Absceso pulmonar con aislamiento en esputo de Staphylococcus aureus sensible a meticilina: a propósito de un caso

AUTORES

1. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Eva Josefina Nuñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
6. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

El absceso pulmonar es una infección necrosante y cavitada del parénquima pulmonar cuya etiología se relaciona habitualmente con microorganismos anaerobios y de la flora orofaríngea. El diagnóstico suele ser clínico-radiológico y el tratamiento se basa en antibioterapia prolongada, precisando en ocasiones drenaje de la lesión. Se presenta el caso de un varón fumador de 67 años, que consultó por tos productiva con expectoración marronácea, sudoración nocturna y disnea progresiva de una semana de evolución. Las pruebas radiológicas revelaron un absceso pulmonar cavitado de 74 mm. En el cultivo de esputo se aisló Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SAMS), por lo que se modificó el tratamiento a cloxacilina y metronidazol. La evolución clínica y radiológica fue favorable sin requerir abordaje invasivo y secuenciándose tratamiento a amoxicilina/clavulánico, completando seis semanas de tratamiento. Durante el seguimiento, se constató la resolución radiológica completa. Pese a su relativa poca prevalencia como agente etiológico del absceso pulmonar, Staphylococcus aureus debe considerarse ante lesiones pulmonares con necrosis y cavitación. El aislamiento de SAMS en esputo en el contexto del caso, junto con la respuesta al tratamiento dirigido apoyó su papel como agente etiológico. El TC permitió establecer un amplio diagnóstico diferencial, especialmente con procesos neoplásicos. Pese a su gran tamaño, la evolución favorable con antibioterapia permitió evitar procedimientos invasivos.

PALABRAS CLAVE

Absceso pulmonar, Staphylococcus aureus, Cloxacilina, tomografía computarizada.

ABSTRACT

Lung abscess is a necrotising infection of the lung parenchyma, most associated with anaerobic bacteria and oropharyngeal flora. Diagnosis is mainly based on clinical and radiological findings, and treatment generally requires prolonged antibiotic therapy, with invasive drainage reserved for selected cases. We report the case of a 67-year-old male smoker who presented with a one-week history of productive cough with brownish sputum, night sweats and progressive dyspnoea. Chest imaging revealed a 74-mm cavitary lesion in the right upper lobe, consistent with a lung abscess, with bilateral tree-in-bud opacities. Sputum culture grew methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA). Treatment was changed to intravenous cloxacillin and metronidazole, followed by oral amoxicillin/clavulanate. The patient showed progressive clinical and radiological improvement, and invasive treatment was not considered necessary. A total of six weeks of antibiotic therapy was completed, with complete radiological resolution on follow-up. Despite its relatively low prevalence as a cause of lung abscess, Staphylococcus aureus should be considered in patients presenting with pulmonary necrosis and cavitation. The isolation of MSSA from sputum, together with the clinical and radiological findings and the response to targeted therapy, supported its role as the causative pathogen in this case. Computed tomography was essential for characterising the lesion and assessing alternative diagnoses, particularly malignancy. Despite its large size, the abscess resolved completely with antibiotic therapy alone, avoiding invasive procedures.

KEY WORDS

Lung abscess, Staphylococcus aureus, cloxacillin, computed tomography.

INTRODUCCIÓN

El absceso pulmonar es una infección purulenta circunscrita al parénquima pulmonar que se caracteriza por la necrosis de dicho parénquima y la formación de una cavidad. Históricamente, los abscesos pulmonares se han entendido como consecuencia de una aspiración y su etiología, por lo tanto, polimicrobiana. Con menor frecuencia, los abscesos pulmonares también pueden presentarse como infecciones monomicrobianas causadas por bacterias piógenas (como Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Pseudomonas aeruginosa) o ser secundarios a una obstrucción bronquial, embolia séptica o extensión directa por contigüidad de una infección local, como un empiema¹.

Las manifestaciones clínicas de un absceso pulmonar suelen ser inespecíficas y simulan las de una neumonía, aunque con una presentación más larvada. Generalmente, la identificación de una o más cavidades llenas de líquido o con una interfase aire-líquido en la radiografía de tórax da lugar a su sospecha.

El objetivo diagnóstico es identificar el microorganismo responsable y descartar otras entidades potencialmente graves, en particular las neoplasias malignas. En este contexto, la tomografía computarizada (TAC) constituye una herramienta fundamental, tanto para valorar la extensión de la afectación pulmonar como para descartar procesos subyacentes.

El tratamiento del absceso pulmonar se fundamenta en la instauración precoz de antibioterapia empírica, posteriormente ajustada en función de los resultados microbiológicos. Una de sus diferencias con el resto de las infecciones neumónicas es su periodo de tratamiento, más prolongado. Este abordaje consigue la curación en la mayoría de los pacientes. En caso de no respuesta al tratamiento antibiótico o aparición de complicaciones suele ser necesario recurrir a procedimientos invasivos, como el drenaje percutáneo, endobronquial o la resección quirúrgica^1,2.

En este artículo se revisan la clínica y microbiología del absceso pulmonar, así como sus particularidades diagnóstico-terapéuticas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón fumador de 67 años que acudió a Urgencias por cuadro de una semana de evolución consistente en tos productiva con expectoración marronácea, sudoración nocturna y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. El paciente negó fiebre, dolor torácico, palpitaciones, ortopnea y sintomatología digestiva o miccional. Presentaba leucocitosis superior a 20.000/µl y proteína C reactiva superior a 250 mg/l.

En la radiografía de tórax se objetivó una condensación alveolar en el lóbulo superior derecho con una imagen sugestiva de cavitación. Ante estos hallazgos, se ingresó en planta de Medicina Interna e inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona (2 g cada 24 horas) y metronidazol (500 mg cada 8 horas).

En el cultivo de esputo se aisló S. aureus sensible a meticilina (SAMS), motivo por el cual se sustituyó ceftriaxona por cloxacilina (2 g cada 4 horas). Ante la ausencia de fiebre no se extrajeron hemocultivos. El TAC de tórax confirmó la presencia de un foco alveolar cavitado de 74 mm de diámetro en el segmento apical y posterior del lóbulo superior derecho, compatible con absceso pulmonar, junto con una afectación difusa de árbol en brote bilateral con predominio derecho.

No se observaron adenopatías sospechosas ni derrame pleural o pericárdico. Durante su ingreso, el paciente presentó una evolución favorable desde el punto de vista clínico. A nivel radiológico, el tamaño de la cavitación disminuyó. Por todo ello, Cirugía Torácica desestimó la necesidad de intervención. En este punto, se procedió a desescalar y secuenciar el tratamiento antibiótico a amoxicilina/clavulánico (875/125 mg cada 8 horas) y fue dado de alta a domicilio, donde completó un total de 6 semanas de antibioterapia. Cuando acudió a revisión en consultas de Medicina Interna se encontraba asintomático, y en la radiografía de control se constató una resolución completa de la afectación parenquimatosa.

DISCUSIÓN

El absceso pulmonar es una infección supurativa del parénquima pulmonar que produce necrosis tisular y formación de una cavidad. La literatura identifica factores de riesgo como la aspiración de contenido orofaríngeo, infecciones bucofaríngeas (“boca séptica”) o el alcoholismo¹. Por ende, la mayoría de estas infecciones presentan una etiología polimicrobiana, dado que reproduce el ambiente bacteriano de la vía aérea superior.

No obstante, existen ciertos microorganismos (conocidos como piógenos o supurativos) que tienen la capacidad de causar esta enfermedad sin participación de otros organismos. Un ejemplo clásico es Staphylococcus aureus, que representó el 16,6 % de los microorganismos aislados en una cohorte de pacientes con absceso pulmonar comunitario³.

Su presencia debe considerarse ante infecciones pulmonares con necrosis y cavitación de evolución aguda o fulminante, dado que, como norma, los abscesos pulmonares polimicrobianos suelen tener un curso más larvado^2,4-5.

Pero el aislamiento de SAMS en esputo debe interpretarse con cautela, por la posibilidad de tratarse de una colonización. Sin embargo, en este caso en particular, ciertos elementos apoyan la hipótesis de que fue el agente causal. La importante respuesta sistémica asociada, la ausencia de aislamiento de otros patógenos y, sobre todo, la mejoría tras la instauración de tratamiento dirigido, apoyan esta hipótesis. Conviene recalcar que la ausencia de una muestra obtenida directamente de la cavidad constituyó una limitación.

Otro aspecto que merece un análisis es el papel desempeñado por las pruebas de imagen. En nuestro paciente, tanto por edad, como por factores de riesgo (fumador), como por presentación clínica (lesión cavitada en radiografía) debía descartarse un proceso neoplásico.

El TC se considera una prueba fundamental en el estudio de lesiones cavitadas. En nuestro paciente, permitió caracterizar la lesión, observar el resto del parénquima pulmonar y descartar la presencia de adenopatías sospechosas o derrame pleural.

Las lesiones pulmonares malignas pueden producir una obstrucción bronquial que favorezca una infección distal, dando lugar en ocasiones a una abscesificación. Factores que deben hacer saltar las alarmas son la ausencia de respuesta o la persistencia de la lesión pese a tratamiento antibiótico. En ese caso, es precisa una reevaluación diagnóstica y ampliar el proceso diagnóstico^1,6.

Además de con procesos neoplásicos, el TC es una herramienta que permite establecer diagnósticos diferenciales con otras entidades como tuberculosis, infecciones fúngicas o embolias sépticas¹˒⁵.

El último elemento que analizar es el tratamiento. El tratamiento empírico de los abscesos pulmonares debe proporcionar cobertura frente a los microorganismos potencialmente implicados¹^,4. Se inició ceftriaxona y metronidazol ante la sospecha de un origen aspirativo. Tras el aislamiento de SAMS, se sustituyó por cloxacilina intravenosa y posteriormente por amoxicilina-clavulánico oral, manteniendo una terapia dirigida. Cloxacilina y cefazolina constituyen opciones de referencia para las infecciones por SAMS⁷.

La duración óptima del tratamiento antibiótico debe individualizarse. La evidencia disponible procede principalmente de estudios observacionales, con pautas de duración variable⁸. En nuestro paciente se completaron seis semanas de tratamiento, con resolución completa de la afectación pulmonar.

El tamaño de la cavidad puede influir en la respuesta al tratamiento. Los abscesos de más de 6 cm se han asociado con una menor probabilidad de resolución únicamente con antibioterapia y pueden requerir drenaje ante una respuesta insuficiente⁹. Aunque la lesión de nuestro paciente era mayor (7,4 cm), la evolución favorable permitió evitar procedimientos invasivos. Por tanto, el tamaño debe considerarse un factor de riesgo de fracaso terapéutico, pero no constituye por sí solo una indicación absoluta de drenaje o cirugía. Las técnicas intervencionistas, como el drenaje percutáneo o endobronquial, y quirúrgicas, deben reservarse fundamentalmente para pacientes con respuesta insuficiente al tratamiento antibiótico o que presentan complicaciones.

CONCLUSIONES

• El aislamiento de SAMS en esputo, en un contexto clínico y radiológico compatible y con respuesta favorable al tratamiento dirigido, puede ser indicativo de etiología estafilocócica del absceso pulmonar, pese a su relativa poca prevalencia.
• El TC es fundamental en el estudio de las lesiones pulmonares cavitadas, tanto para caracterizar el absceso como para descartar etiologías alternativas, especialmente procesos neoplásicos.
• La respuesta favorable a la antibioterapia puede permitir evitar procedimientos invasivos incluso ante lesiones de gran tamaño, reservándolos para los casos con fracaso terapéutico o complicaciones.

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