Enfermería

Plan de cuidados de enfermería en paciente domiciliario

2 septiembre 2024

AUTORES

Marta Ojeda Caparrós. Graduado en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
Marta Mateo Casanova. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en Enfermería. Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
Álvaro Moreno Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

Paciente de 86 años dependiente para todas las actividades básicas e instrumentales. Su actividad es cama-sillón debido a su avanzada edad, demencia, artralgia y osteoporosis. Su cama no está articulada con barandillas, pero tiene colchón y cojín antiescaras. No presenta alergias, ni consume tabaco, alcohol o sustancias tóxicas. Su alimentación es inadecuada e insuficiente.

Responde a preguntas y estímulos, aunque no suele hablar mucho. Está orientada en espacio, pero no en tiempo ni persona. Sus cuidadores no tienen una buena comunicación ni muestran el interés adecuado. Presenta úlceras por presión (UPP) en ambos talones, trocánteres, rodilla izquierda y sacro.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, UPP, demencia, dependiente.

ABSTRACT

An 86-year-old patient is dependent on all basic and instrumental activities. Her activity is bed-to-chair due to her advanced age, dementia, arthralgia, and osteoporosis. Her bed is not adjustable with side rails, but she has an anti-decubitus mattress and cushion. She has no allergies, and does not consume tobacco, alcohol, or toxic substances. Her diet is inadequate and insufficient.

She responds to questions and stimuli, although she does not speak much. She is oriented to space but not to time or person. Her caregivers do not communicate well or show adequate interest. She has pressure ulcers (PU) on both heels, trochanters, left knee, and sacrum.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, PU, dementia, dependent.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente cuyo caso se aborda desde visitas domiciliarias enfermeras. La paciente tiene 86 años, es viuda y dependiente para todas las actividades básicas e instrumentales, por lo que necesita la ayuda total de sus cuidadores.

Está inmovilizada debido a su avanzada edad, la demencia, la artralgia y la osteoporosis que presenta. Su actividad se basa en cama-sillón, para la que cuenta con la movilización por parte de sus cuidadores y una silla de ruedas.

No cuenta con cama articulada con barandillas , tiene colchón y cojín antiescaras.

No presenta alergias, no fuma, no bebe alcohol ni toma tóxicos. Su alimentación es inadecuada e insuficiente.

Responde a preguntas y estímulos pero no suele hablar mucho debido a su estado y a su falta de interés por la poca actividad que presenta. Se encuentra orientada en espacio pero no en tiempo ni persona.

Sus cuidadores no tienen buena comunicación ni interés adecuado, por lo que no los realizan convenientemente. Por este motivo presenta UPP en ambos talones, ambos trocánter, rodilla izquierda y sacro.

Esta paciente sigue un tratamiento actual que consiste en:

Ácido alendrónico 70 mg/Colecalciferol: un comprimido semanal.
Omeprazol 20 mg: una cápsula cada 24h.
Calcio carbonato 1,25g/colecalciferol: un comprimido cada 24h.
Donepezilo clorhidrato 5 mg: un comprimido cada 24h.
Adiro 100 mg: un comprimido cada 24h.
Furosemida 40 mg: un comprimido cada 24h.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos:

Diagnóstico actual de demencia, artralgia, osteoporosis y UPP.
Ictus en 2020.

Intervenciones quirúrgicas: no.

Medicación actual:

Ácido alendrónico 70 mg/Colecalciferol: un comprimido semanal.
Omeprazol 20 mg: una cápsula cada 24h.
Calcio carbonato 1,25g/colecalciferol: un comprimido cada 24h.
Donepezilo clorhidrato 5 mg: un comprimido cada 24h.
Adiro 100 mg: un comprimido cada 24h.
Furosemida 40 mg: un comprimido cada 24h.

Alergias: no conocidas.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Presenta signos de dificultad respiratoria y su saturación de oxígeno es adecuada (98%). La auscultación cardíaca es normal, cuenta con una TA de 86/53 y una FC de 60 lpm. El abdomen se encuentra blando y depresible a la palpación.

Cuenta con varias UPP:

Talón derecho: escara necrótica de 3 cm de diámetro con bordes no enrojecidos
Talón izquierdo: escara necrótica de 2 cm de largo y 1.5 cm de ancho y bordes no enrojecidos. No tiene signos de infección
Rodilla izquierda: UPP de grado I de 1 cm de diámetro, bordes delimitados.
Trocánter derecho: escara necrótica de 4 cm de largo y 2 cm de ancho, con bordes enrojecidos.
Trocánter izquierdo: UPP de grado I, 3 cm de diámetro, bordes delimitados.
Sacro: UPP grado I.

Se realizan cuestionarios o escalas clinimétricas:

Escala de Norton: la paciente tiene una puntuación de 10 (alto riesgo de UPP).
índice de Barthel (1): la paciente presenta una puntuación de 10 (dependiente total).
Escala de Pfeiffer: la paciente tiene una puntuación de 8 (deterioro cognitivo moderado).
Escala de riesgo de caídas múltiples: la paciente tiene una puntuación de 10 (riesgo de caídas múltiples alto).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

AS: algunos valores se mostraron anormales en la analítica:
Hemograma: volumen corpuscular medio (102,1 fL), volumen de hematíes (14.9%), nº PQT (426), plaquetocrito (0.48%).
Bioquímica: glucosa (66 mg/dL), albúmina (3.1 g/dL), proteínas (6 g/dL), colesterol (217 g/dL), colesterol HDL (49 mg/dL), vitamina B12 (169).

EVOLUCIÓN:

Con respecto a las UPP que presenta se realizan las siguientes curas:

Talón derecho: se limpia con suero fisiológico, se aplica prontosan, se realiza un desbridamiento enzimático y se coloca un apósito de silicona.
Talón izquierdo: se limpia con suero fisiológico, se aplica prontosan, se realiza un desbridamiento enzimático y se coloca apósito de silicona.
Rodilla izquierda: se aplica corpitol y se coloca apósito de silicona.
Trocánter derecho: se limpia con suero fisiológico, se aplica prontosan, se realiza un desbridamiento mecánico y se coloca apósito de protección.
Trocánter izquierdo: se aplica corpitol y apósito de silicona.
Sacro: se aplica corpitol y apósito de protección.

Por otro lado, se realiza educación sanitaria a los cuidadores para que ofrezcan a la paciente una alimentación adecuada y rica en proteínas que ayuden a la cicatrización de las UPP que presenta y a la normalización de los valores que se encontraron anormales en la analítica. También se ofrece información sobre la importancia de los cambios posturales para que no incrementen el número de UPP de la paciente².

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente: no hay alteración observada.

Saturación de oxígeno: 98%.
No presenta hábito tabáquico.
No presenta patologías respiratorias.

Alimentarse e hidratarse adecuadamente.

Alimentación/nutrición: dificultad para masticar y deglutir. Lo que come tiene que ser en puré, o alimentos como yogur. Los líquidos los bebe con pajita.
Problemas de dentición: falta de piezas dentales.
Apetito: disminuido.
No realiza todas las comidas necesarias al día y las realiza discontinuamente.
No consume una alimentación variada.

Eliminar por todas las vías corporales.

Elimina por todas las vías corporales: incapacidad de usar por sí mismo el WC e incontinencia doble (usa absorbentes).
Tipo de heces: formada.

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Situación habitual: sillón-cama.
Nivel funcional para la actividad/movilidad: dependiente.
Actividad física habitual: sedentario por incapacidad física; pérdida de fuerza en brazos, piernas y manos; falta o reducción de energía para tolerar la actividad.
Limitación de amplitud de movimientos articulares en brazos, piernas, manos y columna.
Para moverse necesita ayuda de sus cuidadores y una silla de ruedas.

Dormir y descansar: nivel de energía durante el día regular. Necesidad no alterada.

Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse: dependiente.

Mantener la temperatura corporal adecuando ropa y ambiente: no hay alteración.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Higiene general: ayuda total.
Aspecto general: adecuado.
Pérdida de la continuidad de la piel: úlceras por presión.
Observaciones: UPP en ambos tobillos, trocánter derecho, rodilla izquierda y sacro.

Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas:

Nivel de conciencia: consciente.
Nivel de orientación: orientada en espacio perro no en tiempo ni persona.
Dolor: crónico.
Observaciones: algunos cuidados están desatendidos debido a mala comunicación entre cuidadores, barreras arquitectónicas en su casa (escalones).
Uso de dispositivos para moverse: silla de ruedas.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones y temores:

Estado de conciencia: consciente.
Comunicarse con los demás: disminución de las relaciones sociales.
Su cuidador principal es: familia (nietas, nuera y hijo).
Relación de la familia ante la enfermedad: falta de interés.

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Problemas emocionales: falta de ilusión o desgana.
Ha tenido en los dos últimos años cambios vitales: cambio de residencia.
Le da importancia a su salud: bueno.

Ocuparse para que su labor tenga un sentido de relación personal: jubilado.

Participar en actividades recreativas:

Afirma que se aburre.
Dificultad para realizar sus pasatiempos, falta de voluntad.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: estudios primarios.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC

Los diagnósticos enfermeros³ son cuatro:

[00021] Incontinencia urinaria total (necesidad 3: eliminación): estado en que el individuo presenta una pérdida de orina continua e impredecible. M/p incontinencia que no responde al tratamiento y nicturia. R/c disfunción neurológica que comporta el desencadenamiento de la micción en momentos impredecibles.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

[110104] Hidratación. En la escala 01, se encuentra en el nivel 3 (sustancialmente comprometido), y queremos llegar al 5 (no comprometido).
[110113] Integridad de la piel. En la escala 01, se encuentra en el nivel 1 (gravemente comprometido), y queremos llegar al 4 (levemente comprometido).
NIC: [610] Cuidados de la incontinencia urinaria.

Actividades: proporcionar prendas protectoras, limpiar la zona dérmica genital.

[00014] Incontinencia fecal (necesidad 3: eliminación): incapacidad de controlar las evacuaciones intestinales con emisión involuntaria de heces. M/p olor fecal y manchas fecales en la ropa o en la cama e incapacidad para notar la sensación de repleción rectal. R/c imposibilidad física o psicológica para el acceso a los servicios.

NOC: [0410] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

[110104] Hidratación. En la escala 01 se encuentra en el nivel 3 (sustancialmente comprometido), y queremos llegar al 5 (no comprometido).

[110113] Integridad de la piel. En la escala 01, se encuentra en el nivel 1 (gravemente comprometido), y queremos llegar al 4 (levemente comprometido).

NIC: [1750] Cuidados perineales.

Actividades: mantener el periné seco, limpiar el periné con regularidad, instruir a los cuidadores sobre la inspección del periné.

[00074] Afrontamiento familiar comprometido (necesidad 10: comunicación): una persona de referencia que habitualmente brinda apoyo, proporcionando confort, ayuda o estímulo. M/p conducta protectora de la persona de referencia incongruente con las habilidades del paciente. R/c desorganización familiar, información errónea proporcionada por otros.

NOC: [2602] Funcionamiento de la familia.

Indicadores:

[260204] Distribuye las responsabilidades entre los miembros. En la escala 13 se encuentra en el nivel 2 (raramente demostrado) y queremos llegar al 4 (frecuentemente demostrado)
[260205] Los miembros desempeñan los roles esperados. En la escala 13 se encuentra en el nivel 3 (a veces demostrado) y queremos llegar al 5 (siempre demostrado) debido a los cuidados tan urgentes que necesita.
NIC: [7110] Fomentar la implicación familiar.

Actividades: Identificar las preferencias de los miembros de la familia para implicarse con el paciente., animar a los miembros de la familia y al paciente a ayudar a desarrollar un plan de cuidados.

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales (necesidad 2: comer y beber): consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas. M/p peso corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo, retraso en la curación de heridas, letargia. R/c dificultad en la deglución, aporte nutricional inadecuado, conocimiento inadecuado de los requisitos nutricionales.

NOC: [1854] Conocimiento: dieta saludable.

Indicadores:

[185411] Recomendaciones dietéticas de grasas saludables, proteínas e hidratos de carbono. En la escala 20 se encuentra en el nivel 2 (conocimiento escaso) y queremos llegar al 5 (conocimiento extenso)
[185421] Importancia de distribuir la ingesta de alimentos a lo largo del día. En la escala 20 está en el nivel 2 (conocimiento escaso) y queremos llegar al 5 (conocimiento extenso)

BIBLIOGRAFÍA

Cid-Ruzafa, J., & Damian-Moreno, J. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel. Rev Esp Salud Pública [Internet]. 1997 [citado 28/07/2024]; 71(2), 127-137. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1135-57271997000200004&lng=en&tlng=esha
Preevid. Intervenciones eficaces para prevenir la aparición de úlceras por presión. / Effective interventions to prevent the occurrence of pressure ulcers. Murciasalud [Internet]. [citado 2024 Jul 28]. Disponible en: https://www.murciasalud.es/preevid/22986
NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification [Internet]. 2024 [citado 2024 Jul 28]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/nec