Aspirina y heparinas de bajo peso molecular. Tromboprofilaxis

 

AUTORES

1. Guillermo María Castaño Doste. Médico. Centro de Salud de Barbastro. Huesca. España.
2. María Belén Castaño Doste. Médico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Alvaro Comps Almunia. Enfermero. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
4. Danae Comps Almunia. Médico. Centro de Salud de Barbastro. Huesca. España.
5. Esther Trillo Sallán. Médico. Centro de Salud Andorra. Teruel. España.
6. Alejandro Berdiel Cistero. Médico. Hospital San Jorge. Huesca. España.

 

RESUMEN

La tromboprofilaxis es esencial en la prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes quirúrgicos. La aspirina y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son los agentes profilácticos utilizados comúnmente.

PALABRAS CLAVE

Tromboprofilaxis, aspirina, heparina.

ABSTRACT

Thromboprophylaxis is essential in preventing venous thromboembolism (VTE) in surgical patients. Aspirin and low molecular weight heparins (LMWH) are commonly used.

KEY WORDS

Thromboprophylaxis, aspirin, heparin.

DESARROLLO DEL TEMA

El tromboembolismo venoso (TEV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), es una complicación potencialmente mortal en pacientes hospitalizados, especialmente aquellos sometidos a cirugías ortopédicas mayores o con inmovilidad prolongada. La prevención efectiva del TEV es una prioridad clínica para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas^1,2.

Tradicionalmente, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) han sido el estándar de oro en la tromboprofilaxis farmacológica. Sin embargo, la aspirina ha emergido como una alternativa potencial debido a su conveniencia, menor costo y perfil de seguridad^1,2.

FISIOPATOLOGÍA DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO:

El TEV es resultado de la combinación de hipercoagulabilidad, estasis venosa y daño endotelial, conocidos como la tríada de Virchow. Los factores de riesgo incluyen cirugía mayor, trauma, inmovilización, edad avanzada, cáncer y antecedentes previos de TEV².

La activación plaquetaria y la cascada de coagulación juegan roles clave en la formación del trombo. Por lo tanto, los agentes antitrombóticos que inhiben la función plaquetaria (como la aspirina) o interfieren con la cascada de coagulación (como las HBPM) son esenciales en la prevención del TEV².

 

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)³:

• Mecanismo de acción:

 

Las HBPM actúan potenciando la actividad de la antitrombina III, inhibiendo principalmente el factor Xa y, en menor medida, la trombina (factor IIa).

Tienen una vida media más prolongada y una farmacocinética más predecible que la heparina no fraccionada.

• Eficacia:

 

Numerosos estudios han demostrado que las HBPM reducen significativamente el riesgo de TEV en pacientes quirúrgicos.

Son efectivas en la profilaxis postoperatoria en cirugías ortopédicas mayores, como reemplazos de cadera y rodilla.

• Seguridad:

 

Riesgo de sangrado menor al compararse con heparina no fraccionada.

Baja incidencia de trombocitopenia inducida por heparina.

• Limitaciones:

 

Administración parenteral (subcutánea), lo que puede afectar la adherencia.

Costo más elevado en comparación con la aspirina.

 

ASPIRINA⁴:

• Mecanismo de acción

 

La aspirina inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa-1 (COX-1) en las plaquetas, reduciendo la síntesis de tromboxano A2 y, por ende, la agregación plaquetaria.

• Eficacia:

 

Estudios recientes sugieren que la aspirina puede ser efectiva en la prevención del TEV, especialmente en el contexto de cirugía ortopédica mayor.

El ensayo clínico «Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial» demostró una reducción modesta en el riesgo de TEV con aspirina.

• Seguridad:

 

Perfil de seguridad favorable, con bajo riesgo de sangrado mayor.

Mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales, como úlceras o sangrado digestivo.

• Ventajas:

 

Administración oral, facilitando la adherencia.

Menor costo y mayor accesibilidad.

 

COMPARACIÓN ENTRE ASPIRINA Y HBPM^5-6:

Eficacia en Prevención de TEV:

• Cirugía ortopédica mayor:

 

Algunos estudios indican que la aspirina es menos efectiva que las HBPM en la prevención de TEV después de reemplazos articulares.

Sin embargo, otros ensayos sugieren que la aspirina puede ser igualmente efectiva cuando se utiliza en protocolos combinados o secuenciales.

• Cirugías no ortopédicas y pacientes con riesgo moderado:

 

En procedimientos quirúrgicos generales, como cirugía abdominal o ginecológica, las HBPM han demostrado mayor eficacia en la prevención de TEV.

La aspirina no es ampliamente recomendada en estos casos debido a la falta de evidencia sólida que respalde su eficacia en este grupo de pacientes.

Las guías clínicas suelen preferir el uso de HBPM o anticoagulantes orales directos en pacientes sometidos a cirugías no ortopédicas con riesgo elevado de TEV.

 

Riesgo de Sangrado:

• Comparación de riesgos:

 

Tanto la aspirina como las HBPM conllevan un riesgo de sangrado, pero los perfiles de riesgo pueden diferir según el paciente y el contexto clínico.

Las HBPM pueden asociarse con un riesgo ligeramente mayor de sangrado en comparación con la aspirina, especialmente en dosis profilácticas estándar.

La aspirina, por su acción antiplaquetaria, puede aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal, particularmente en pacientes con antecedentes de úlceras o gastritis.

Adherencia y Comodidad:

• Administración:

 

La aspirina se administra por vía oral, lo que facilita la adherencia al tratamiento, especialmente en el entorno ambulatorio.

Las HBPM requieren inyecciones subcutáneas, lo que puede ser menos conveniente y afectar la adherencia, aunque en algunos casos, el personal de enfermería o cuidadores pueden asistir en la administración.

• Costo-Efectividad:

 

La aspirina es significativamente más económica que las HBPM, lo que puede ser un factor determinante en sistemas de salud con recursos limitados.

Sin embargo, el costo debe equilibrarse con la eficacia y seguridad del fármaco en la prevención del TEV.

 

RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON COMORBILIDADES ESPECÍFICAS⁶:

• Enfermedad Cardiovascular:

 

En pacientes con enfermedad coronaria o riesgo cardiovascular elevado, la aspirina puede ofrecer beneficios adicionales debido a su efecto antiplaquetario.

Las HBPM no tienen este efecto antiplaquetario y se centran en la inhibición de la cascada de coagulación.

• Insuficiencia Renal:

 

Las HBPM requieren ajuste de dosis o pueden estar contraindicadas en pacientes con insuficiencia renal severa.

La aspirina puede ser una alternativa en estos casos, siempre que se consideren los riesgos gastrointestinales y de sangrado.

 

GUÍAS Y RECOMENDACIONES ACTUALES^7,8:

• Sociedad Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS).

 

Recomienda la aspirina como una opción para la tromboprofilaxis después de reemplazos de cadera y rodilla en pacientes con bajo riesgo de TEV.

• Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP).

 

En sus guías CHEST, sugiere HBPM, fondaparinux o anticoagulantes orales directos como preferentes en tromboprofilaxis, considerando la aspirina como alternativa cuando los anticoagulantes están contraindicados.

• Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH).

 

Recomienda HBPM o anticoagulantes orales directos sobre la aspirina para la prevención de TEV en cirugía ortopédica mayor.

 

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS PARA LA ELECCIÓN DEL AGENTE PROFILÁCTICO⁸:

• Evaluación del Riesgo de TEV:

 

Utilizar escalas de estratificación como la escala de Caprini en pacientes quirúrgicos.

Los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse más de las HBPM.

• Evaluación del Riesgo de Sangrado:

 

Considerar factores como antecedentes de hemorragia, edad avanzada, disfunción hepática o renal.

En pacientes con alto riesgo de sangrado, la aspirina puede ser preferible.

• Comorbilidades y Medicación Concomitante:

 

Pacientes con enfermedad arterial coronaria pueden beneficiarse de la aspirina.

Las interacciones medicamentosas y las contraindicaciones deben ser evaluadas.

• Preferencias del Paciente:

 

La administración oral y la comodidad pueden influir en la adherencia.

Discutir opciones con el paciente para una toma de decisión compartida.

• Recursos y Accesibilidad:

 

En entornos con limitaciones económicas, la aspirina puede ser más viable.

Evaluar costo-beneficio en el contexto local.

 

CONCLUSIÓN

La elección entre aspirina y HBPM para la tromboprofilaxis debe ser individualizada, considerando el riesgo de TEV, riesgo de sangrado, comorbilidades, preferencias del paciente y recursos disponibles. Las HBPM siguen siendo el estándar en pacientes de alto riesgo, ofreciendo mayor eficacia en la prevención del TEV. Sin embargo, la aspirina representa una alternativa viable en pacientes de bajo a moderado riesgo, especialmente en el contexto de cirugía ortopédica mayor.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Anderson DR, Dunbar MJ, Bohm ER, et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2018;378(8):699-707.
2. González Della Valle A, Besculides MC, Sharrock N, Sculco TP. Thromboembolic prophylaxis after total hip arthroplasty: aspirin,warfarin, enoxaparin, or intermittent pneumatic compression? J Bone Joint Surg Am. 2006;88(8):200-206.
3. Gomez-Outes A, Terleira-Fernandez AI, Suarez-Gea ML, Vargas-Castrillon E. Direct oral anticoagulants in the treatment of acute venous thromboembolism: a systematic review and meta analysis. Thromb Res. 2014;134(4):774-782.
4. Hull RD, Schellong SM. Prophylaxis of venous thromboembolic events in patients with medical illness: where do we stand? Semin Thromb Hemost. 2014;40(6):566-574.
5. Faour M, Piuzzi NS, Brigati DP, Klika AK, Mont MA, Barsoum WK, Higuera CA. Comparative efficacy and safety of aspirin versus low molecular weight heparin for venous thromboembolism prophylaxis following total hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2018;33(9):232-236.
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7. Jameson SS, Baker PN, Deehan DJ, Port A, Tucker K, Reed MR. Evidence base for aspirin as venous thromboembolic prophylaxis following joint replacement. Bone Joint Res. 2014;3(5):146-149.
8. Anderson DR, Dunbar MJ, Bohm ER, et al. Aspirin versus low molecular weight heparin for extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip arthroplasty: A randomized trial. Ann Intern Med. 2013;158(11):800-806.