Atención de enfermería en pacientes con sincope.

8 septiembre 2022

AUTORES

Javier Loscos Zapata. Enfermero, Centro de Salud de Illueca.
Ana Carazo de la Fuente. Enfermera, Centro de Salud de Ariza.
Adriana Galindo Frago. Enfermera, Centro de Salud de Broto.
Cesar Latorre Balsa. Enfermero, Centro de Salud de Alhama de Aragón.
Juan López Salas. Enfermero, PAC de Nuevalos (CS Alhama de Aragón).

RESUMEN

El síncope representa un síntoma común en las salas de emergencia. Esta patología es un reto diagnóstico y terapéutico para el personal médico y de enfermería. El personal de enfermería cumple un papel fundamental en el manejo de estos pacientes en las distintas fases de atención en el área de urgencias. El objetivo de este trabajo es estudiar el papel del personal de enfermería en la atención del paciente con sincope. Los términos utilizados para la búsqueda fueron: “syncope”, “emergencies”, “emergency”, “nursin” y “nurse”. Los resultados indican que el profesional de enfermería en el área de urgencias es una herramienta clave en la atención del paciente con sincope. Dentro de las principales actuaciones de enfermería en la atención del paciente con síncope en el servicio de urgencia se encuentra el realizar un historial clínico detallado, determinar si el paciente requiere una evaluación adicional y clasificar a los pacientes que se beneficiarían de una monitorización y hospitalización intensivas.

PALABRAS CLAVE

Síncope, enfermería, cuidados enfermeros, atención de enfermería, urgencias.

ABSTRACT

Syncope is a common symptom in emergency rooms. This pathology is a diagnostic and therapeutic challenge for medical and nursing staff. The nursing staff plays a fundamental role in the management of these patients in the different phases of care in the emergency department. The objective of this work is to study the role of nursing personnel in the care of patients with syncope. A bibliographic review was carried out in PubMed, the Cochrane Library, and in the Virtual Health Library (VHL). The terms used for the search were: «syncope», «emergencies», «emergency», «nursin» and «nurse». The review was performed following the PRISMA endpoints. A total of 230 articles were obtained, of which 10 full-text articles were selected, published in the last 10 years, both in English and Spanish, whose population was made up of patients with syncope, where research protocols and protocols were applied. studies on nursing actions, interventions and care in these patients. The results indicate that the nursing professional in the emergency area is a key tool in the care of the patient with syncope. Among the main nursing actions in the care of the patient with syncope in the emergency department is to carry out a detailed clinical history, determine if the patient requires additional evaluation and classify the patients who would benefit from intensive monitoring and hospitalization.

KEY WORDS

Syncope, nursing, nursing care, nursing care, emergencies.

INTRODUCCIÓN

El síncope se define como una pérdida de conciencia momentánea, causada por la hipoperfusión cerebral global transitoria, cuyas características principales son el inicio rápido, su breve duración y la recuperación completa del paciente de manera espontánea¹. Representa un síntoma común (1-3%) en las actuaciones en las salas de emergencia². La prevalencia de esta patología es de1,3 a 2,7 episodios por cada 1.000 habitantes al año. La mayoría de los casos de sincope son benignos. Sin embargo, alrededor del 5% de los casos se trata de la manifestación inicial de una enfermedad cardíaca que amenaza la vida del paciente. La tasa de recurrencia de esta patología varía de 33% al 51%³.

Gran parte de los pacientes superan los 70 años de edad. La mortalidad de estos pacientes oscila entre el 5% y el 8% al año. El 40% de estas muertes son secundarias a síncope cardiovascular, y las arritmias representan un porcentaje significativo de ellas. Es por ello que una evaluación correcta y segura en el servicio de urgencia tiene vital importancia para la disminución de estas cifras⁴.

A menudo, esta patología representa un reto diagnóstico y terapéutico para el personal médico y de enfermería a cargo del manejo de estos pacientes, y con frecuencia son mal diagnosticados o infradiagnosticados⁵. Debido a los múltiples diagnósticos diferenciales, que también son una amenaza para la vida del paciente, la incertidumbre puede ser el único resultado diagnóstico. Generalmente, la causa no queda clara después de la primera evaluación, ya que el objetivo de ésta es la evaluación de los riesgos⁶.

De la totalidad de los pacientes que ingresan en la urgencia por presentar síncope, sólo el 60%-70% aproximadamente son egresados con un diagnóstico etiológico preciso⁴. En España, el 60% de los pacientes ingresados a urgencias por sincope son dados de alta sin un diagnóstico etiológico preciso, un 10% de estos pacientes se trata de pacientes de alto riesgo y el 25% de ellos son hospitalizados⁷.

El personal de enfermería cumple un papel fundamental en el manejo de estos pacientes en las distintas fases de atención en el área de urgencias desde los primeros niveles de asistencia sanitaria, ya que puede asumir responsabilidades importantes, pasando por evaluación inicial, la implementación de pruebas diagnósticas complementarias, el establecimiento del tratamiento específico, el seguimiento y la educación sanitaria^11,12. Por tanto, debería estar completamente familiarizado con la presentación clínica del síncope, ya que es necesario un diagnóstico preciso para que puedan ser elegidas las estrategias de tratamiento correctas y para evitar intervenciones inapropiadas¹³.

MARCO TEÓRICO

Epidemiología:

La verdadera incidencia de síncope en la población general es difícil de estimar debido a informes incompletos y variaciones en la terminología. Más de la mitad de los casos de síncope no acude a atención médica y años después puede que no recuerde incluso el momento del síncope, ya que la pérdida del conocimiento es común. En los ancianos, la historia sobre la que se basa el diagnóstico puede ser menos confiable, particularmente en pacientes que tienen deterioro cognitivo o por eventos no presenciados¹⁴.

La prevalencia de por vida del síncope en la población general es del 20% al 40% para personas de hasta 60 años^16,17. La distribución por edades es bimodal, ocurriendo con mayor frecuencia en jóvenes y personas mayores. El pico de incidencia más joven está representado principalmente por mujeres cerca de la edad de 15 a 20 años, y el pico de incidencia en personas de más edad está representado por ambos sexos cerca de la edad de 80 años16¹.

El síncope mediado neuralmente es la causa más frecuente de pérdida transitoria del conocimiento en los jóvenes, que típicamente experimentan un curso benigno, mientras que las causas cardíacas, ortostáticas e hipotensión posprandial, y los efectos de la medicación son comunes en las personas mayores. Las susceptibilidad al síncope con el paso de los años se ha asociado con la edad deterioro fisiológico en la función de barorreflejos y en la autorregulación cerebral combinado con comorbilidades médicas y polifarmacia^20,21.

El síncope también tiende a agruparse en familias. Se ha estimado un componente hereditario del síncope en al menos el 20% de los casos²². Aproximadamente un tercio de los niños con síncope tienen antecedentes familiares de síncope, mientras que la mayoría de los pacientes con síncope de inicio en la edad adulta no tienen este componente. Los pocos estudios reportados de síncope familiar sugieren una influencia genética en lo que es probable que sea un fenómeno multifactorial con efectos psicológicos y factores ^23,24.

Se estima que 1 de cada 6000 personas experimentan eventos sincopales recurrentes²¹. El síncope representa del 1% al 3% de visitas al servicio de urgencias e ingresos hospitalarios²⁵. Aproximadamente el 10% de los casos de síncope se derivan a un especialista²². El síncope representa el 4% de las derivaciones a consultas externas de neurología²⁶.

Presentación clínica:

No se puede subestimar la importancia de realizar una cuidadosa historia clínica en estos pacientes, ya que detalles (incluso aquellos que el paciente puede no considerar relevantes) puede ser de enorme valor diagnóstico. Las circunstancias que conducen a la pérdida del conocimiento, la subjetividad del paciente, además de los síntomas y signos físicos observados por los testigos a menudo proporcionan pistas de información esencial para el diagnóstico¹³.

El caso típico de síncope mediado neuralmente, que es la forma más común de pérdida transitoria de conciencia en adultos sanos, a menudo es provocado por factores tales como como estar de pie por mucho tiempo, un ambiente cálido, miedo, angustia emocional, dolor, ver sangre, venopunción u otra instrumentación médica¹⁶. El síncope mediado neuralmente típicamente, pero no invariablemente, ocurre en la postura erguida, lo que permite la acumulación venosa^13,16.

Igualmente importante es solicitar un historial de síntomas y signos prodrómicos, que a menudo se denominan presíncope³⁶.

Un signo inicial frecuente de síncope mediado neuralmente es la palidez facial, que es causada por disminución cutánea del flujo sanguíneo resultante de la acción simpática y la vasoconstricción e hipotensión sistémica inducida por vasopresina. El paciente puede informar náuseas, mareos, sensación de calor o frialdad, piel húmeda, visión borrosa o atenuada, dificultad para concentrarse, debilidad, audición amortiguada, zumbidos en el oído, inquietud, dolor de cuello o urgencia fecal. Otros signos de síncope inminente pueden incluir bostezos, suspiros, taquipnea, taquicardia, sudoración, salivación, dilatación pupilar y aumento de los sonidos de peristalsis. Estos síntomas y signos ocurrir gradualmente de 30 segundos a varios minutos antes del síncope. A medida que la presión arterial continúa bajando, pueden aparecer síntomas de isquemia retiniana, incluido el encanecimiento o la atenuación de los campos visuales periféricos y pérdida de la visión en color. Una vez que la perfusión reticular activa ya no es adecuada, se produce la pérdida de conciencia^13,36.

Un tercio de los pacientes con síncope mediado neuralmente, especialmente si se trata de un paciente mayor, puede no reconocer o recordar más tarde un pródromo. Mientras que el paciente joven típicamente se presenta con síntomas prodrómicos como palidez, náuseas, calor, sudoración o aturdimiento. En pacientes de mayor edad a menudo se presenta con caídas inexplicables. El síncope que se produce de forma abrupta y sin pródromo debería despertar sospechas sobre la posibilidad de arritmia. Las arritmias ventriculares representan aproximadamente una quinta parte de casos de síncope inexplicable y pueden estar asociados con cardiopatía estructural³⁷.

Diagnóstico diferencial:

El enfoque clínico para detectar la causa del síncope procede a través de un consideración metódica de qué tan bien la presentación clínica del paciente concuerda o diverge con los diagnósticos alternativos potenciales¹³.

La arritmia cardiaca es uno de los principales diagnósticos diferenciales. En la evaluación del síncope, el cuidado del paciente incluye no perder un diagnóstico alternativo potencialmente mortal. Una preocupación particular es la posibilidad de síncope cardíaco. También se debe diferenciar entre convulsión y síncope; sin embargo, a veces es difícil, sobre todo si la memoria del paciente del evento está incompleta y no hay testigos disponibles. La ausencia de incontinencia urinaria no tiene valor diagnóstico³⁸.En condiciones inciertas, pruebas adicionales como el electroencefalograma (EEG), imágenes del cerebro, pruebas de inclinación o video- EEG pueden ser necesarias durante el seguimiento para alcanzar un diagnóstico certero³⁹.

En ocasiones el diagnóstico no es convulsión o síncope, pero el origen de las descargas epilépticas del lóbulo temporal o frontal o aquellas que involucran estructuras más profundas como la ínsula pueden influir en la red autonómica central⁴⁰. La taquicardia ictal es bastante común, y ocurre en aproximadamente el 80% al 90% de las convulsiones, mientras que la bradicardia ictal y la asistolia son raras^41,42.

La enfermedad cerebrovascular es otro de los diagnósticos diferenciales que debe realizarse. Puede producirse pérdida del conocimiento durante ataques isquémicos transitorios causados por estenosis u oclusión de la arteria basilar. A diferencia del síncope mediado neuralmente, estos pacientes suelen manifestar signos neurológicos, focales, como disartria, anomalías pupilares, vértigo u otros déficits de los nervios craneales. La pérdida o disminución el nivel de conciencia se correlaciona fuertemente con mal resultado^43,44.

Los medicamentos son otro factor común en el síncope ortostático, particularmente en el anciano. Las drogas que pueden causar o contribuir a la hipotensión ortostática incluyen diuréticos, bloqueadores alfa1, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antihipertensivos de acción central¹³.

El síncope también debe distinguirse de la cataplejía, que, en pacientes con narcolepsia, consiste en la aparición repentina e incontrolable de parálisis del músculo esquelético durante la vigilia. Emociones fuertes como la risa son un desencadenante los episodios de cataplejía, durante los cuales el paciente tiene debilidad de los músculos faciales y de las extremidades durante 1 a 2 minutos mientras permanece plenamente consciente. La debilidad evoluciona durante muchos segundos, más lentamente que en el síncope mediado neuronalmente, y los pacientes están arrefléxicos durante el episodio⁴⁵.

Pruebas diagnósticas:

Las pruebas del sistema nervioso autónomo en la evaluación del síncope resultan útiles en el diagnóstico de hipotensión ortostática, pérdida transitoria de la conciencia e insuficiencia barorrefleja⁴⁶. La falla del barorreflejo ocurre cuando las lesiones de los nervios barorreceptivos aferentes en los senos carotideos o su centro de conexión perjudican la amortiguación dinámica de la presión arterial, lo que resulta en marcada volatilidad de la presión arterial. Un elemento importante en la evaluación del paciente con sospecha de hipotensión ortostática es la evaluación de función adrenérgica. Esto se consigue mediante el control continuo de la presión arterial latido a latido, realizado de forma no invasiva mediante fotopletismografía, durante los desafíos fisiológicos de una maniobra de Valsalva y prueba de inclinación de la cabeza hacia arriba. La tasa y la completitud de la recuperación de la presión arterial durante la maniobra de Valsalva y el perfil temporal de presión arterial durante la prueba de inclinación de la cabeza hacia arriba a 60 grados a 80 grados son confiables indicadores de función adrenérgica y diagnóstico de insuficiencia adrenérgica¹³.

Cuando no está disponible un laboratorio autonómico para realizar estas pruebas, se puede obtener valiosa información de diagnóstico al lado de la cama del paciente. Los signos vitales ortostáticos consisten en medir la presión arterial y la frecuencia cardíaca después de que el paciente haya descansado en el en decúbito supino durante varios minutos y luego de nuevo después de 1 a 3 minutos activo y de pie, todo mientras se observa el paciente con cuidado para detectar síntomas de mareos o signos de disminución del estado de alerta¹³.

La prueba de inclinación de la cabeza hacia arriba, también conocida como la prueba de la mesa basculante, ha sido bien establecida como una maniobra provocadora en el diagnóstico de síncope mediado neuralmente⁴⁷. La prueba de inclinación es reproducir la acumulación ortostática de sangre que, junto con factores emocionales y de otro tipo, desencadena el síncope mediado neuralmente. La bipedestación activa, aunque es un estrés ortostático menor, también se ha utilizado con cierto éxito como prueba de diagnóstico para síncope neuromediado y requiere que el paciente esté de pie en silencio durante 7 a 15 minutos sin mover las piernas⁴⁰. La prueba de inclinación no debe sustituir a una historia clínica completa⁴⁷.

También se han utilizado agentes provocadores. El uso de provocación farmacológica como infusión intravenosa de isoproterenol para aumentar la frecuencia cardíaca, puede incrementar la sensibilidad y por tanto el diagnóstico y el rendimiento de las pruebas de inclinación, aunque con pérdida de especificidad. Varios protocolos incrementales o de dosis estándar han sido descritos³⁷. La sensibilidad mejorada es aproximadamente del 60% al 85%, mientras que la especificidad se reduce a aproximadamente 35% a 83%, dependiendo de la población de estudio y condiciones de la prueba. Una variable potencialmente confusa es la inserción de un catéter intravenoso, que en sí mismo puede provocar un síncope mediado neuralmente en individuos susceptibles. Muchos centros evitan ese efecto utilizando nitroglicerina sublingual como la droga provocativa, que tiene un inicio de acción rápido y promueve las condiciones para el síncope mediado neuralmente por causa de acumulación venosa.

La sensibilidad de la prueba de inclinación con nitroglicerina es aproximadamente del 51% al 81%, y la especificidad es 85% a 94%¹³.

Algunos laboratorios combinan el EEG con prueba de inclinación para evaluar la actividad cortical del cerebro concomitantemente con cambios de presión arterial durante eventos sintomáticos. El EEG durante el síncope neuralmente mediado inicialmente muestra una ralentización de los ritmos de fondo seguida de una actividad delta de gran amplitud que puede progresar a un aplanamiento compatible con hipoperfusión cerebral⁴. Un hallazgo clásico en la mediación neuronal síncope es lo que Gastaut et al.⁴⁷, llamaron patrón «lento-plano-lento», en el que la atenuación del ritmo alfa progresa a una actividad lenta de amplitud creciente, seguido de la desaparición de la actividad de onda lenta con un trazo plano del EEG, cuya duración depende de la cantidad de tiempo que se interrumpe el flujo sanguíneo cerebral. La recuperación procede en orden inverso⁴⁶.

Tratamiento:

Las estrategias más efectivas para el manejo de pacientes con síncope son la evitación de factores desencadenantes, el uso de maniobras de contrapresión, y expansión del volumen intravascula^46,47. También es importante educar a los pacientes sobre el cambio en el volumen de sangre que ocurre con estar de pie y cómo el sistema nervioso y el sistema cardiovascular normalmente trabajan juntos para responder. Una vez que el paciente aprende a reconocer los síntomas premonitorios que indican una disminución de la presión arterial, el síncope a menudo se puede evitar sentándose o acostándose¹³.

El tratamiento recomendado para el síncope relacionado con la postura incluye aumentar la ingesta dietética de sal a al menos 10 g (180 mmol) al día con el objetivo de expandir el volumen plasmático intravascular para mejorar la tolerancia ortostática^39,40. Se desconoce cuánto tiempo se debe continuar con la suplementación de sal y si hacerlo podría aumentan el riesgo a largo plazo de hipertensión tanto como para la población general como para los pacientes con síncope⁴². Los medicamentos que pueden causar hipotensión deben ser retirados si está clínicamente indicado¹³.

Las maniobras físicas de contrapresión se ha demostrado que mejoran la tolerancia ortostática y pueden ser intervenciones efectivas en pacientes con síncope por mediación neuronal que tienen un tiempo suficientemente largo de duración de los síntomas prodrómicos43. Cambiar el peso de una pierna a la otra, cruzar la pierna, levantar el talón, marchar en su lugar y tensar todo el cuerpo, especialmente al apretar los músculos de las piernas y los glúteos, se encuentran entre las medidas prácticas que activan la «Bomba muscular», produciendo una translocación de sangre desde las piernas hasta el corazón. Del mismo modo, las contramedidas de emergencia durante la pérdida inminente del conocimiento incluyen ponerse en cuclillas, inclinarse como si fuese a atarse los zapatos, sentarse con la cabeza entre las rodillas o recostarse con las piernas levantadas^13,43.

No existe evidencia consistente o convincente que sugiera la eficacia de los agentes farmacológicos en la prevención síncope mediado neuralmente. El síncope suele estar precedido por un aumento del flujo simpático con liberación de catecolaminas, los betabloqueantes han sido ampliamente prescritos con el objetivo de prevenir el síncope, aunque la evidencia que ha comprobado su eficacia es mixta⁴⁴.

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología asignan una recomendación de clase IIb para el uso de midodrina y una recomendación clase III contra el uso de betabloqueantes en el tratamiento del síncope recurrente. La prueba de inclinación no es recomendada con el propósito de predecir la respuesta a situaciones específicas a tratamientos médicos. El papel de la estimulación cardíaca en el tratamiento del síncope mediado neurológicamente sigue siendo controvertido⁴⁰. Las recomendaciones actuales del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón excluyen la implantación de marcapasos como terapia de primera línea, pero permiten su consideración en algunos pacientes que tiene poco o ningún pródromo antes de la pérdida de conciencia, aquellos con bradicardia profunda documentada o asistolia, y aquellos en los que otras terapias han fracasado⁵.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Estudiar el papel del personal de enfermería en la atención del paciente con síncope.

Objetivos específicos:

Conocer las principales actuaciones de enfermería en la atención del paciente con síncope.
Resaltar la importancia de la participación de enfermería en la atención multidisciplinar del paciente con síncope.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño de estudio:

Se realizó una revisión bibliográfica. Las bases de datos seleccionadas para la búsqueda fueron: PubMed, Scielo, Biblioteca Cochrane, y en la Biblioteca Virtual de Salud (BVS). Esta última que indexa artículos de MEDLINE, IBECS y LILACS.

Estrategia de búsqueda:

Para dar inicio a las búsquedas fueron empleadas ecuaciones de búsquedas, dichas ecuaciones fueron formuladas a partir de las palabras clave traducidas al lenguaje controlado o científico. El lenguaje controlado es un amplio vocabulario de lenguaje controlado formado a través de descriptores perteneciente al tesauro MeSH (Medical Subject Headings) de PubMed y DeCS (Descriptores de Ciencias de la Salud).

Criterios y métodos de selección de los artículos:

Publicaciones realizadas durante el periodo comprendido entre el año 2011 hasta el 2021.
Artículos tanto en inglés como en español.
Que incluyeran pacientes atendidos en el servicio de urgencias.
Pacientes con síncope.
Pacientes de ambos sexos y mayores de 18 años.
Estudios y protocolos de investigación sobre las actuaciones de enfermería en el manejo de estos pacientes.
Artículos a los que se tuviese acceso al texto completo.
Tipo de contenido: Journal.
Tema: health, patient.

Criterios de exclusión:

Publicaciones realizadas antes del año 2011.
Artículos de pago.
Libros y manuales.

RESULTADOS

Se obtuvo un total de 230 artículos, procediendo a descartar 34 artículos duplicados en las diferentes bases de datos y 127 artículos cuyo título no tenía relación con el tema de investigación, seleccionando así 50 artículos para ser leídos a texto completo. De estos 50 artículos, fueron descartados 40 artículos que no corresponden con los criterios de inclusión de nuestra investigación, cuyo análisis de variables no estaban relacionadas la atención de enfermería al paciente con síncope o no han sido evaluadas con test específicos, artículos publicados antes del año 2011 y en los que no se logró acceder a la fuente primaria. Finalmente se seleccionaron 10 artículos en texto completo, correspondientes al rango de publicación de los últimos 10 años, tanto en inglés como en español, cuya población estaba conformada por pacientes con síncope, en donde se aplicaron protocolos de investigación y estudios sobre las actuaciones, intervenciones y cuidados enfermeros en estos pacientes. Para ofrecer una visión más simplificada de los artículos que han sido revisados, se han elaborado unas tablas resumen que contienen las principales características de cada estudio (Tabla 4).

DISCUSIÓN

El manejo de los pacientes con síncope en el área de urgencias debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que incluye médicos y personal de enfermería aliado con experiencia en el manejo del síncope⁴⁵. El profesional de enfermería en el área de urgencias es una herramienta clave en la atención de estos pacientes⁴⁶.

Dentro de las recomendaciones encontradas en cuanto la actuación de enfermería en el manejo de pacientes con síncope es necesario resaltar la importancia de la identificación del síncope a través de un historial clínico detallado⁴⁵. Bailey & Mortimor⁴⁷, afirmaron que la recopilación de datos clínicos precisos de la historia puede diferenciar el síncope de otras formas de pérdida transitoria de la conciencia, incluidas las causas cardíacas. Las enfermeras juegan un papel importante si son testigos de un síncope en un paciente, ya que la información se puede transmitir a los médicos para ayudar en el diagnóstico y tratamiento correcto del síncope⁴⁷.

Cuando esto no sea posible, cualquier pérdida transitoria de la conciencia debe ser considerada y manejada por el personal de enfermería como síncope⁴³. Hasta la fecha, no existen datos disponibles sobre la precisión del triaje de enfermería en la identificación del síncope de alto riesgo⁴⁵. La precisión diagnóstica en la mayoría de los casos es difícil a pesar de la disponibilidad de pruebas de patología, la monitorización del electrocardiograma y la exploración del cerebro por tomografía. Además, la toma detallada de antecedentes y la observación de los espectadores generalmente es pobre, lo que limita la identificación del síncope como diagnóstico.

Por tanto, para identificar al paciente con síncope deben abordarse tres principales problemas: distinguir a los pacientes con síncope de aquellos con una pérdida transitoria de la conciencia de origen no sincopal, diferenciar a los pacientes con síncope de los que tienen caídas y determinar cómo manejar a los pacientes que se presentan con casi-síncope. El segundo paso: descartar las causas de síncope que puede conducir a un rápido deterioro clínico. Por tanto, el objetivo principal de los profesionales de enfermería que laboran en urgencias es discriminar a las personas de bajo riesgo que pueden ser dadas de alta de forma segura, de pacientes de alto riesgo que requieren hospitalización inmediata para seguimiento y / o tratamiento apropiado. Una vez que se ha identificado que un sujeto tiene síncope, deben descartarse las enfermedades que potencialmente conducen a un rápido deterioro clínico. El tercer paso es estratificar al paciente con síncope según riesgo. La identificación temprana de la pérdida transitoria del conocimiento en un paciente con potencial rápido de deterioro clínico es de suma importancia, con el fin de dirigir rápidamente al paciente hacia la evaluación diagnóstica y terapéutica adecuada⁴².

Historia clínica del paciente, qué preguntar: i) circunstancias justo antes del síncope: posición, actividad, factores predisponentes; ii) inicio del síncope: náuseas, vómitos, palpitaciones; iii) características: forma de caída, color de piel, duración de la pérdida del conocimiento, patrón respiratorio, mordedura de lengua, tipo de movimientos, duración, inicio en relación con la caída); iv) final del síncope: náuseas, vómitos, sudoración, sensación de frío, confusión, dolores musculares, color de la piel, lesión, dolor en el pecho, palpitaciones, incontinencia fecal o urinaria; v) antecedentes: antecedentes familiares de muerte súbita, enfermedad cardíaca previa, historia neurológica, trastornos metabólicos, medicación, información sobre recurrencias como el tiempo desde el primer episodio sincopal y sobre el número de episodios (en el caso de síncope recurrente).
Exploración física: en la evaluación inicial, el examen físico incluiría mejor la evaluación de provocación ortostática cuando haya una sospecha de un mecanismo reflejo de hipotensión ortostática.
El electrocardiograma (ECG) es fundamental tanto para diagnóstico etiológico y estratificación del riesgo.

El profesional de enfermería también debe discriminar si un paciente tiene un alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares o muerte. Esto corresponde a la tercera fase de la evaluación inicial del síncope, la cual se centra en la evaluación de riesgos para determinar la urgente necesidad de hospitalización o cuidados intensivos. La Tabla 6 resume una clasificación de criterios de alto riesgo para la hospitalización y / o evaluación intensiva. Los pacientes con un único factor de riesgo importante deben recibir una evaluación cardíaca urgente, mientras que los pacientes con uno o más factores de riesgo menores podrían considerarse para recibir una evaluación cardíaca urgente⁶⁸. Los principales factores de riesgo son: i) ECG anormal (cualquier bradiarritmia, taquiarritmia o enfermedad de la conducción, nueva isquemia o infarto antiguo); ii) historial de enfermedad cardíaca; iii) hipotensión; iv) insuficiencia cardíaca (ya sea historia pasada o estado actual). Los factores de riesgo menores son: i) edad> 60; ii) disnea; iii) anemia; iv) enfermedad cerebrovascular; v) historia familiar de muerte súbita temprana; vi) situaciones específicas, como síncope en decúbito supino, durante el ejercicio o sin síntomas prodrómicos⁴⁶.

En un esfuerzo por facilitar el manejo del síncope en el servicio de emergencia, se han desarrollado varios puntajes de riesgo y reglas en base a la presencia de alguna de las variables antes mencionadas. La mayoría de estas reglas se obtuvieron derivaron en el entorno de urgencias y están destinadas a evaluar los resultados a corto plazo. Estas reglas abarcan la presencia o ausencia de diferentes variables dicotómicas como factores de riesgo. Si una sola variable está presente, el paciente se estratifica como de alto riesgo y requiere ingreso hospitalario.

En el triaje, debido a restricciones de tiempo, puede ser difícil identificar a los pacientes de alto riesgo que necesitan atención médica y terapia urgente. Es importante destacar que no sería práctico para el triaje de enfermeras tener muchos protocolos diferentes, cada uno de los cuales se ocupa de diferentes síntomas de presentación. Sin embargo, dado que el síncope puede ser un síntoma compartido por diversas enfermedades (como arritmias malignas, disección aórtica, embolia pulmonar y hemorragia digestiva), es difícil identificar elementos unificadores que sugieran un empeoramiento inminente de las condiciones clínicas de los pacientes, especialmente para aquellos pacientes asintomáticos y con constantes vitales estables en el triaje. Por esta razón, el síncope es particularmente propenso al triaje insuficiente o excesivo. Una clasificación de síncope eficaz debe permitir al personal de emergencia identificar rápidamente a los pacientes con alto riesgo potencial de deterioro clínico rápido, evitando así el sub-triaje y el sobre-triaje⁴⁴.

La toma de decisiones de triaje también puede verse influenciada no solo por las características del síncope, sino también por las comorbilidades del paciente. De hecho, los resultados del estudio de Bonzi et al.⁴⁴, sugieren que en el triaje, las enfermeras pueden haber tenido en cuenta la ausencia de síntomas casi sincopales y la presencia de comorbilidades significativas tales como hipertensión, enfermedades neurológicas y cardíacas en su evaluación de los episodios sincopales. Como era de esperar, estos elementos ya estaban descrito como un factor pronóstico adverso de síncope⁴⁵.

Hasta la fecha no existe un modelo único de prestación de cuidados para el paciente con síncope. En esta revisión se han conseguido varias propuestas que muestran una lista de algunas de las características más importantes para considerar al establecer cuidados adecuados y dirigidos específicamente a pacientes con síncope⁴⁵: la primera de ellas es que el modelo de prestación de cuidados al paciente con síncope debe ser apropiado para la práctica existente y maximizar recursos y experiencia local mientras se asegura la implementación de las guías de práctica clínicas publicadas. Los modelos de prestación de cuidados varían desde los centros de atención únicamente dedicados a pacientes con síncope, a una práctica multifacética más amplia en la que están involucrados varios especialistas en el manejo del síncope⁴⁵.

Los resultados de los estudios clínicos han demostrado que es posible diseñar unidades de síncope con personal de enfermería capacitado para seguir vías clínicas basadas en recomendaciones de sociedades multidisciplinarias. La unidad de síncope ideal debe tener recursos para pruebas y consultas interdisciplinarias disponibles de manera oportuna. La organización operativa específica de las unidades de síncope puede variar de hospital a hospital o región a región según modelos de práctica local, personal disponible, y / o recursos de atención médica⁴⁶. Independientemente del caso, se debe acordar una estrategia de manejo y esta debe ser practicada por todos los médicos (que abarcan una variedad de especialidades) y profesionales de enfermería involucrados en el manejo del síncope. El rango de edad y las características de los síntomas de los pacientes apropiados para la investigación del síncope deben determinarse de antemano. Algunas instalaciones están preparadas para evaluar tanto a pacientes pediátricos y pacientes adultos con síncope, mientras que otros limitan la práctica a casos de adultos o pediátricos⁴⁵.

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA:

Esta revisión destaca la importancia de que el profesional de enfermería tenga la capacidad de establecer: i) si realmente ocurrió un síncope; ii) si es cardiogénico o no; iii) si requiere una evaluación adicional; y iv) qué pacientes se beneficiarían de una monitorización y hospitalización intensivas. Es por ello por lo que el profesional de enfermería de los servicios de urgencia debe estar capacitado en el desempeño e interpretación de la historia estructurada, del ECG y resultados de análisis de sangre de rutina, pruebas de inclinación, pruebas de soporte activo, pruebas de función autónoma, monitorización de ECG (Holter y / o registrador externo), MAPA, monitorización del ritmo cardiaco y posterior clasificación de los pacientes y monitorización de las respuestas a la terapia. Otras habilidades dependen del servicio modelo, p. ej. interrogatorio de marcapasos.

El personal de enfermería que labora en la emergencia puede tener la responsabilidad del seguimiento clínico de los pacientes, además de la gestión de factores de riesgo cardiovascular, pruebas y monitorización de funciones autónomas. En la práctica clínica, el profesional en enfermería debe ser clave en el desarrollo y la entrega de estrategias y procesos de comunicación para el manejo del paciente con síncope para todas las partes interesadas (pacientes y profesionales que intervienen en la atención de estos pacientes), y desempeñar un papel fundamental papel en la educación y la formación junto con el especialista en síncope. Además, el personal de enfermería debe participar en auditorías periódicas y recopilación de datos para informar los indicadores de calidad relacionados con esta patología, lo que permitirá diseñar estrategias para mejorar la atención a los pacientes con síncope que acuden al servicio de emergencias. Aunque la combinación de habilidades de una enfermera clínica especializada en síncope no ha sido expuesta a un riguroso escrutinio científico o económico, el consenso es que la enfermera clínica especialista en esta patología debe tener las habilidades necesarias para realizar la evaluación y el tratamiento del síncope y la pérdida transitoria de la conciencia.

CONCLUSIONES

El profesional de enfermería en el área de urgencias es una herramienta clave en la atención del paciente con síncope. Estas pueden transmitir información importante a los médicos para ayudar en el diagnóstico y tratamiento correcto de esta patología.
Dentro de las principales actuaciones de enfermería en la atención del paciente con síncope en el servicio de urgencia se encuentra el realizar un historial clínico detallado, determinar si el paciente requiere una evaluación adicional y clasificar a los pacientes que se beneficiarían de una monitorización y hospitalización intensivas.
Hasta la fecha no existe un modelo único de prestación de cuidados para el paciente con síncope. Sin embargo, independientemente de cuál sea el modelo de atención implementado (servicio de emergencia o unidad de síncope), la participación de enfermería es fundamental en la atención multidisciplinar del paciente con síncope, especialmente en la implementación de clínicas de síncope dirigidas por enfermeras practicantes o en el triaje del servicio de emergencias.

LÍNEAS FUTURAS

Los profesionales responsables del manejo y tratamiento de los pacientes con síncope deben tomar decisiones de tratamiento con frecuencia sin evidencia adecuada o un consenso de la opinión de expertos. La siguiente es una breve lista de problemas comunes seleccionados, que merecen ser tratados en futuras investigaciones clínicas:

Es crucial reducir la brecha entre la mejor evidencia científica disponible y la necesidad para la difusión de los conceptos relacionados con el diagnóstico de esta patología en la práctica clínica. Existe una amplia variación en la práctica de la evaluación del síncope, y en la adopción de recomendaciones de las guías publicadas. La ausencia de un enfoque sistemático para el manejo del síncope incurre en mayores costos de atención social y sanitaria, hospitalizaciones y procedimientos de diagnóstico innecesarios, prolongación de las estancias hospitalarias, tasas de diagnóstico más bajas y tasas más altas de diagnósticos erróneos y recurrencia de síntomas. Por tanto, es necesario:

Grandes estudios clínicos que evalúen el rendimiento diagnóstico y el cumplimiento de un enfoque sistemático estandarizado basado en directrices, en los que se incluya al personal de enfermería como un actor principal en la identificación temprana de estos pacientes. A pesar de las recomendaciones publicadas en la literatura sobre el síncope, la participación de enfermería en unidades de síncope tampoco está ampliamente establecida en la práctica clínica. Alguna de las barreras identificadas en este estudio incluye la falta de recursos, falta de formación personal dedicada y presentaciones complejas en múltiples entornos, lo que requiere la participación de múltiples disciplinas. Por tanto, es necesario:
Grandes estudios clínicos prueban la superioridad de la gestión de esta patología por personal especializado que se dedique solo al manejo de síncope versus manejo convencional.

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ANEXOS

Tabla 1. Síntomas y signos prodrómicos de síncope:

Inestabilidad autónoma:
Aturdimiento. Náusea. Sentimiento cálido. Enfriar. Palidez facial. Piel fría y húmeda. Bostezos o suspiros. Taquipnea. Midriasis. Tinnitus. Aumento de la peristalsis. Salivación. Inquietud. Urgencia fecal.
Hipoperfusión cerebral:
Aturdimiento. Incapacidad para concentrarse mentalmente. Debilidad general. Audición amortiguada. Desaturación de la visión del color. Oscurecimiento de la visión. Visión de túnel. Postura de balanceo.