Asma en pediatría y su tratamiento. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Alessandra Ingrosso Langa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Ana Isabel Lorda Cobos. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Irene Casas Pedraja. Enfermera. Experto Universitario en Técnicas de Enfermería en Atención al Paciente Urgente y Crítico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Natalia González Díaz. Enfermera. Máster Universitario en Cuidados Intensivos Neonatales y Enfermería Neonatal. Postgrado en Cuidados Neonatales en la Universidad Británica Leeds Beckett. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Beatriz Calderón Aznar. Enfermera. Centro de Salud de la Rochapea. Pamplona. España.
6. Laura Espino Alcalá. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

El asma se considera una de las enfermedades crónicas más prevalentes en la infancia, afecta a alrededor de 1 de cada 10 niños en España. Supone un problema de salud grave a nivel mundial, dado el aumento de su prevalencia, de los costes para el tratamiento y la carga a nivel asistencial y social.

Fisiopatológicamente, se trata de una inflamación crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos.

La clasificación de la gravedad es fundamental para establecer un tratamiento apropiado.

Los objetivos del tratamiento de una crisis de asma son resolver la obstrucción bronquial y corregir la hipoxemia, siendo las principales opciones terapéuticas los broncodilatadores β-adrenérgicos de acción corta, los corticoides sistémicos y la oxigenoterapia.

El diagnóstico y tratamiento precoz son clave en el manejo de la crisis de asma. Una vez se ha recuperado el paciente el siguiente objetivo es prevenir nuevas crisis.

PALABRAS CLAVE

Asma, pediatría, sibilancias, crisis, tratamiento, fármacos antiasmáticos.

ABSTRACT

Asthma is one of the most prevalent chronic diseases in childhood, affecting about 1 in 10 children in Spain. It implies a serious global health problem due to its prevalence increase, costs for treatment and the magnification level of care and social burden.

Pathophysiologically, it is a chronic inflammatory airway disease conditioned partially by genetic factors, involving different types of cells and mediators of inflammation.

Severity classification is essential to establish an appropriate treatment.

The goals of the treatment of an asthma exacerbation are reversing the bronchial obstruction and correcting the hypoxemia; the main therapeutic tools are inhaled short-acting Beta-Adrenergic Agonist bronchodilators (SABA), systemic corticosteroids and oxygen. Early diagnosis and treatment are key in the management of the asthma attack. Once the patient is recovered, the next objective will be to prevent new exacerbations.

KEY WORDS

Asthma, pediatrics, wheezing, exacerbation, treatment, anti-asthma drugs.

DESARROLLO DEL TEMA

El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes de la infancia, afecta alrededor de 1 de cada 10 niños en España.

Resulta complicado encontrar una definición exacta de asma debido a que se trata de un cuadro clínico causado por diversas causas, pero con una clínica similar. En lactantes y preescolares se recurre al III Consenso Internacional Pediatrico¹.

En España el coste del asma depende de la gravedad de la enfermedad. Blasco Bravo y Colsos reflejaron hace más de una década que el coste del asma en pediatría era de unos 532 millones de euros, pudiendo oscilar entre 392 y 693 millones de euros de los cuales el 60% represente costes directos (costes sanitarios) y el 40% indirectos (tiempo de cuidador)².

Su fisiopatología se basa en una inflamación crónica de la vía aérea, en cuya patogenia intervienen distintas células y mediadores de la inflamación, determinada por factores genéticos y que cursa con recurrentes episodios de hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible por la acción de medicamentos o espontánea³.

FENOTIPOS:

Intentan englobar a pacientes que presentan rasgos similares de la enfermedad, función respiratoria e historia natural.

Según el Tucson Children’s Respiratory Study (TCRS) epidemiológicamente existirían 4 fenotipos⁴:

1. No sibilantes (51%).
2. Sibilantes precoces transitorios (20%): presentan sibilancias antes de los 3 años de vida, dejando de presentar sintomatología en torno a los 6 años.
3. Sibilantes persistentes (14%): presentan sibilancias antes de los 3 años de vida y persisten a los 6 años.
4. Sibilantes de inicio tardío (15%): comienzan con sibilancias entre los 3 y 6 años.

La European Respiratory Society (ERS) clasifica a los niños sintomáticamente en⁵:

• Sibilancias episódicas virales: presentan sibilancias habitualmente asociadas a infecciones respiratorias (IR), con ausencia de sintomatología entre episodios.
• Sibilancias por múltiples estímulos: con síntomas tanto en crisis como intercrisis. Los desencadenantes incluyen: virus, alérgenos, ejercicio o irritantes, entre otros.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA EN EL NIÑO:

Episodio ocasional⁶:

• Episodios de pocas horas o días de duración < de una vez cada 10-12/semanas.
• Máximo 4-5 crisis al año.
• Asintomático en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio.
• Exploración funcional respiratoria:
  • Normal en las intercrisis (FEV1 > 80%, variabilidad PEF < 20%).

Episodio frecuente⁶:

• Episodios < de una vez cada 5-6 semanas (máximo 6-8 crisis/año).
• Sibilancias a esfuerzos intensos Intercrisis asintomáticas.
• Exploración funcional respiratoria:
  • Normal en las intercrisis (FEV1 > 80%, variabilidad PEF < 20%).

Persistente moderada⁶:

• Episodios > de una vez cada 4-5 semanas.
• Síntomas leves en las intercrisis.
• Sibilancias a esfuerzos moderados.
• Síntomas nocturnos < 2 veces por semana.
• Necesidad de agonistas B2 < 3 veces por semana.
• Exploración funcional respiratoria:
  • FEV1 entre el 70% y el 80% del valor predicho Variabilidad del PEF entre el 20-30%.

Persistente grave⁶:

• Episodios frecuentes.
• Síntomas en las intercrisis.
• Requerimientos de agonistas B2 > 3 veces por semana.
• Síntomas nocturnos > 2 veces por semana.
• Sibilancias a esfuerzos mínimos.
• Exploración funcional en la intercrisis:
  • FEV1 < 70% de su valor predicho Variabilidad del PEF > 30%.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL ASMA:

Factores dependientes del paciente:

• Factores genéticos:
  • Genes que predisponen a la atopia.
  • Genes que predisponen a la hiperrespuesta bronquial.
• Obesidad.
• Sexo: antes de los 14 años, la prevalencia es dos veces mayor en niños que niñas. En la adolescencia esta diferencia se iguala y en la vida adulta es más frecuente en mujeres³.

Factores medioambientales:

• Alergenos: son conocidos como causa de exacerbación asmática, parecen tener un papel en su desarrollo. La exposición a los ácaros del polvo puede ser un factor causante del desarrollo de asma. La infestación por cucarachas puede ser un factor de sensibilización alérgica en núcleos urbanos. Existe una prevalencia menor de asma en niños criados en medio rural, lo que puede estar relacionado con la presencia de endotoxinas³.
• Infecciones (de predominio viral): La hipótesis higiénica del asma sugiere que la exposición temprana a infecciones virales protege del desarrollo de asma estimulando el sistema inmunitario del niño hacia la vía “no alérgica” con un perfil Th1. Aunque la hipótesis higiénica continúa siendo investigada³.
• Tabaquismo pasivo
• Polución: Su exposición en las primeras etapas de la vida, incrementa el riesgo de asma. Es especialmente relevante la asociación con los niveles de dióxido de nitrógeno. Las sustancias contaminantes están suspendidas en el aire de ciudades, especialmente en zonas próximas a carreteras, existiendo relación entre vivir en dichas zonas y riesgo de asma⁷.
• Dieta: Algún dato sugiere que ciertas características de la dieta occidental, tales como el aumento de consumo de alimentos procesados y la reducción de antioxidantes (en forma de frutas y verduras), el incremento de ácidos grasos omega-6 poliinsaturados (que se encuentran en la margarina y el aceite vegetal), y la disminución de ácidos grasos omega-3 poliinsaturados (presentes en el pescado) de la ingesta ha contribuido al aumento de asma y enfermedades atópicas observadas en algunos países³.
• Clima: La humedad relativa es un factor de riesgo de asma agudo, inducido probablemente a través de las esporas de hongos. El viento (puede transportar partículas irritantes y alergénicas) supone también un factor a tener en cuenta y que se ha asociado a brotes de asma agudo³.

TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO EN PEDIATRÍA:

Consideraciones generales⁸:

1. El abordaje terapéutico del episodio agudo dependerá de su gravedad.
2. En los escasos protocolos existentes en el lactante, la utilización de fármacos se fundamenta en la experiencia clínica extrapolando los datos obtenidos en los niños más mayores.
3. Sería recomendable que los centros de salud dispusieron de un pulsioxímetro para mejorar la valoración de la gravedad de la crisis de asma.
4. A la hora de tratar el episodio agudo debe tenerse en cuenta:

a) El tiempo de evolución de la crisis.

b) La medicación administrada previamente.

c) El tratamiento de mantenimiento que esté recibiendo.

d) La existencia de enfermedades asociadas.

1. Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en Atención Primaria.
2. Deberá derivarse al niño a Urgencias Hospitalarias cuando haya:

a) Crisis grave.

b) Sospecha de complicaciones.

c) Antecedentes de crisis de alto riesgo.

d) Imposibilidad de seguimiento adecuado.

e) Falta de respuesta al tratamiento.

1. Hay que modificar las dosis de los fármacos y los tiempos de administración en relación a la gravedad de la crisis y a la respuesta al tratamiento.

Fármacos:

• B2 -adrenérgicos de acción corta: Primera opción de tratamiento. La vía inhalada ofrece una mayor efectividad y menores efectos secundarios. La dosis recomendada depende de la gravedad de la crisis y la respuesta a la dosis inicial. Debe administrarse en rondas de 2-10 pulsaciones de 100 μg de salbutamol hasta conseguir respuesta. En crisis leves 2-4 pulsaciones suele ser suficiente y en las graves se puede necesitar hasta 10 puff. En el caso de riesgo vital debe ser tratado con broncodilatadores nebulizados^9,10.
• Bromuro de ipratropio: se ha mostrado útil usado junto a los B2 -adrenérgicos de acción corta en crisis moderadas y graves. La dosis nebulizada es 250 μg /4-6 h en menores de 30 kg y 500 μg /4-6 h en mayores 30 kg. La dosis con cámara es de 40-80 g (2-4 pulsaciones). Solo debe usarse las primeras 24-48 h¹¹.
• Corticoides: Beneficio cuando se usan de forma precoz siendo la vía oral la de elección. La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg) durante 3 a 5 días o hasta la resolución, suspendiéndose sin reducción de dosis si su administración se mantiene menos de 10 días^12,13.
• Antibióticos: la administración debe ser excepcional ya que la mayoría de los episodios es debido a infecciones virales.

Secuencia tratamiento:

• Oxígeno en todos los pacientes con SatO2 <94%.
• Broncodilatadores de acción corta a demanda, preferentemente usando un inhalador presurizado (IP) más espaciador en conjunto a corticoides sintéticos. Principalmente en crisis moderadas y graves.
• Se debe establecer un algoritmo de igual actuación en Atención Primaria y en Urgencias del Hospital.
• En caso de crisis grave se debe realizar el traslado al centro hospitalario en un transporte adecuado administrando oxígeno, broncodilatadores y corticoides.
• Revisarse la técnica de inhalación y ser controlado por su pediatra en las siguientes 24-48h.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN PEDIATRÍA:

Consta de tres apartados:

1. Tratamiento Farmacológico.

• Niños menores de 3 años.
  • Glucocorticoides inhalados: El tratamiento con corticoides inhalados de forma intermitente no mejora el control de la enfermedad⁸.
  • Antagonistas de los receptores de los leucotrienos: Podrían ser útiles para disminuir el número de exacerbaciones inducidas por virus y reducir la inflamación bronquial en niños atópicos⁸.
  • Asociaciones de agonistas B2- adrenérgicos de larga duración y glucocorticoides inhalados: Aunque presenta resultados positivos se debería disponer más estudios sobre el efecto sinérgico⁸.
  • Cromonas o teofilinas: no han demostrado su utilidad en lactantes⁸.
• Niños mayores de 3 años.
  • Glucocorticoides inhalados: Alta eficacia.
  • Antagonistas de los receptores de los antileucotrienos: Su asociación con corticoides inhalados mejora el control de los niños asmáticos⁸.
  • Asociaciones de agonistas B2- adrenérgicos de larga duración y glucocorticoides inhalados: Se ha mostrado eficaz para el control del asma en estas edades, consiguiendo disminuir la dosis de corticoides inhalados y por ende los posibles efectos adversos de las altas dosis de estos ⁽⁸⁾.
  • Metilxantinas: Función como tratamiento agregado en el asma grave no controlado con glucocorticoides inhalados). Como tratamiento de mantenimiento en monoterapia son menos eficaces que los glucocorticoides inhalados⁸.
  • Cromonas: su utilización actualmente no está recomendada⁸.
  • Anticuerpos monoclonales anti-IgE: uso exclusivo hospitalario en casos concretos⁷.

2. Inmunoterapia:

• Se encuentra indicada si se cumplen los siguientes criterios¹⁴:
  • Asma episódica frecuente o persistente moderada, mediada por IgE, cuando existe sensibilización a un único alérgeno, o a un alérgeno predominante, o a un grupo de alérgenos con reactividad cruzada.
  • Cuando los síntomas no se controlan de forma adecuada mediante la evitación del alérgeno y el tratamiento farmacológico.
  • Cuando el enfermo presenta síntomas tanto nasales como pulmonares.
  • Cuando el paciente (o sus padres, o tutores legales) no desean someterse a un tratamiento farmacológico a largo plazo.
  • Cuando el tratamiento farmacológico provoca efectos adversos.
• Se encuentra contraindicada en¹⁴:
  • En niños con inmunodeficiencia o enfermedades autoinmunes graves o hepatopatía crónica.
  • En situaciones psicosociales que no permitan un adecuado seguimiento.
  • Como terapia de inicio en la adolescente embarazada, aunque se pueden administrar las dosis de mantenimiento correspondientes en pacientes que empezaron a ser tratadas antes del embarazo.

3. Educación del niño y su familia, así como control medioambiental.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO ANTE UNA CRISIS GRAVE¹⁵:

• Ausencia de respuesta tras la primera hora de pauta inicial de SABA y corticoides sistémicos:
  • Trabajo respiratorio continuo.
  • SatO2 ≤92 % pese a recibir oxigenoterapia.
  • Deterioro clínico (empeoramiento del PS, somnolencia, agitación).
• Antecedentes de asma de riesgo (ingreso previo en UCIP, incumplimiento terapéutico, visitas a Urgencias o ingreso hospitalario en el último año, abuso de SABA entre otros).
• Enfermedad grave asociada.
• Crisis de asma complicada (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, atelectasia).
• Deshidratación que requiere hidratación intravenosa.
• Distancia al hospital.
• Problemática sociofamiliar.
• Lactante.

CORRECTO USO DE INHALADORES:

Inhaladores presurizados con cámaras de inhalación SIN mascarilla¹⁶:

• El niño puede estar sentado o de pie.
• Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical (forma de L), y agitarlo enérgicamente al menos 5 s.
• Colocar el inhalador en la cámara.
• Colocar la boquilla de la cámara en la boca (no poner los dientes) y ajustar los labios a la boquilla.
• Efectuar una pulsación y hacer al menos 5 respiraciones, comprobando que se moviliza la válvula (en niños más colaboradores son suficientes 2 inhalaciones lentas y profundas).
• Si se necesitan más dosis esperar unos 30 s y repetir los pasos anteriores sin olvidarse de volver a agitar el inhalador.
• Al finalizar, retirar el inhalador de la cámara.
• Limpiar semanalmente la cámara con agua y jabón, sin frotar y dejándola secar al aire.

Inhaladores manuales con las cámaras de inhalación CON mascarilla¹⁶:

Los principios son los mismos que arriba, con las siguientes peculiaridades:

• Antes de utilizarla es conveniente que el niño se familiarice con la cámara: dejar que la tenga en las manos, que juegue, etc.
• Adaptar la mascarilla sobre la nariz y la boca del niño, procurando que ocluye la nariz.
• Al terminar la aplicación, lavar la cara del niño con agua.

Inhaladores de polvo seco¹⁶:

• El niño puede estar sentado o de pie.
• Retirar la carcasa o capucha protectora para abrir el inhalador.
• Mantener el inhalador en la posición adecuada (vertical si es el Turbuhaler).
• Cargar la dosis:
  • Turbuhaler: girar la base del inhalador primero hacia la derecha y luego hacia la izquierda hasta oír un “clic”.
  • Accuhaler: deslizar la palanca hasta el tope.
  • Novolizer: Presionar el botón de color hasta oír un doble “clic” y ver un cambio en la ventana de control de rojo a verde.
• Espirar, manteniendo el inhalador alejado de la boca.
• Colocar la boquilla entre los labios (sujetándola con los dientes) e inspirar de forma rápida y profunda (en el Novolizer se oirá un doble “clic”).
• Retirar el inhalador de la boca y aguantar la respiración unos 10 s.
• Si se necesitan más dosis, esperar unos 30 s y repetir los pasos anteriores.
• Tapar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmonol. 1998; 25: 1-17.
2. Blasco Bravo AJ, Pérez-Yarza EG, Lázaro y de Mercado P, Bonillo Perales A, Díaz Vázquez CA, Moreno Galdó A. Coste del asma en Pediatría en España: un modelo de evaluación de costes basado en la prevalencia. An Pediatr (Barc). 2011; 74: 145-53.
3. García de la Rubia S, Pérez Sánchez S. Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación. Pediatr Integral. 2016; XX (2): 90-3.
4. GINA 2019. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Disponible en: www. GINAsthma.org.
5. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodríguez JA, Custovic A, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence based approach. Eur Respir J. 2008; 32: 1096-110.
6. Escribano Montaner A, Ibero Iborra M, Garde Garde J, Gartner S, Villa Asensi J, Pérez Frías J. Protocolos terapéuticos en asma infantil. En: Protocolos Diagnóstico-terapéuticos AEP. Neumología y Alergia. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2003. p. 187-210.
7. Modig L, Torén K, Jason C, Jarvholm B, Forsberg B. Vehicle exhaust outside the home and onset of asthma among adults. Eur Respir J. 2009; 33: 1261-7.
8. Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consenso sobre el tratamiento del asma en Pediatría. An Pediatr (Barc). 2007; 67: 253-73.
9. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). Disponible en: http://www.ginasthma.org; 2006.
10. British guideline on the management of asthma. Disponible en: http://www sign ac uk/guidelines/published/support/ guideline63/download html; 2005.
11. Benito-Fernández J, González-Balenciaga M, Capapé-Zache S, Vázquez-Ronco MA, Mintegi-Raso S. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 2004; 20:656-9.
12. Schuh S, Reisman J, Alshehri M, Dupuis A, Corey M, Arseneault R, et al. A comparison of inhaled fluticasone and oral prednisone for children with severe acute asthma. N Engl J Med. 2000; 343:689-94
13. Nakanishi AK, Klasner AK, Rubin BK. A randomized controlled trial of inhaled flunisolide in the management of acute asthma in children. Chest. 2003; 124:790-4.
14. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy. 1998;53 Suppl:1-42.
15. Torres Borrego J, Ortega Casanueva C, Tortajada-Girbés M. Tratamiento del asma pediátrica. tratamiento de la crisis de asma. Protoc diagn ter pediatr. 2019; 2: 117-32.
16. Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casán Clará P, Cobos Barroso N, López Viña A, Llauger Roselló MA, et al. Guía española para el manejo del asma (GEMA). Arch bronconeumol. 2003;39 Supl 15:1-42.