Atención al paciente gran quemado en urgencias

24 septiembre 2023

AUTORES

Lorena Abellanas Jarne. Enfermera en CS Ayerbe.
Violeta Muñoz Muñoz. Enfermera en CS Sabiñánigo.
-Andrea Santolaria Monesma. Enfermera en UCI Hospital San Jorge.
-Vanesa Laín Carnicer. Enfermera en 5ª planta Hospital San Jorge.
-Ana Barroso Peralta. Enfermera en Urgencias Hospital de Jaca.
Minerva Galed Gaspar. Enfermera en CS Ayerbe.

RESUMEN

Una quemadura es una lesión provocada por calor, radiación, radiactividad, electricidad o productos químicos que puede inducir problemas en órganos, sobre todo en la piel.

El paciente gran quemado es aquel que tiene lesiones térmicas que evidencian, como mínimo, tres días de tratamiento en cuidados intensivos tras el accidente producido.

Para llevar a cabo el trabajo se revisó literatura científica en un período entre diciembre de 2022 y enero de 2023, basándose la investigación en la pregunta PICO, que para dar respuesta se utilizaron metabuscadores como Google Académico o Alcorze, así como bases de datos en ciencias de la salud como Scielo y Pubmed entre otras. Se utilizaron criterios de inclusión y exclusión para delimitar la búsqueda, así como operadores booleanos como “AND” y “NOT”.

En él, se desarrollan diferentes técnicas a llevar a cabo para atender a los pacientes con grandes quemaduras.

PALABRAS CLAVE

Quemadura, enfermería, emergencias, cuidados.

ABSTRACT

A burn is an injury caused by heat, radiation, radioactivity, electricity or chemical products that can cause problems in organs, especially in the skin.

The severe burn patient is one who has thermal injuries that show, at least, three days of treatment in intensive care after the accident.

Scientific literature was reviewed in a period between December 2022 and January 2023, based on the research on the PICO question, which metasearch engines such as Google Scholar or Alcorze were used to answer, as well as databases in health sciences such as Scielo and Pubmed among others. Inclusion and exclusion criteria were used to narrow the search, as well as Boolean operators such as «AND» and «NOT».

In it, different techniques are developed to carry out to care for patients with large burns.
KEY WORDS

Burn, nursing, emergencies, care.

INTRODUCCIÓN

Una quemadura es una lesión provocada por calor, radiación, radioactividad, electricidad o productos químicos que puede inducir lesiones en órganos, más comúnmente en la piel¹. En cuanto a esta última, las quemaduras pueden originar alteraciones tanto locales como sistémicas (hipotermia, pérdida de líquidos, infección…) a causa de la destrucción parcial o total de la misma y de sus anexos, como uñas o glándulas sudoríparas².

Se estima que unas 180.000 personas mueren al año por esta causa estando el mayor número de ellas en países de ingresos medianos y bajos; en ellos, las quemaduras se encuentran entre las principales causas de pérdida de años de vida ajustados en función de la discapacidad. Por otra parte, los países más ricos ven como el número de fallecidos en sus fronteras por estas heridas ha ido disminuyendo, así como la mortalidad infantil, que es siete veces menor que en lugares más pobres¹.

Con respecto al tema concerniente, se puede definir al paciente gran quemado como aquel con lesiones provocadas por daño térmico que evidencian, como mínimo, tres días de tratamiento en cuidados intensivos tras el accidente³. Según la American Burn Association, se define como gran quemado a las personas que tienen más del 25% de su superficie corporal quemada en edad adulta o 20% en niños menores de 10 años o adultos mayores de 40 años. En Europa, la incidencia anual de pacientes con gravedad en sus quemaduras está entre el 0,2 y el 2,9/10.000 habitantes; dentro de nuestro país, la estimación es que 3 de cada 1000 habitantes cada año sufren quemaduras que deben necesitar ayuda de un profesional y, 7 de cada 100.000 son derivados a unidades de quemados para ser hospitalizados, según datos del INE⁷.

Gueugniaud y colaboradores describieron los criterios que se han de tener en cuenta para clasificar a un paciente como gran quemado, explicados en la tabla 1 y presentando al menos uno de ellos³.

ETIOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS:

Térmicas: contacto con sustancias calientes (llamas o líquidos, por ejemplo), que cuanto más tiempo permanezcan en contacto, mayor profundidad tendrá la herida. También influyen los puntos de ebullición de las diferentes sustancias².
Químicas: afectan al tejido y continúan causando lesiones hasta un período de 72 horas si no son neutralizadas. Son provocadas por ácidos fuertes, productos alcalinos y compuestos orgánicos².
Eléctricas: según estén por encima o debajo de 1000 voltios, serán altas o bajas respectivamente. Pueden desencadenar la muerte del paciente por provocar una fibrilación ventricular o una parálisis de los músculos respiratorios².
Por radiación: por radiofrecuencias o radiación ionizante, como la solar o Rayos X. Normalmente son de primer grado, pero la radioterapia puede afectar a todas las capas de la piel².
Humo e inhalación: asociadas a térmicas o químicas. Se deben valorar signos de alarma como quemaduras faciales, ronquera o presencia de hollín².
Congelación: lesión debida a la exposición a temperaturas muy bajas, sobre todo en dedos de las manos y pies, mejillas, nariz… Si no se trata, puede desencadenar en necrosis celular, gangrena, hipotermia y parada cardíaca².

GRADOS DE QUEMADURAS:

Primer grado: afectan a la capa más superficial, la epidermis. Son dolorosas, no presentan flictenas, la curación es espontánea en unos 4-7 días, la piel se presenta eritematosa, aunque conserva su integridad y no dejan secuelas permanentes⁴.
Segundo grado superficial: afectan a epidermis y dermis superficial (tercio superior de la dermis). Pueden presentar flictenas o ampollas intactas con fondo rosado, son muy dolorosas y exudativas, remiten en 2-3 semanas si son bien tratadas⁴.
Segundo grado profundo: afectan también a la dermis reticular. Pueden presentar ampollas o flictenas abiertas sobre fondo blanquecino o pálido. Ya que las terminaciones nerviosas pueden estar dañadas, podrían ser menos dolorosas. Si después de 21 días tras la exposición no curan adecuadamente, se ha de derivar a cirugía plástica por la posibilidad de aparición de cicatrices hipertróficas⁴.
Quemaduras de tercer grado: Destrucción del total de las capas de la piel, pudiendo afectar a fascia, músculo y hueso. Hay afectación nerviosa, por lo que no se siente dolor. Suelen presentar escaras secas con un tono amarillento, blanquecino o marrón oscuro. Dejan secuelas, por lo que precisarán injertos⁴.

EXTENSIÓN DE LAS QUEMADURAS:

Conocer la extensión de las quemaduras es importante para dilucidar el pronóstico de las mismas. Para calcularla, se utilizan diferentes medidas⁴:

Regla de los nueve de Wallace: se utiliza para grandes superficies quemadas en adultos, las de primer grado no se cuentan. Consiste en asignar múltiplos de 9 a diferentes zonas corporales⁴. Ya que la cabeza de los lactantes es bastante mayor en proporción que la de los adultos, se debe utilizar la regla de Lund- Browder, especificada en la figura 6².
Regla del 1 o de la palma de la mano: para quemaduras menos extensas. La palma del paciente equivale a un 1% de la superficie corporal y de esta manera se calcula. Se puede utilizar a cualquier edad, pero es poco útil en quemaduras extensas⁴.

JUSTIFICACIÓN

Existen diferentes motivos por los que se han elegido los cuidados hospitalarios al gran quemado como tema principal en el presente trabajo, a continuación, se enumerarán los primordiales.

Por una parte, destaca la alta prevalencia de quemaduras que vemos en nuestra vida laboral, tanto a nivel hospitalario como en Atención Primaria y las consecuencias que producen; ya que, como se ha citado anteriormente, hay una gran cantidad de población que no tan solo sufre de estos accidentes, si no que se llevarán graves secuelas o incluso la muerte a causa de ellos.

A pesar de que como en muchos de los accidentes la resolución es impredecible, se considera que sería de gran importancia educar a la población, no solo en estos casos, si no en todos, de cómo intentar evitarlos; cobran importancia en este aspecto las familias con niños pequeños, ya que tienen que tener presentes algunos de los posibles descuidos del día a día que pueden conllevar a un accidente fatal. Debemos ser nosotros, principalmente desde la Atención Primaria, los que instruyamos a los padres en evitar posibles riesgos, como, por ejemplo:

Controlar siempre la temperatura de la bañera, así como de los alimentos.
Cubrir los enchufes para evitar que los niños introduzcan objetos metálicos por ellos.
No sobrecargar las tomas de corriente.
En el caso de que se tengan sartenes o cacerolas en el fuego, intentar ponerlas en los fogones más alejados de la vía de tránsito y con los mangos hacia dentro.
Mantener cerillas o mecheros fuera de su alcance.
Establecer zonas prohibidas, es decir, no dejar a los niños solos en lugares de la casa donde haya chimeneas, calefactores o radiadores.
Intentar, siempre que se pueda y en la medida de lo posible, deshacerse de los electrodomésticos que se encuentran muy desgastados o, por lo menos, revisarlos de vez en cuando.
Prestar atención en no dejar aparatos como planchas o rizadores para el pelo en lugares en los que los niños pueden alcanzarlos.
Intentar educar a los niños desde pequeños sobre este tema, enseñándoles los peligros del fuego, así como de los aparatos y electrodomésticos muy calientes.

Por otra parte, se enfatiza la necesidad de abordar este tema por la falta de un plan de cuidados único para su tratamiento. A lo largo del desempeño de nuestro oficio, o incluso en la propia revisión bibliográfica de este trabajo, se puede apreciar que no hay una unificación de criterios como tal. Además, se produce un elevado consumo de recursos secundario a dichas patologías, que quizás podría mitigarse en alguna medida, si todos procediéramos de la misma forma.

Con esta revisión bibliográfica se intenta dar una serie de pautas para la correcta actuación ante los pacientes gran quemados, tanto a nivel de resucitación, como de reposición de líquidos (una de las partes primordiales en su cuidado), como de curas de las propias quemaduras, como de la mitigación del dolor, parte también muy importante a considerar. Así mismo, resulta interesante hacer una valoración en el ámbito psicosocial de estos pacientes.

En conclusión, se eligió este tema por su gran relevancia social, su importancia para el estudio personal y para los posibles beneficios que pueda aportar.

OBJETIVOS

El objetivo general es establecer pautas comunes en el cuidado del paciente gran quemado adulto en el servicio de urgencias hospitalarias.

Objetivos específicos:

Mejorar la atención del paciente gran quemado.
Explicar distintos métodos de valoración del estado de este paciente.
Unificar criterios de actuación en grandes quemaduras.
Examinar la importancia de la reposición de líquidos en grandes quemados.
Analizar métodos para el cuidado de la piel y manejo de fármacos en el gran quemado.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica de literatura científica de diciembre de 2022 a final de enero de 2023. En dicha búsqueda, se han comparado tanto artículos científicos, como trabajos académicos o libros científicos, relacionados con el tema concerniente.

Del total de las 37 búsquedas bibliográficas que se revisaron en un primer momento, solamente se usaron 25 al final. La investigación se basó en el sistema o pregunta PICO:

Donde la “P” de paciente fue el Paciente Gran Quemado.
La “I” de intervenciones fueron los Cuidados de Enfermería al Paciente Gran Quemado.
La “C” de comparador no procede.
La “O” de Outcomes o resultados fue la minimización de secuelas.

Para dar respuesta a dicha pregunta, se utilizaron los metabuscadores Google Académico y Alcorze de la Universidad de Zaragoza.

Además, se utilizaron bases de datos de ciencias de la salud como Scielo, Dialnet, Pubmed y Cuiden. Sumado a ello, se revisaron distintas páginas web de instituciones científicas, como la página de la OMS o MedLine.

Las palabras clave que se han utilizado para delimitar la búsqueda son los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y algunos de sus correspondientes Medical Subject Headings (MeSH). Además, para enfocar todavía más la búsqueda, se utilizaron los operadores booleanos “AND” y “NOT”.

Como anteriormente se ha citado, se revisaron 37 búsquedas bibliográficas en base a los procedimientos usados para encontrarlas; de estas, 25 se eligieron para realizar el presente trabajo, ya que los temas que trataban se acercaban más al cometido del tema a tratar.

Antes de comenzar la búsqueda se instauraron criterios tanto de inclusión como de exclusión que ayudaron a delimitar la misma. Como criterios de inclusión se establecieron que las lenguas de la redacción fueron español o inglés; que el acceso a texto completo fuera gratuito; documentos que traten acerca del Gran Quemado; documentos que hablen del manejo de las quemaduras y que los textos sean inferiores a 10 años desde su publicación.

Como criterios de exclusión se decidió que se desecharían aquellos que no cumplan los de inclusión y los que no se basen en evidencia científica.

RESULTADOS

VALORACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE GRAN QUEMADO EN URGENCIAS:

Cuando un paciente acude a Urgencias, la prioridad del equipo siempre va a ser solucionar el problema concomitante a él, por el cual se ha puesto en contacto con el servicio⁹. Se puede definir urgencia sanitaria como la aparición de un problema de salud, el cual tiene una gravedad variable que genera en uno mismo la conciencia de necesidad inminente de atención, tanto por parte del sujeto como de un familiar ¹⁰. Su correcta gestión contribuye a la sostenibilidad del conjunto de sistemas de atención sanitaria y sociosanitaria¹¹.

El paciente tras ser admitido en el servicio de urgencias debe trasladarse o bien al área de triaje o, si existe riesgo vital, a la sala de críticos⁹.

En el primer caso, se debe recalcar que tener un sistema de triaje estructurado es una medida fundamental para mejorar la calidad de los servicios de Urgencias. La disponibilidad de un sistema implantado de cinco niveles que sea válido, útil, relevante y reproducible, con una calidad evaluable es indispensable para optimizar la atención. Dicho sistema debe definir un estándar de motivos de consulta a Urgencias y solidez científica para ser aplicado tanto a niños como a adultos, permitiendo identificar a los pacientes que pueden tener en peligro su vida, con el objetivo de priorizarlos y disminuir su riesgo⁹.

Existen diferentes sistemas de evaluación de triaje, como el ATS (Australian Triage Scale), CTAS (Canadian Emergency Department Triade and Acuity Scale), MTS (Manchester Triage System), MAT (Modelo Andorrano de Triaje) o SET (Sistema de Triaje Español)¹². Tras ser valorado y puntuado, se pasará por orden de prioridad al Servicio⁹.

Para la evaluación del paciente gran quemado se debe hacer un abordaje sistémico, con una valoración primaria y secundaria, intentando localizar las mayores amenazas para la vida y combatir contra ellas¹³.

Valoración primaria: es precisa una valoración ABC, previo al tratamiento de las quemaduras, asegurando la permeabilidad de la vía aérea, en particular en pacientes con quemaduras faciales o por inhalación y deflagración¹⁷.
- Manejo de la vía aérea: proteger la vía aérea de estos pacientes es una prioridad absoluta¹³. Se debe inmovilizar la columna cervical del paciente a menos que haya una gran evidencia de que existe daño, para valorar el estado de la vía aérea superior (visualizar edema o laceración de la mucosa)¹⁴. La manera en la que se produjeron las lesiones puede dar la información necesaria sobre el potencial de lesiones por inhalación y compromiso de la vía aérea. En cuanto a la intubación, estaría indicada en pacientes con inhalación sintomática o lesiones que afecten a cara, bucal u orofaringe, poniendo en peligro así la vía. Los incendios producidos en espacios cerrados o en los que se hayan usado acelerantes o productos químicos, predisponen a las lesiones inhalatorias¹³. La intoxicación por humo de los incendios es compleja, ya que intervienen en ella muchos factores como el material que se quema, la temperatura alcanzada, la riqueza en oxígeno del ambiente, la composición de los gases inhalados y la duración de la exposición. Fisiológicamente, afecta a todo el tracto respiratorio, desde las vías aéreas hasta el parénquima (en este último, pueden producir daño en el surfactante, extravasación de líquido, atelectasias y derivar en distrés respiratorio). A nivel de las vías aéreas altas, el principal efecto nocivo es la aparición de edema y consiguiente obstrucción; en cuanto al árbol bronquial, la hiperemia y el edema que producen estas sustancias pueden causar cuadros de broncosespasmo¹⁸. Entre los hallazgos clínicos que indican un posible compromiso están incluidos el vello facial chamuscado, el esputo carbonáceo, presencia de hollín en la boca, ronquera o estridor, entre otras¹³. Algunos expertos opinan que el examen físico tiene una capacidad limitada para dilucidar qué pacientes requieren broncoscopia y, por tanto, detectar una verdadera lesión por inhalación¹⁶. Por lo general, la lesión por inhalación está presente junto con la quemadura y puede variar desde una lesión menor hasta un patrón de lesión muy grave y necrótico; la lesión por inhalación incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares, como la neumonía asociada al ventilador. Sin embargo, la medición de esta gravedad no está del todo bien definida, lo que dificulta su evaluación¹⁵.
- Respiración y ventilación: en una primera exploración, se deben auscultar ruidos respiratorios bilaterales, determinando también ritmo y frecuencia respiratoria para valorar la capacidad de ventilación y oxigenación del paciente. De esta manera se valorará el estado de los pulmones, pared torácica y diafragma¹³.
- Se debe administrar una alta concentración de oxígeno, sobre todo en inhalaciones por monóxido de carbono (valorar la presencia de síntomas como cefalea, náuseas, letargia o somnolencia). Debe valorarse la necesidad de intubación endotraqueal y, si esta no es posible, se realizará una traqueotomía¹⁴.
- Circulación: a la llegada del paciente, se le debe monitorizar para la valoración de frecuencia cardiaca (una frecuencia de 100-120 latidos por minuto se considera normal debido al aumento de la respuesta catecolaminérgica), frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, presión arterial, diuresis, pH, temperatura, gases, hematocrito, osmolaridad, proteínas, creatinina, balance de líquidos, peso y radiografía de tórax. Se le realizará también un electrocardiograma. Se deben canalizar dos accesos venosos tan pronto como sea posible, normalmente periféricos, pero también es valorable usar la vía central o la intraósea; podría incluso usarse en el tejido quemado si fuera necesario. Tras conseguir el acceso, debe iniciarse la reposición de fluidos, adaptada al peso corporal y a la extensión de la quemadura⁹.
- Discapacidad, déficit y deformidad: los pacientes que han sufrido grandes quemaduras en muchas ocasiones pueden presentar alteración del estado mental, aunque deben tenerse en cuenta otras posibles causas como consumo de sustancias o patología previa. Podemos valorar el estado mental de manera sencilla gracias a la Escala de Coma de Glasgow³.
- Exposición: un buen control ambiental es fundamental para estos pacientes, ya que por ellos mismos han perdido la capacidad de regulación térmica. Con el paciente desnudo, debe hacerse una valoración para poder identificar y retirar cualquier contaminante que aumente el tiempo de exposición. Las lesiones térmicas pueden enfriarse con agua fría, no helada (producen hipotermia y pueden complicar el manejo a largo plazo de la quemadura, provocando coagulopatías o arritmias cardiacas), durante unos 4 minutos¹³.

Valoración secundaria: En ella se busca de manera más detallista la presencia de lesiones graves no relacionadas con la quemadura. Sirve para identificar aquellas lesiones que tienen más probabilidad de causar muerte las primeras 24 horas tras exposición. Defiende una manera de actuar basada en el diagnóstico rápido y preciso de los problemas que ponen en riesgo la vida¹³.
Lleva consigo el riesgo de que algunos pacientes pueden recibir un tratamiento desproporcionado con respecto a la severidad de sus lesiones. Por ejemplo, las quemaduras de mayor extensión precisan una mayor reanimación debido a los efectos sistémicos, de ahí la importancia de poder determinar la extensión de la quemadura de forma precisa y eficiente. Por un lado, es importante identificar a los pacientes con grandes quemaduras que van a precisar traslado a un centro especializado para optimizar los resultados, pero por otro lado hay que valorar que el mismo traslado puede ser complicado para que el paciente lo soporte, puede sentirse aislado u otros motivos¹³. La American Burn Association ha establecido criterios recomendados para la transferencia de estos pacientes a centros especializados, entre los que se reconocen los factores que se asocian con peores resultados, como la edad avanzada, las quemaduras eléctricas o la inhalación de humo¹⁹. Pueden verse en la tabla 2.

Como anteriormente se ha citado, es en los países con rentas medias y bajas donde se producen la mayoría de las quemaduras fatales, en torno al 95% del total. A pesar de su alta prevalencia, entre un tercio y la mitad de los lesionados no acuden a un centro para recibir tratamiento. En estos, los pacientes hospitalizados muchas veces dependen de sus familiares o allegados, por ejemplo, para recibir la comida, debido a ello, si el paciente es trasladado a un centro lejano, esto puede llegar a verse comprometido¹³.

Como se ha dicho, en la exploración secundaria se hará una exploración más minuciosa. En el supuesto de que el paciente se encuentre consciente se le deberá realizar una anamnesis para conocer los detalles del suceso, tales como tiempo de exposición, causa que lo produjo, la hora, … Además del accidente, se deberá preguntar por antecedentes médicos, la medicación que normalmente toma o las alergias. En el caso de que esté inconsciente se deberá preguntar por todo ello a familiares y testigos³.

Para añadir información al caso se deberán sacar muestras de sangre para evaluar electrolitos, coagulación y, fundamentalmente, medir los gases arteriales³.

REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS:

En pacientes gran quemados debe realizarse antes de las dos primeras horas desde la ocurrencia de la quemadura, de esta manera, se evitará el aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad. Algunos investigadores se decantan por el uso de coloides incluso en las primeras 24 horas debido a que su efecto osmótico hace que dure más tiempo en el interior de los vasos y puede, de esta manera, disminuir el requerimiento de fluidos a pesar de un posible aumento del edema. Se reconoce que la reposición de líquidos en las primeras 24-48 horas tras la exposición, disminuye en gran medida la posibilidad de desarrollar shock hipovolémico o insuficiencia renal. La explicación de este proceso puede resumirse en que el espacio intracelular del organismo contiene el 55% del líquido corporal, mientras que el extracelular el 45%, conectados por la membrana celular permeable^{3,13,14,18,20}.

Al producirse una quemadura se desarrollan una serie de cambios provocando que el líquido contenido en los compartimentos líquidos del organismo se transporte al espacio intersticial, haciendo que este se sature. A su vez, a nivel físico, se produzca el edema entre las 8-12 primeras horas. Todo ello provoca la disminución del gasto cardíaco, hipovolemia, shock hipovolémico o la insuficiencia renal^{3,13,14,18,20}.

La rehidratación debe iniciarse en las primeras 24-48 horas utilizando, para ello, el menor volumen de líquido efectivo para conservar la perfusión tisular. De igual manera se modificará la velocidad de perfusión en función de las necesidades del organismo para no perfundir un volumen mayor o menor del realmente necesario^{3, 13,14,18,20}.

Como se ha comentado, algunos investigadores prefieren coloides, pero bien es cierto que en la práctica clínica las soluciones cristaloides son las más utilizadas. También podemos encontrar soluciones salinas hipertónicas^{3,13,14,18,20}.

Si se habla de las coloides es preciso explicar que se trata de la incorporación de proteínas plasmáticas al compartimento intravascular. Algunas de estas soluciones serían la albúmina, el plasma fresco congelado y soluciones de proteínas fijadas con calor.

En cuanto a la forma de infundirlas, se usarían la fórmula de Evans y la de Brooke.

La primera establece que debe hacerse una división de la rehidratación del paciente entre las primeras 24 horas y las segundas (las primeras 8 horas la mitad del total y el resto en las 16 siguientes; en las consecutivas 24 horas se infundirá la mitad del total). Debería multiplicarse 1 ml de solución coloide por el peso corporal del paciente en kg y por el porcentaje de SCQ, así como añadir Ringer Lactato y 2000 ml de solución glucosada al 5% por cada metro cuadrado de SCQ. Por otra parte, la fórmula de Brooke utiliza tanto soluciones coloides como cristaloides; para calcular el volumen, se incorporarán 0.5 ml de coloide por el peso corporal del paciente en kg y SCQ y 1.5 ml de Ringer lactato por el peso corporal del paciente en kg y el porcentaje de SCQ^{3,13,14,18,20}.

Por otro lado, si se habla de las soluciones cristaloides, podría destacarse la solución de Hartmann y la de Ringer Lactato. A la hora de la práctica serían las dos más utilizadas. Para infundirlas, se puede utilizar tanto la Fórmula de Parkland como la de Brooke modificada.

En cuanto al ritmo de infusión de la primera será de 4 ml/ kg/ % SCQ de Ringer Lactato en las primeras 24 horas (de forma que la mitad del volumen se infundirá en las primeras 8 horas y la segunda mitad en las siguientes 16 horas)^{3,13,14,18,20}.

La fórmula de Brooke modificada recomienda perfundir 2 ml de suero cristaloide como Ringer Lactato por el porcentaje de superficie corporal quemada y por el peso en kilos del paciente, en las primeras 24 horas. En las siguientes 24 horas, se administrará la mitad del volumen calculado, añadiéndose dextrosa al 10% para mantener la diuresis y se calculará el plasma a perfundir multiplicando 0,3 – 0,5 ml de plasma por el porcentaje de superficie corporal quemada y el peso del paciente ^{(3, 13,14,18,20)}.

Para finalizar, la alternativa a las dos anteriores son las soluciones salinas hipertónicas, pero pueden causar efectos negativos como son la hipernatremia y la hiperosmolaridad.

La administración de fluidos en bolo no será precisa a menos que exista hipotensión o hipovolemia. Es de valorar que si el tracto gastrointestinal permanece intacto puede servir de conducto para la reanimación con líquidos, aunque un amplio porcentaje de estos pacientes presenta vómitos.

Para terminar la valoración circulatoria completa, debe evaluarse que las extremidades estén perfundidas de manera correcta, haciendo hincapié en aquellas quemaduras que sean circunferenciales. El compromiso vascular puede derivar en la pérdida de pulsos distales, por lo que debe ser localizado y tratado antes de que esto se produzca^{3,13,14,18,20}.

En adición a todo ello se deberá colocar un sondaje vesical con el objetivo de monitorizar la diuresis y así ajustar la fluidoterapia posterior²⁰.

CUIDADOS DE LA PIEL:

Tras haber evaluado al paciente completamente y asegurado su estabilidad, se deben evaluar las quemaduras de manera específica considerando magnitud, profundidad y componentes circunferenciales (se puede dar el llamado anillo de fuego, que si se produce en las extremidades puede desembocar en un síndrome compartimental²³. De la misma manera se aconseja evaluar la profundidad de las mismas periódicamente²¹.

Las infecciones constituyen la principal causa de mortalidad por complicaciones en las quemaduras de gran extensión. Esto se debe a que las quemaduras conllevan alteraciones inmunológicas debido a su propia naturaleza, al tiempo prolongado de hospitalización o procedimientos invasivos. Según algunos estudios, la infección con mayor probabilidad de complicación que se produce en estos pacientes son las neumonías, aunque también tienen gran incidencia las infecciones del tracto urinario, celulitis infecciosa o fallos respiratorios²⁴.

Que aparezcan queloides y cicatrices hipertróficas en el paciente gran quemado es, en gran medida, inevitable. Su localización más frecuente es en brazos, región paraesternal y espalda; por otro lado, son poco frecuentes en cara, palma de las manos y pies o genitales²².

Las cicatrices hipertróficas de una quemadura de grosor parcial profunda pueden causar prurito o aumento de la temperatura, mientras que las cicatrices elevadas pueden limitar la función cuando se encuentran sobre articulaciones²³.

En cuanto a la metodología a seguir para el cuidado de las quemaduras, el primer punto sería bajar la temperatura de las mismas, pero prestando atención en no bajar a la vez la temperatura del paciente (ya que puede derivar en una hipotermia mortal para él). Para el descenso de la temperatura pueden utilizarse tanto medidas activas como pasivas.

Las primeras consisten en sumergir la parte del cuerpo afectada eliminando, de esta forma, muchos de los residuos que se han almacenado en la herida. En las segundas se trata de aplicar compresas o gasas estériles empapadas en Suero Fisiológico a una temperatura de 8ºC o la utilización de hidrogeles en el lecho de la herida. El tiempo en el que debe producirse esta bajada de temperatura es de unos 10-20 minutos y manteniendo siempre el control de la temperatura general; de esta manera, se disminuirá el dolor del paciente, así como el edema de la zona³.

Una vez enfriada la zona, se deberá proceder a tomar una muestra del exudado de las quemaduras para su estudio bacteriológico, manteniendo en todo el momento la mayor asepsia posible a la hora de realizar cualquier procedimiento²⁴.

Tras ello y antes de comenzar con los tratamientos tópicos deberán desbridarse las flictenas para aumentar la capacidad de absorción de los productos. Se deberá tener en cuenta que aquellas ampollas con un diámetro inferior a 6 mm que no tengan signos de infección en quemaduras leves o flictenas localizadas en zonas de piel más dura, deberán dejarse que se absorban de manera espontánea³.

Una vez valoradas las flictenas se procederá a la cura de las quemaduras propiamente dicha. Actualmente se puede observar como van apareciendo en el mercado nuevos apósitos y parches para este fin, pero son económicamente menos accesibles. Para elegir entre unos u otros se debe valorar la presencia de infección, la cantidad de exudado y la profundidad de la propia herida. De esta manera, el apósito debe proteger a la herida, absorber el máximo de exudado y favorecer la cicatrización³.

Se pueden encontrar tanto apósitos pasivos como interactivos. Los apósitos pasivos como los de silicona y los no adherentes, no mejoran por sí mismos la herida, si no que deben actuar conjuntamente con otros productos. Por otro lado, los interactivos son los que más benefician, ya que por sí solos disminuyen el riesgo de infección, controlan el dolor y mejoran la cicatrización³.

Hoy en día los productos más utilizados son la sulfadiazina argéntica (con y sin nitrato de cerio), la nitrofurazona y la povidona yodada³.

La sulfadiazina argéntica es el tratamiento principal en quemaduras desde 1970. Su gran uso es debido al efecto bactericida de amplio espectro que posee frente a bacterias Gram +, Gram – y hongos. Esto se produce ya que la plata es capaz de inhibir la cadena respiratoria de las bacterias, bloquear la replicación celular, provocar problemas estructurales en la membrana y daño en su funcionalidad o dificultar la supervivencia bacteriana al formar compuestos insolubles²⁴.

Como antes se ha citado, el anillo de fuego puede desembocar en un síndrome compartimental, que se produce cuando existe una presión tisular excesiva en un compartimento oseofascial cerrado, provocando una isquemia; cuando se reconoce este hecho es necesario actuar de urgencia y proceder a practicar una escarotomía, la cual consiste en hacer una incisión en la piel dañada para eliminar la presión y recuperar la circulación³.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Como se ha citado anteriormente, conseguir acceso venoso de gran calibre será una prioridad en estos pacientes, ya que la vía subcutánea o intramuscular no debería utilizarse porque el patrón de absorción es impredecible²⁰.

Aunque existe la creencia de que todas las quemaduras son dolorosas se considera que las de espesor total más profundas son mucho menos molestas que las de espesor superficial y parcial, debido a la destrucción del nervio aferente. Las primeras, en muchas ocasiones, requieren desbridamiento e injerto que conducen a un dolor considerable.

En el momento de la quemadura, el daño tisular es el mecanismo principal del dolor; la estimulación de los nociceptores locales transmite un impulso hasta el asta dorsal de la médula espinal. Los nervios sensoriales periféricos y las influencias descendentes de las áreas corticales pueden modular la magnitud del impulso del dolor. Por último, la percepción consciente del dolor está regulada por áreas cerebrales. Por lo tanto, el tratamiento elegido debe ser multimodal, adaptado a su vez a cada paciente y a cada momento⁷.

Se deberá valorar, en primera instancia, el nivel de dolor que sufre el paciente siempre y cuando el nivel de consciencia lo permita. Se preguntará por localización, si se irradia a otras zonas o si hay actuaciones que los aumenten o disminuyan. Se deberán aplicar escalas del dolor como la Escala Visual Análoga o la Numérica. Tras haber evaluado el dolor se podrá comenzar con el tratamiento. Las labores de la Enfermería en este ámbito se ceñirán a administrar la medicación y vigilar los posibles efectos adversos³.

Los antiinflamatorios no esteroideos orales y el Paracetamol son analgésicos leves y, además, tienen techo en su relación dosis- respuesta, por lo que no serán el tratamiento más adecuado en este tipo de pacientes, aunque sí para quemaduras de carácter leve a nivel ambulatorio. Puede decirse que los opioides son el tratamiento estrella en el dolor de los grandes quemados. Hay que tener en cuenta también que los requisitos de opioides aumentan en los pacientes con quemaduras y pueden llegar a superar en gran medida a las recomendaciones de dosificación estándar, por lo que habrá que estar vigilantes a las tolerancias que provocan⁷.

La morfina es, en este caso, el fármaco de elección, ya que tiene una gran potencia a dosis bajas, disminuye el impacto emocional y se administra tanto por vía oral como intravenosa. Por otro lado, su intervalo de tiempo de acción es relativamente largo y puede provocar insuficiencia renal y hepática. La dosis que se utilizará será de entre 5 y 20 mg cada cuatro horas. Si el paciente padece de insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica, en vez de la Morfina se utilizará el Fentanilo³.

Habrá que tener en cuenta que se han demostrado cambios farmacocinéticos para la Morfina, Fentanilo y Propofol a lo largo de su utilización. En diferentes estudios se ha demostrado que a los pacientes que sufren tolerancia extrema a la Morfina, puede sustituirse por Clonidina, Dexmedetomidina, Ketamina (sola o con opioides no produce depresión respiratoria) y Metadona, siendo igualmente útiles para el dolor. Otros aspectos a tener en cuenta son que el dolor de fondo y la anticipación del dolor exacerban la ansiedad y esta, a su vez, el dolor; en estos casos se utilizarán los medicamentos con fines ansiolíticos, como las Benzodiacepinas (el más utilizado sería el Midazolam). También se valorarán los antipsicóticos como el Haloperidol para el control de la ansiedad y agitación derivadas de las quemaduras^3,7.

Otros fármacos utilizados serían los anticonvulsionantes para tratar tanto el dolor como el prurito, entre los que se encuentran la Pregabalina o la Gabapentina. También sería valorables, aunque menos utilizadas, otras alternativas a los opioides como la Lidocaína, normalmente administrada por vía endovenosa, produciendo desinflamación y disminución del dolor³.

Además de la mitigación del dolor, se deberán tener en cuenta las posibles infecciones asociadas a las quemaduras. Para ello, se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro como profilaxis pasados los primeros cuatro días para disminuir tanto la morbilidad como la mortalidad de las quemaduras graves. También sería apropiada la vacunación con la inmunoglobulina humana antitetánica, por el alto riesgo de infección por Clostridium Tetani de estos pacientes³.

VALORACIÓN PSICOLÓGICA:

En este punto podría decirse que la comorbilidad del paciente gran quemado y enfermedad mental tienen una gran asociación (ya que las personas con problemas mentales graves pueden presentar sintomatología asociada que les convierte en más vulnerables a los accidentes), aunque entre la población general también se han constatado niveles de prevalencia elevados. Los resultados de algunos estudios demuestran que los trastornos psiquiátricos más prevalentes entre los grandes quemados son similares a los de la población general y son los que están relacionados con trastornos de ansiedad²⁵.

Hay que tener en cuenta que son pacientes que se someterán a partir del accidente a un gran cambio vital, tanto físico como psíquico. Se debe valorar la idea de realizar intervenciones precoces entre estos pacientes, con el fin de potenciar aquellos elementos que permiten conseguir un mejor ajuste adaptativo a su nueva situación, con la consiguiente aceptación de la desfiguración y/o discapacidad derivada. Sería de interés para ello valorar el estado de shock tras el accidente, la ansiedad que se produce (tanto por la posible larga estancia hospitalaria como al dolor que pueden producir las curas o los cambios de vendajes) y el proceso de interiorización y aceptación de las consecuencias físicas y funcionales de la quemadura²⁵.

COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS:

A pesar de todo lo anterior, las grandes quemaduras pueden originar complicaciones que afecten a cualquier órgano del cuerpo; su gravedad y aparición son directamente proporcionales a la magnitud de estas. Algunas de las complicaciones pueden ser⁵:

Fallo multiorgánico: Es una complicación temprana. Suelen participar cuatro causas principalmente, que son las quemaduras extensas, la lesión inhalatoria, el Shock Hipovolémico Severo y la Sepsis. Pueden dañarse pulmones, hígado, intestino y riñón, en ese orden de aparición⁵.
Muchos de estos fallos tienen origen infeccioso, pero también puede deberse a la estimulación de macrófagos y liberación de citoquinas; por isquemia por hipoflujo circulatorio; por problemas intestinales, al ser el órgano que más sufre la hipoperfusión⁵.
Fallo de órgano blanco: secuencia de fallos que puede derivar en éxitos⁵.
Fallo cardíaco: Puede darse una disminución de gasto cardíaco a consecuencia de un shock hipovolémico. Para evitar en gran medida dicho problema, se deberán infundir líquidos cristaloides tan pronto como sea posible. En pacientes con más del 70% de la superficie corporal quemada es posible encontrar insuficiencia ventricular izquierda sin edema pulmonar, dicho problema podría ser fatal. También puede aparecer insuficiencia cardíaca congestiva en la reanimación o endocarditis, siendo esta una complicación tardía. Otro de los asuntos a tener muy en cuenta es el aumento de la frecuencia cardíaca, ya que puede hacerlo hasta en un 160-170% respecto a la basal, pudiendo quedar elevada hasta dos años tras el suceso⁵.
Fallo renal: la reducción del gasto cardíaco y el aumento de secreción de mediadores inflamatorios como la angiotensina, la aldosterona o la vasopresina pueden desembocar en necrosis tubular aguda e insuficiencia renal aguda. Tras 2-14 días de la exposición, puede presentarse una sepsis⁵.
Fallo pulmonar: al disminuir la volemia se produce un fallo tisular que provoca una hipoxia generalizada en el organismo. La principal complicación es la neumonía secundaria a bacterias oportunistas que entran en el organismo a través de heridas, entre otras⁵.
Fallo hepático: la magnitud es proporcional a la dimensión de la quemadura, que tras ella puede aparecer edema generalizado e hipertrofia hepática⁵.
Fallo hematológico: pueden producirse alteraciones de la coagulación secundarias a trombocitopenia o disminución de factores de coagulación⁵.
Fallo del Sistema Nervioso: como en otros desencadenantes de sepsis, el síndrome confusional agudo puede manifestarse⁵.
Fallo gastrointestinal: asociados a pérdida de la función de barrera entérica y translocación bacteriana⁵.

Hablando de mayores plazos de tiempo, se puede encontrar problemas a nivel metabólico, cicatrizaciones hipertróficas, osificaciones heterotópicas o problemas psicológicos⁵.

CONCLUSIÓN

Una vez se han analizado todos los artículos que se seleccionaron para la realización del presente trabajo, se recalca la necesidad de la realización de un plan de cuidados estandarizado para el abordaje de este tipo de pacientes. Una buena atención puede conllevar a la disminución de la morbimortalidad.

Algunos de los puntos más importantes serían:

Los profesionales enfermeros deberíamos tener en conocimiento las principales características y complicaciones que un paciente gran quemado puede sufrir y no solo dejarnos guiar por el conocimiento facultativo.
Se deberían conocer con claridad los tipos de quemaduras, ya que gracias a ello se podrá hacer una aproximación tanto de duración de la cicatrización, como el modo de proceder a su cura, como los posibles desenlaces que puedan tener. También la posible etiología de las mismas, para poder abordar la situación; así como las reglas existentes para poder conocer la superficie corporal quemada, ya que de esta manera se podrán tomar decisiones a posteriori.
Aunque se han apreciado discrepancias, el método que debe utilizarse para una buena valoración primaria es el ABCDE y, una vez estabilizado el paciente, proceder a la valoración secundaria. Recordar la importancia de unas buenas ventilación y oxigenación en el paciente, sobre todo en aquellos que han sufrido quemaduras inhalatorias. Así como la necesidad de poner en conocimiento las constantes del paciente, canalizando tan pronto como sea posible acceso periférico.
La fluidoterapia en las primeras horas post-exposición disminuyen, en gran medida, el riesgo de padecer shock u otras complicaciones. A pesar de que coexisten fórmulas tanto como coloides, como cristaloides, como salinas hipertónicas y que se han observado disconformidades con diferentes autores, parece que el Ringer Lactato es la solución elegida, aplicada a su vez mediante la Fórmula de Parkland.
Se deben valorar las quemaduras una por una, anotando magnitud, profundidad y componentes circunferenciales, previo a iniciar las curas. Tras ello, el primer punto a seguir sería bajar la temperatura de las mismas, sin comprometer la temperatura del paciente, ya que esto puede ser mortal para él.
Seguidamente, se deberán desbridar las ampollas superiores a 6mm y con signos de infección, dejando aquellas que no cumplen estos criterios que se reabsorban solas.
Como métodos propiamente dichos para la cura, la sulfadiazina argéntica es el tratamiento tópico principal de las quemaduras, pero, poco a poco, se van utilizando nuevos parches y tratamientos que se van introduciendo en el mercado. Aún así, su utilización también conlleva a controversia debido a su mayor precio.
Como se ha citado con anterioridad, será de vital importancia conseguir un acceso periférico. El tratamiento farmacológico para el dolor será tratado mediante Morfina principalmente, aunque a veces podrá sustituirse por fármacos como Clonidina, Dexmedetomidina, Metadona o Ketamina.

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ANEXOS

Tabla 1.- Criterios de Gueugniaud y colaboradores. Criterios del paciente Gran Quemado³.

SCQ mayor al 25 % en adultos y 20% en edades extremas

Quemaduras profundas superiores al 10%

Quemaduras que afectan a cara y/o cuello

Quemaduras por inhalación

Traumatismo asociado

Quemaduras en pacientes con enfermedades de base graves (ASA II o mayor)

SCQ: Superficie corporal quemada; ASA: Clasificación de riesgo quirúrgico según la Sociedad Americana de Anestesia.

Tabla 2. – Criterios de traslado a una unidad de quemados según la ABA. Fuente: Initial evaluation and management of the critical burn patient ¹⁹.

Quemaduras de espesor parcial superior al 10% de la superficie corporal total en pacientes menores de 10 años o mayores de 50 años

Quemaduras de espesor parcial en más del 20% de la superficie corporal total en otros grupos de edad

Quemaduras que afectan a la cara, las manos, los pies, los genitales, el perineo o las articulaciones principales

Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad

Quemaduras eléctricas, incluidas lesiones por rayos

Quemaduras químicas

Lesión por inhalación

Quemaduras en pacientes con trastornos médicos preexistentes o con traumatismos concomitantes que puedan complicarse

Quemaduras en niños en hospitales sin personal cualificado o equipo para el cuidado de niños

Lesión por quemaduras en pacientes que requerirán en una intervención de rehabilitación social, emocional o de largo plazo especial