Asociación entre el inicio de la rehabilitación y la pérdida de habilidades funcionales de la fractura de cadera

AUTORES

1. Raquel Alonso Arqued. Enfermera Quirófano Traumatología HUMS.
2. Beyatriz Martin Garcia. Enfermera Planta Tocología HUMS.
3. Guillermo Burguete Nuño. Enfermero Quirófano Traumatología HUMS.
4. Leyre Aznar Sánchez. Enfermera UCI Neonatos HUMS.
5. Carmen Villagrasa Rodrigo. Enfermera Quirófano Traumatología HUMS.
6. Miguel Gaudioso Julián. Enfermero Planta Medicina Interna HUMS.

 

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Las fracturas de cadera son graves y frecuentes en el paciente anciano. Su correcto tratamiento quirúrgico y rehabilitador podría suponer una mejora en la calidad de vida del paciente y su familia, así como un importante ahorro económico.

OBJETIVO: el objetivo principal es determinar si existe asociación entre el inicio de la rehabilitación y una pérdida de habilidades funcionales en el paciente anciano. El objetivo secundario sería comprobar si estos pacientes siguen en riesgo de sufrir futuras caídas.

MATERIAL Y MÉTODO: Se plantea un estudio de cohortes prospectivo. La muestra se seleccionaría de manera probabilística aleatoriamente (por estratos de edad y sexo). El error máximo global sería del 5%. La muestra se aumentaría en un 15% por las posibles pérdidas. Para la descripción de los pacientes estudiados, en el caso de variables cualitativas emplearemos proporciones y valores absolutos. Para variables cuantitativas se utilizará media y desviación típica. Para comprobar el tipo de distribución y su ajuste a la normalidad, Kolmogorov-Smirnov. Para el cálculo de la asociación entre las variables se empleó regresión logística univariada y multivariada y se calcularon los riesgos relativos crudos y ajustados por otras variables. Para ello se emplearía el programa SPSS Statistics ® v.21.

RESULTADOS: el posible resultado sería la existencia, o no, de una relación entre en el inicio de la rehabilitación y una pérdida de habilidades funcionales en el paciente anciano. Otro resultado sería el posible incremento en el riesgo de caídas de estos pacientes.

CONCLUSIONES: el principal interés de este estudio es el gasto socioeconómico potencialmente evitable al iniciar los periodos de rehabilitación en el momento adecuado, esencialmente en el paciente anciano, ya que una fractura mal tratada puede conllevar al encamamiento, inmovilidad, úlceras por presión, depresión y otras muchas más consecuencias.

PALABRAS CLAVE

Hip fracture, aged patient, rehabilitation, surgery, epidemiology, costs analysis.

ABSTRACT

BACKGROUND: Hip fractures are severe and frequent in the elderly. Their correct surgical treatment and physical rehabilitation would mean an improvement in the quality of life of these patients and their families as well as a significant economic saving.

OBJECTIVE: the main aim of this study is to establish the association between the onset of rehabilitation and a loss of functional abilities in the elderly patients. The supporting aim is to check if these patients are still in risk of future falls.

MATERIAL AND METHODS: It would be carried out by a prospective cohort. The sample would be selected by a randomly probabilistic way (by stratums of age and sex). The maximum global error would be 5%. The sample would be increased by 15% due to

possible losses. For the description of the studied patients, in the case of qualitative variables, proportions and absolute values would be used. For quantitative variables, average and standard deviation would be used. It would be used by Kolmogorov-Smirnov to check the type of distribution and its adjustment to normality. To calculate the association between variables, univariate and multivariate logistic regression, relative risks and crude risks adjusted for other variables. For this, the SPSS Statistics ® v.21 program would be used.

RESULTS: the expected result would be the existence, or not, of a relationship between a delay in the onset of rehabilitation and a loss of functional abilities in elderly patients. Another result would be a possible increased fall risk in these patients.

CONCLUSIONS: the main interest of this study is the socioeconomic expense which is potentially avoided when physical rehabilitation periods are started in the correct moment, principally in elderly patients considering that a wrong treated fracture can develop to bed rest, immobility, ulcers per pressure, depression and much others consequences.

KEY WORDS

Hip fracture, aged patient, rehabilitation, surgery, epidemiology, costs analysis.

INTRODUCCIÓN

La fractura de fémur proximal o fractura de cadera es la causa más frecuente de ingreso hospitalario en los servicios de ortopedia¹. Este tipo de fracturas son graves en el anciano ya que pueden dar lugar al fallecimiento o a la pérdida de independencia².

La literatura científica encontrada avala que en el año 2008 la incidencia de la fractura de cadera en España era de 104 casos por cada 100.000 habitantes, siendo la edad media 80 años y suponiendo los mayores de 75 años el 73% de los casos anuales³. De manera general, las fracturas de cadera se clasifican en intracapsulares y extracapsulares en función del riesgo de necrosis avascular, y a su vez, éstas se subdividen en otras clasificaciones más amplias^4,5.

El tratamiento de la fractura de cadera es, en la mayoría de los casos, quirúrgico, cuyo objetivo es reducir al máximo las complicaciones secundarias como el inmovilismo y el encamamiento6. Consecuentemente, es necesario iniciar precozmente una serie de ejercicios centrados en la movilización la cadera⁷, así como una rehabilitación fisioterápica tras el alta⁸. El reinicio de la deambulación, así como la rehabilitación pertinente dependerá del tipo de cirugía y de fractura, así como la situación previa del paciente anciano^8. Se considera rehabilitación precoz aquella que se inicia a las dos/tres semanas, cuando se ha cerrado la incisión y no hay riesgo de dehiscencia de la herida quirúrgica y rehabilitación tardía aquella cuyo inicio se retrasa hasta las 4 semanas o más².

Parece ser, que el tipo de fractura no influye en los resultados posteriores⁹. Un estudio realizado por Ponten et al. en el año 2015 indica que la rehabilitación intensiva reduce en 4 semanas el tratamiento rehabilitador¹⁰. El estudio realizado por Auais et al. En el año 2012 avaló que la fisioterapia tiene un impacto significativo en la mejora de varias habilidades funcionales¹¹. Así mismo, los ejercicios domiciliarios mejoran moderadamente la funcionalidad a los 6 meses¹². Por otro lado, Daventport et al. concluyó en su estudio realizado en 2014 que los ejercicios que deben realizarse durante el ingreso hospitalario se efectúan con muy poca frecuencia y su consecuencia podría ser la dificultad en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (AVDB) futuras¹³.

JUSTIFICACIÓN

Las tasas de recuperación del estado funcional previo tras una fractura de cadera oscilan entre un 20-35% a los tres meses postratamiento quirúrgico y alcanza su máximo a los seis meses, consiguiéndolo aproximadamente el 75% de los pacientes ancianos^14-17. Además, económicamente, las fracturas de cadera conlleva un coste sanitario en 2008, sin contar los gastos quirúrgicos el tratamiento rehabilitador posterior de 395,7 millones de euros, 8.365,25 euros por paciente anciano³. La rehabilitación es imprescindible a la hora de prevenir la rigidez articular, una segunda caída y el inmovilismo. Todo eso conlleva un elevado gasto socioeconómico debido a la incapacidad en los pacientes a la hora de realizar las AVDB.

OBJETIVO

El objetivo principal del estudio es determinar si existe asociación entre el momento del inicio de la rehabilitación y la pérdida de habilidades funcionales en el paciente anciano. El objetivo secundario sería comprobar si estos pacientes siguen en riesgo de sufrir futuras caídas.

MATERIAL Y MÉTODO

MÉTODO: este estudio será de cohortes con temporalidad prospectiva.

POBLACIÓN: personas de ambos sexos y edad mayor o igual a 70 años, que durante el año 2016 (1 Ene.-31 Dic.) sufren fractura de cadera y requieren cuidados enfermeros postoperatorios en cualquiera de los 48 centros de salud del Servicio Aragonés de Salud (SALUD) de la provincia de Zaragoza.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes de edad mayor o igual a 70 años (aumento exponencial de la incidencia de fractura a los 75 años) dados de alta en la base de datos de usuarios del SALUD que hayan sufrido fractura de cuello femoral durante el año 2016.

Pacientes con tratamiento quirúrgico consistente en el implante de prótesis parcial monopolar o bipolar.

Pacientes que den su consentimiento de forma escrita.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Personas cuya puntuación final en el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (35) sea inferior a 23 puntos²².

Pacientes institucionalizados.

Personas diagnosticadas de demencia, Parkinson y patología psiquiátrica 18-19.

Personas que ingieren fármacos psicotrópicos por prescripción médica²⁰.

MUESTREO:

En septiembre de 2017 se recogerían los datos de todos los pacientes susceptibles de estudio (transcurso suficiente para que completaran su rehabilitación) a partir de datos de registro en historia clínica OMI-AP cuidados de enfermería. Una vez conocida la población total con fractura de cadera del año de estudio, se seleccionaría la muestra de manera probabilística aleatoriamente (por estratos de edad y sexo) ya que la incidencia de fractura de cadera conserva una proporción hombre-mujer de 1:3 y la incidencia en mayores de 75 respecto a menores de 75 de 4:13). Se aceptaría un error máximo global del 5%. Para calcular la muestra final, nos basaremos en estudios previos, que sugieren alrededor de 450 sujetos^22,23. Habría que tener en cuenta, que debido a las posibles pérdidas esperadas habría que aumentar la muestra final en un 15%. Total de participantes, 389 mujeres (311 mayores de 75 años y 78 menores de 75 años). El total de hombres es 129, 103 se corresponden a mayores de 75 años y 26 menores de 75 años.

VARIABLES:

Rehabilitación

Rehabilitación precoz: aquella que se inicia a las dos/tres semanas, cuando se ha cerrado la incisión y no hay riesgo de dehiscencia de la herida quirúrgica².

Rehabilitación tardía: aquella cuyo inicio se retrasa hasta las 4 semanas o más².

Escala Tinetti^28-30.

Para este estudio nos basaremos en el apartado de la marcha, descartando el apartado de equilibrio, ya que no es vinculante para el mismo. Los autores de este proyecto establecen los siguientes criterios:

0-6 puntos: movilidad dependiente/mayormente dependiente

7-12 puntos: movilidad independiente/mayormente independiente

Timed Up and Go Test³¹.

<20 segundos: movilidad independiente.

>20 segundos: movilidad dependiente.

Tiempo que pasó desde que se fracturó la cadera y le trataron ya sea de forma conservadora o quirúrgica (nº de días).

Sexo (hombre / mujer).

Edad en años.

IMC masa/ talla en metros al cuadrado.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Para la descripción de los pacientes estudiados, en el caso de variables cualitativas emplearemos proporciones y valores absolutos. Para variables cuantitativas se utilizará la media y desviación típica. Para comprobar el tipo de distribución y su ajuste a la normalidad, Kolmogorov-Smirnov.

Para el cálculo de la asociación entre las variables explicativas y las dos variables de resultado (escalas funcionales) se emplearía la regresión logística univariada y multivariada y se calcularon los riesgos relativos crudos y ajustados por otras variables²³.

El análisis de los datos se realizaría con el programa estadístico SPSS Statistics® v.21.

LIMITACIONES Y SESGOS:

Entre las posibles limitaciones de este estudio encontramos el elevado coste que supone realizarlo, dificultades en su ejecución, necesidad de un tamaño muestral elevado, posibilidad de pérdidas en el seguimiento que originen sesgos de selección, así como variabilidad en los métodos y criterios diagnósticos consecuentes al paso del tiempo.

Los posibles sesgos serían:

De selección.

De información.

Del observador.

Se acudiría al Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA) presentando la solicitud de evaluación del proyecto así como todos los documentos requeridos²⁴. En cuanto a los sujetos, en primer lugar, se les daría un documento informativo sobre el proyecto de estudio y posteriormente el consentimiento informado cumpliendo

con la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (Ley Orgánica 15/99 del 13 de diciembre de 1999), así como con las directrices de la declaración de Helsinki²⁵.

El potencial beneficio que pueden obtener los participantes del estudio sería la posibilidad de conseguir una mayor rapidez en cuanto a rehabilitación se trata, de manera que no solo se beneficien de ello los pacientes con fractura de cadera sino todos aquellos que requieran rehabilitación.

Se iniciaría el estudio tras el dictamen favorable del CEICA.

Es conveniente esclarecer que ningún autor presenta conflictos de intereses.

ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO

Tras acudir al comité de ética para la aprobación del proyecto se informaría a la dirección de los centros de salud de Zaragoza acerca de la intención del estudio y se impartirá a cada uno de ellos una sesión informativa para que las enfermeras conocieran el propósito del mismo y remitirán al equipo de investigación los casos incidentes de fractura de cadera. A todos los sujetos, la propia enfermera les pasaría el documento informativo del estudio, así como el consentimiento informado escrito. Por otro lado, haría una valoración en función de las respuestas del paciente, de la escala de Tinetti previa a la fractura. En caso de que la escala se hubiese realizado se recogerían los datos.

Posteriormente, se pediría el historial clínico del paciente para poder acceder a sus datos y poder establecer casos de inclusión y de exclusión. Una vez establecida la muestra se acudiría al servicio de atención al paciente del hospital en el que hubieran operado a cada paciente para acceder a la información de los registros acerca del día en que se produjo la fractura, fecha de tratamiento y derivación fisioterapéutica.

Con la información recabada acerca de la derivación fisioterapéutica de cada paciente, nos pondremos en contacto con ellos y se les informaría de las escalas que deberían realizarles a estos pacientes y de los datos que deberían aportar de los mismos.

El seguimiento se realizaría en la consulta del fisioterapeuta, la primera en la sesión inicial,

a los 3 meses y a los seis meses desde que se produjo la fractura durante las cuales se realizarán las escalas de Tinetti^28-30 y el Timed Up and Go Test³¹. Sin embargo, la enfermera del centro de salud valoraría la escala de Tinetti^28-30 previa a la fractura (Se preguntaría directamente al paciente su funcionalidad previa).

• Personal que interviene y su responsabilidad:

Enfermeras del centro de salud: reclutar y elaborar un informe de casos incidentes del 2016. Obtención del consentimiento informado. Valoración de escala de Tinetti (el paciente respondería a las preguntas) previo a la caída.

– Autoras del estudio: elaboración del proyecto de investigación, realización del muestreo en función de los criterios de inclusión y exclusión, obtención de los datos hospitalarios de los pacientes y confección del informe final. – Fisioterapeutas: recogida de los valores de las escalas de Tinetti^28-30 y Timed Up and Go Test³¹ en las 3 ocasiones (sesión inicial, a los 3 meses, a los 6 meses).

– Estadísticos: análisis estadístico de los datos e interpretación de los resultados.

– Instalaciones:

– UNIZAR para la realización del proyecto, muestreo y elaboración del informe final.

– Centros de salud de Zaragoza para reclutar los casos y obtención del consentimiento informado. – Hospitales donde se ingresaron los pacientes para recabar la información hospitalaria.

– Consulta del fisioterapeuta, que reclutará los datos sobre las encuestas.

– Centro de trabajo del/los estadísticos que analizarían las posibles asociaciones.

– Instrumental: fotocopias.

APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS ESPERADOS

El principal resultado esperado en este estudio sería la existencia de una relación lineal entre el retraso en el inicio de la rehabilitación y la disminución de las habilidades funcionales a los 6 meses de la fractura de cadera.

Otro resultado sería el posible incremento en el riesgo de caídas de estos pacientes. En este estudio analítico observacional, se realizaría un muestreo aleatorio estratificado, cuyos resultados podrían ser extrapolables a la población. En el año 2013 hubo más de 1.900 fracturas de cadera en Aragón, lo cual supone un elevado gasto económico a nivel sanitario^26,27.

Un estudio de 2013^28,29 data de 12.559,7€ el coste por persona de una fractura de cadera solo atribuido a la estancia hospitalaria. Si a este coste sumamos el de una mala rehabilitación (úlceras por inmovilismo, recidivas de caídas, rigidez articular…) El coste sanitario se incrementa significativamente.

Este estudio podría increpar un cambio en los protocolos de actuación del sistema sanitario, así como el importante ahorro económico que supondría realizar la rehabilitación en los periodos adecuados.

CONCLUSIONES

Se podría esperar que al retrasar el inicio de la rehabilitación post-quirúrgica disminuyan las habilidades funcionales e independencia de los pacientes ancianos que se fracturan la cadera. Uno de los principales intereses de este estudio es el gasto socioeconómico potencialmente evitable al iniciar los periodos de rehabilitación en el momento adecuado, esencialmente en el paciente anciano, ya que una fractura mal tratada puede conllevar al encamamiento, inmovilidad, úlceras por presión, depresión y otras muchas más consecuencias. Como aprendizaje, hemos de decir que este trabajo ha sido con diferencia uno de los de mayor complejidad que hemos realizado hasta el momento. Esta dificultad se atribuye principalmente a la falta de conocimientos estadísticos necesarios para el planteamiento del material y métodos. Sin embargo, ha sido una experiencia enriquecedora para todos, ya que nos ha aportado experiencia suficiente para enfrentarnos al proyecto fin de grado con mayor tranquilidad.

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