agudo se encuentra una patología rara como es la artritis reactiva. La prevalencia e incidencia no están bien definidas, sin embargo, se conocen una gran cantidad de agentes causantes. Chlamydia trachomatis es el germen más frecuentemente implicado y presenta un mecanismo patogénico inmunomediado. La duración puede variar de semanas a meses, superando en raras ocasiones el año. Debuta clínicamente como una oligoartritis asimétrica, pudiendo estar presentes otros síntomas extraarticulares como por ejemplo oculares, gastrointestinales o afectaciones de la piel. Para el diagnóstico es importante la anamnesis y la exploración física, ya que no existe una prueba complementaria que nos aporte un diagnóstico definitivo. Debemos diferenciar esta patología de otras con presentación similar, pero con mayor gravedad, como puede ser la artritis séptica. Los AINES son el primer escalón de tratamiento, mientras que los corticoides son utilizados en formas más severas. La sulfasalazina y el metotrexato, considerados fármacos modificadores de la enfermedad, podrán ser usados para disminuir la dosis de corticoides a medio plazo. La mayoría de los casos alcanzan la curación en un plazo de entre 6 meses a 1 año. Serán necesarios estudios en el futuro para conocer mejor la etiopatogenia y de esta manera obtener nuevos fármacos que puedan modificar la historia natural de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Artralgia, artritis reactiva, enfermedades de transmisión sexual.

ABSTRACT

Joint pain is a common reason for medical consultation. Among the possible causes of acute pain, reactive arthritis is found. Prevalence and incidence are not well known, nevertheless there is a long list of causing agents. Chlamydia trachomatis is the most commonly involved germ, and it shows an immune-mediated mechanism. The duration can vary from weeks to months, but it will oddly last more than a year. Clinically it debuts as an asymmetric oligoarthritis, some other extra-articular symptoms may appear such as eye related, gastrointestinal or skin affections. In order to diagnose, the anamnesis and physical examination are crucial because there is not a complementary test that provides a clear diagnosis. This disease must be different to some other with similar symptoms, but greater severity, such as septic arthritis. NSAIDs are considered to be the first step for the treatment, meanwhile corticoids will be used for more severe cases. Sulfasalazine and methotrexate, considered to be disease modifying antirheumatic drugs, shall be used to decrease the corticoids dose on the medium time. For most of the patients, the curation of this disease is expected in a period between six months and a year. Future studies must be conducted in order to discover the disease aetiopathogenesis and be able to obtain new drugs capable of changing the natural history of the disease.

KEY WORDS

Arthralgia, reactive arthritis, sexually transmitted diseases.

INTRODUCCIÓN

El dolor articular es un síndrome clínico de gran importancia que constituye un motivo muy frecuente de consulta en Atención Primaria. Puede afectar a una o varias articulaciones y dentro de él se encuentran un gran número de patologías con etiologías muy variadas. Entre las principales cabe destacar: traumática, infecciosa (vírica y bacteriana), inflamatorias (patología por depósito de microcristales) autoinmunitarias (artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico), genéticas, patología asociada a la edad o incluso neoplasias^1,2.

Atendiendo a la evolución, podríamos clasificarlo en agudo, recurrente o crónico. Entre la patología articular crónica, debemos destacar como principal entidad la osteoartrosis. Afecta a todos los tejidos de la articulación y presenta una etiología multifactorial, siendo la edad y la obesidad los principales agentes. Por el momento, su tratamiento es sintomático, no existiendo aun un fármaco modificador de la enfermedad que haya sido aprobado por las diferentes agencias del medicamento internacionales³. Según el estudio EPISER2016, la prevalencia de esta varía, en función de la zona anatómica afecta, entre un 5 y un 15% en España⁴.

Existen distintas formas de artritis en los adultos que constituyen una causa importante de dolor articular. Se puede diferenciar varias entidades que según los criterios ASAS se clasifican de la siguiente manera: artritis reumatoide, espondiloartritis axiales, espondiloartritis periféricas y la enfermedad de Still del adulto. Dentro de las espondiloartritis se encuentran numerosas formas de artritis relacionadas con otras patologías como son la psoriasis, la enfermedad inflamatoria intestinal y otras asociadas a diferentes infecciones⁵.

A continuación, nos centraremos en aquella artritis que tienen como antecedente causal una infección fuera de la articulación afectada, como es la artritis reactiva. Para el diagnóstico, será primordial preguntar por antecedentes y enfermedades recientes, ya que el tiempo desde la infección a los síntomas articulares puede ir de días hasta semanas. Por tanto, debemos tener un alto grado de sospecha para evitar el infradiagnóstico en esta patología⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a nuestra consulta un varón de 26 años por síntomas de disuria desde hace una semana. Refería varios contactos sexuales sin uso de preservativo con al menos 3 parejas distintas en los últimos 6 meses. No refiere antecedentes personales ni familiares de psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, uveítis, dactilitis o entesitis. A la exploración presenta únicamente eritema en glande peneano con aparentes lesiones circinadas (foto en “Anexos”).

Se realizó analítica sanguínea con bioquímica, hemograma, proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG), sistemático de orina, serologías de infecciones de transmisión sexual (ITS) y frotis uretral con resultado positivo en la PCR uretral para Chlamydia trachomatis, diagnosticando al paciente de uretritis y balanitis por dicho microorganismo. Se decide pauta de siete días con doxiciclina 100mg cada 12h y se recomiendan controles posteriores para confirmar que el tratamiento ha resultado efectivo.

A los 10 días del diagnóstico de uretritis no gonocócica, el paciente comienza con dolor dorsolumbar, que posteriormente evoluciona a dolor sacro, de predominio nocturno, que llega incluso a despertarle. Mejora con el movimiento, empeora con el ejercicio y presenta rigidez matutina de al menos 1h de duración, que no mejora con analgésicos convencionales. Se procede a derivación a servicio de Reumatología donde solicitan determinación del antígeno leucocitario humano (HLA) y pautan naproxeno 550 mg cada 12h durante 15 días y corticoides a dosis descendentes, de 30 mg a 5 mg, durante 30 días.

Un mes después del inicio de la clínica genitourinaria, acude de nuevo a control refiriendo dolor e hinchazón en rodilla y tobillo derechos de días de evolución. En la exploración se observa leve peloteo rotuliano, sin alteraciones a nivel de otras articulaciones ni lesiones cutáneas acompañantes. Refiere además mejoría clara de la clínica axial. Se realiza ecografía clínica de tobillo derecho con resultado de tenosinovitis del tendón tibial posterior y del tendón flexor común de los dedos. Por ello se decide alargar la pauta de corticoides durante un mes más e iniciar metotrexato 15 mg por vía subcutánea.

A los 5 meses presenta mejoría del cuadro sintomático, se retiró el tratamiento con metotrexato y se dio de alta al paciente por este proceso.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La artritis reactiva es aquella inflamación de una o varias articulaciones a raíz de una infección previa, normalmente urogenital o gastrointestinal, sin poder hallarse el microorganismo causal en la articulación sintomática. Como ya hemos dicho, se encuadra dentro de las llamadas espondiloartritis, presentándose más frecuentemente como una forma periférica. Además, la asociación con el HLA B27 puede estar o no presente en este tipo de artritis, rasgo compartido con otras muchas formas de espondiloartropatías^6,7.

Históricamente, a la triada típica de artritis postinfecciosa que se acompaña de uretritis y conjuntivitis se la ha denominado síndrome de Reiter. Sin embargo, hoy en día constituye un subgrupo de pacientes más dentro de la artritis reactiva. A pesar de todo lo expuesto, la definición y clasificación exacta de esta patología todavía está en discusión^6,8.

La prevalencia e incidencia de esta enfermedad no es todavía bien conocida debido a la gran heterogeneidad en los diversos estudios. Se considera una enfermedad rara, más frecuente en jóvenes adultos, afectando tanto a hombres como a mujeres. Globalmente podríamos decir que la incidencia puede variar entre los 0,6 a los 27 casos por cada 100.000 habitantes, mientras que la prevalencia se estima en torno a 30 o 40 casos por cada 100.000 habitantes⁹.

Los microorganismos causantes suelen ser infecciones gastrointestinales o urogenitales, aunque también se han descrito casos tras infecciones respiratorias, como el SARS-CoV-2 y en relación con infecciones de trasmisión sexual. El periodo de latencia entre la infección inicial y la artritis posterior varía desde unos pocos días a semanas^8,10.

El microorganismo causante más frecuente es sin duda Chlamydia trachomatis, por lo que la vía sexual en la transmisión de la enfermedad constituye un porcentaje elevado de los casos ¹¹. Además, destacan otras bacterias entéricas comúnmente asociadas como Salmonella, Shigella, Yersinia o Campylobacter. Algunas vacunas como la de la tuberculosis y otros patógenos respiratorios pueden ser causantes del cuadro⁸.

Al parecer muchos de los microorganismos presentan un mecanismo inmunomediado no bien conocido en la mayoría de los casos. En algunos estudios se han podido obtener el microorganismo implicado (aunque en un estado que imposibilita el cultivo) o antígenos de este, en muestras de líquido extraído de las articulaciones afectas. Sin duda, el estudio de estos mecanismos etiopatogénicos será la clave en el futuro para encontrar nuevas dianas terapéuticas más dirigidas a tratar la enfermedad⁸.

Respecto a la duración de esta patología, no suele extenderse más allá de los seis meses, sin embargo, si esto ocurre, se denominan formas crónicas. Habitualmente se presenta como una oligoartritis asimétrica que puede ser de predominio axial o periférico y que se puede acompañar o no de otros signos y síntomas extraarticulares. No se han descrito diferencias clínicas relevantes dependiendo del patógeno implicado en la infección previa^6,7.

En cuanto a los signos y síntomas que acompañan a la artritis reactiva podemos diferenciar dos grupos: manifestaciones musculoesqueléticas y extraarticulares. La clínica no es específica de esta patología, por lo que podremos apoyarnos para el diagnóstico, pero no es un rasgo definitorio. En el primer grupo incluiríamos: la artritis periférica asimétrica, que suele afectar más a miembros inferiores, especialmente a las rodillas; la entesitis o entesopatía, que afecta a la inserción de los ligamentos, sobre todo es frecuente en el talón; la dactilitis o dedo en salchicha; y el dolor axial, típicamente lumbar, de ritmo inflamatorio (no empeora con el movimiento y puede acompañarse de rigidez)^6,7.

Entre las manifestaciones extraarticulares o no musculoesqueléticas de la enfermedad podemos encontrar: síntomas oculares, como conjuntivitis o uveítis anterior; síntomas del tracto urinario inferior; gastrointestinales como diarrea; úlceras orales; erupción cutánea y otras afectaciones de la piel como la queratodermia blenorrágica o el eritema nodoso; cambios en las uñas que se asemejan a los que se producen en la psoriasis; lesiones genitales como la balanitis circinada (presente en el caso anteriormente expuesto) y raramente afectación cardiaca^6,7 .

Los estudios de laboratorio podrán ser útiles en la orientación diagnóstica. En este sentido la PCR o la VSG pueden estar elevadas, las serologías o la determinación por técnicas de amplificación nos pueden ayudar a filiar la infección concomitante o previa y la determinación del HLA B27 podrá aumentar el grado de sospecha^6,7.

Una anamnesis concienzuda, orientada a diferenciar los síntomas típicos de aquellos que no lo son tanto, junto a una exploración física minuciosa, incluyendo la piel y las uñas, son la base para el diagnóstico de la artritis reactiva. Los estudios radiológicos en este punto pueden ser de utilidad para excluir otros procesos que pueden ser causantes de dolor articular. Otras determinaciones que pueden ser de ayuda serán el urocultivo, el coprocultivo, la artrocentesis, el frotis uretral, la determinación del HLA B27 y serologías de ITS y de autoinmunidad (factor reumatoide y anticuerpos anti-péptidos citrulinados). No existen criterios diagnósticos bien determinados en el momento actual que se usen a nivel clínico^6,7.

Como en todo proceso diagnóstico, debemos considerar otras posibilidades que pueden tener similitudes con la artritis reactiva como pueden ser todas aquellas patologías que causen oligoartritis y que estén asociadas a síntomas gastrointestinales o genitourinarios. Por ejemplo, la enfermedad inflamatoria intestinal, la gonococia diseminada o enterovirus. Otras como la artritis séptica, de importante gravedad, debemos descartarlas para la tranquilidad de nuestros pacientes. Las artritis por depósitos de microcristales o las espondiloartritis indiferenciadas son a menudo parte del diagnóstico diferencial con el que también tendremos que lidiar^6,7.

En cuanto al tratamiento de esta patología, debemos destacar que la principal utilidad del uso de antibióticos se da en aquellos pacientes donde la infección genitourinaria está presente. El uso de antibiótico dirigido al tratamiento de las infecciones gastrointestinales o de la propia artritis no ha demostrado beneficios¹².

Por otro lado, debemos tratar la artritis inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como por ejemplo naproxeno o diclofenaco, antes de plantearnos utilizar fármacos modificadores de las enfermedades reumáticas. Un segundo escalón, tras una respuesta inadecuada, podrían constituirlo los glucocorticoides intraarticulares o vía oral (utilizando dosis decrecientes y manteniendo la mínima dosis para mantener al paciente confortable), prefiriéndose la primera de las vías por menores efectos secundarios a medio plazo. Solo en aquellos pacientes donde no consigamos el control con los dos primeros escalones, plantearemos iniciar fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad como por ejemplo la sulfasalazina o el metotrexate, con la intención de poder disminuir las dosis de glucocorticoides vía oral al mínimo^6,7.

La mayoría de las veces el pronóstico es bueno. El tiempo de duración de la enfermedad hasta que remite suele variar entre los 6 y los 12 meses. Sin embargo, existen formas crónicas como ya hemos comentado cuya duración supera los 12 meses, y en las cuales las alternativas de tratamiento son más limitadas. Debemos seguir investigando esta patología para mejorar las opciones terapéuticas de nuestros pacientes y obtener tratamientos dirigidos a la etiopatogenia de la enfermedad, que modifiquen el rumbo de la misma, acortando el tiempo hasta la curación^6,7.

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ANEXO

Fuente: imagen propia.