Atención enfermera en el proceso de embarazo, parto y puerperio de la mujer con lesión medular. Revisión sistemática

AUTORES

1. Carmen María Morollón Lázaro. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Clara Sánchez Pardo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Clara Monreal Abad. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Basurto. Bizkaia.
4. Andrea Acín García. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
5. Cristina Lorite López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Marina Herrera Torres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: Cada año, más de 250 mil personas en el mundo son diagnosticadas de lesión medular. Son muchas las mujeres que, pese a su discapacidad, mantienen el deseo de quedar embarazadas. Es necesario que conozcan que su embarazo es igual de viable que en las mujeres que no presentan esta patología, pero que será considerado como de alto riesgo. Las complicaciones que se pueden presentar son: infecciones, síndrome de disreflexia autonómica, estreñimiento y úlceras por presión entre otras. Estos embarazos se consideran un desafío para los profesionales debido a su baja incidencia.

Objetivo: Analizar las características y necesidades del proceso de embarazo, parto y puerperio de las mujeres con lesión medular según indica la evidencia científica para adaptar los cuidados enfermeros.

Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos (Medline, Cuiden+, Scielo, MEDES y Cochrane Library) para obtener artículos relevantes y actualizados sobre el desarrollo del embarazo, parto y puerperio en aquellas mujeres que presentan una lesión medular y la actuación por parte de la matrona.

Conclusiones: Con la actuación conjunta de un equipo multidisciplinar se puede lograr un embarazo seguro y sin necesidad de realizar cesárea. Es primordial que los profesionales conozcan el manejo de estos embarazos. El cuidado y apoyo por parte de la matrona es fundamental para minimizar al máximo las posibles complicaciones durante el desarrollo de las 3 etapas.

PALABRAS CLAVE

Lesión medular, embarazo, parto, puerperio, postparto, lactancia materna, matrona.

ABSTRACT

Introduction: Every year, more than two hundred and fifty thousand people are diagnosed with spinal cord injuries. There are a lot of women that, despite their disability, keep their hopes to get pregnant. It’s necessary for them to know that their pregnancy is as viable as in women that do not have this pathology, but it would be considered as high risk due to all the complications, being this: infections, autonomic dysreflexia syndrome, constipation and pressure sores among others. These kinds of pregnancies are considered to be a challenge for professionals due to its low incidence.

Objectives: To analyze the characteristics and needs of the pregnancy, childbirth and postpartum process in women with spinal cord injuries as the scientific evidence indicates to adapt the nursing cares.

Methodology: A bibliographic search in the main databases (Medline, Cuiden+, Scielo, MEDES and Cochrane Library) to obtain relevant and up to date articles about the developing of the pregnancy, childbirth and puerperium in those women than present spinal cord injuries and the performance by the midwife, has been done.

Conclusions: With the joint action of a multidisciplinary team, a safe pregnancy can be achieved without the need of a cesarean section, it is imperative that the professionals know the way these pregnancies work. The care and support from the midwife is key to minimize the likely complications during the development of these 3 stages to the máximum.

KEY WORDS

Spinal cord injury, pregnancy, parturition, postpartium, breastfeeding, midwife.

INTRODUCCIÓN

La lesión medular (LM) se define como la alteración de la médula espinal que conlleva una pérdida de la función sensitiva y/o motora por debajo del nivel de la lesión. La pérdida del movimiento, falta de control de esfínteres, úlceras por presión, disfunción sexual y alteraciones cardiovasculares y respiratorias entre otras, son posibles consecuencias de las lesiones medulares¹.

Según la etiología podemos diferenciar entre lesiones congénitas o adquiridas. Las lesiones congénitas son aquellas que se producen a lo largo de la vida intrauterina, los denominados disrafismos espinales, mientras que las adquiridas son las más prevalentes (75%) y se distinguen entre lesiones traumáticas y no traumáticas².

Las lesiones traumáticas predominan en aquellas personas menores de 40 años. Estas lesiones están causadas principalmente por los accidentes de tráfico, tanto en el automóvil como en la vía pública (entre 38.6% y 53%), seguidos de las caídas (entre 32.2% y 37%)^3,4.

Las lesiones de origen no traumático, son más frecuentes en las personas mayores de 40 años, y generalmente están relacionadas con trastornos degenerativos del Sistema Nervioso Central (SNC), iatrogenia, neoplasias, infecciones, etc. Éstas se han visto incrementadas en los últimos años debido al aumento de la esperanza de vida^2,3,5.

La OMS estima que entre 250.000 y 500.000 personas en el mundo sufren lesiones medulares cada año, siendo la mayoría de ellas evitables. La mayor incidencia de las lesiones corresponden a las personas con edades comprendidas entre los 30 y 40 años y a partir de los 60. Encontramos según el sexo una diferenciación razón hombre/mujer entre 3:1 y 4.3:1 en lesiones traumáticas y 1:1 en lesiones no traumáticas. Así mismo, en función del nivel de la lesión, un 50% son cervicales, seguidas de las torácicas y de las lumbares^5,6.

Los trastornos y nivel de dependencia serán consecuencia del nivel de la lesión y de si se considera completa o incompleta. Así pues, la paraplejia se produce por afectación de las vértebras torácicas (T1-T12) y lumbares (L1-L5), comprometiendo las extremidades inferiores. Sin embargo, cuando la lesión es a nivel cervical (C1-C7) existe un compromiso en ambas extremidades y en suelo pélvico^2-7.

Podemos pensar que las personas con LM pueden tener dificultades para mantener relaciones íntimas, pero nada más lejos de la realidad. Son capaces de establecer relaciones tanto personales como sexuales y llevar una vida activa para lograr el embarazo⁸.

Las mujeres con esta discapacidad son fértiles y mantienen la líbido activa, por lo que su capacidad de quedar embarazadas no se ve reducida después de la lesión. Un parto vaginal eutócico es posible, aunque esté considerado como embarazo de riesgo⁹.

Pese a ello, presentan dificultades tanto físicas como psicológicas en el proceso del embarazo y durante las relaciones sexuales. Por lo que se refiere a dificultades físicas las más comunes son la falta de lubricación, dificultad para orgasmar, Síndrome de Disreflexia Autonómica (SDA) e incontinencia urinaria¹⁰.

Sin embargo, la afectación psicológica es mayor ya que disminuye la autoestima y en muchos casos, cuesta aceptar los cambios en su imagen corporal debido al estigma social de ser consideradas como mujeres discapacitadas⁸.

Cada vez son más las mujeres que pese a su discapacidad, desean quedarse embarazadas y saber más acerca de su sexualidad. No obstante, gran parte de las mujeres lesionadas siguen evitando el embarazo, debido a la baja información que existe acerca de dicho proceso y su condición medular.

Es por ello que los sanitarios, entre ellos la matrona, deberían estar preparados para ofrecer la asistencia y las recomendaciones convenientes a estas mujeres.

A través de esta revisión, se pretende profundizar en la evidencia científica sobre las consideraciones especiales de las mujeres con lesión medular durante el embarazo, parto y puerperio, así como las complicaciones que pueden aparecer y el papel de la matrona en las recomendaciones y actividades que se han de llevar a cabo para evitar posibles riesgos durante dichos procesos.

OBJETIVOS

Como objetivo general se plantea realizar una revisión de la evidencia científica para analizar las características y necesidades del proceso de embarazo, parto y puerperio de las mujeres con lesión medular.

Objetivos específicos:

• Evaluar las principales complicaciones que existen en el desarrollo del embarazo de la mujer con lesión medular.
• Describir el papel de la matrona en el manejo y asesoramiento del embarazo, parto y puerperio de las mujeres con lesión medular durante la hospitalización obstétrica y tras el alta.

 

METODOLOGÍA

Se lleva a cabo una revisión bibliográfica sistemática realizada entre los meses de febrero y mayo del 2022. La obtención de los artículos científicos que han sido estudiados para su realización han sido obtenidos a través de las bases de datos Medline (con su buscador PubMed), Cuiden+, Scielo, MEDES y Cochrane Library.

Para complementar la información se utilizó el metabuscador académico “Google Scholar”, así como páginas web oficiales de instituciones y asociaciones especializadas en la lesión medular como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación de Parapléjicos y personas con Gran Discapacidad Física de la Comunidad de Madrid (ASPAYM-Madrid) y documentos elaborados por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.

Pregunta de investigación:

A partir de la información recogida en el apartado de introducción se plantea la pregunta de investigación mediante el sistema PICO (tabla 1).

Estrategia de búsqueda:

En las bases de datos descritas anteriormente, se emplean diferentes Descriptores de Ciencias de la salud (DeCS) y términos MeSH descritos tanto en inglés como en español para obtener los resultados deseados: “Lesión Medular”, “Spinal Cord Injury”, “Embarazo”, “Pregnancy”, “Parto”, “Parturition”, “Puerperio”, “Postparto”, “Postpartium”, “Lactancia Materna”, “Breastfeeding”, “Matrona”. Todas ellas se combinaron con los operadores booleanos AND y OR.

Para la selección de artículos, se utilizaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

• Criterios de inclusión: acceso a texto completo gratuito, los relacionados con los objetivos propuestos y aquellos que hayan superado el test CASPe.
• Criterios de exclusión: artículos no relacionados con la lesión medular o aquellos relacionados con las alteraciones sexuales de los hombres con lesión o patologías del recién nacido.

 

Se aplicaron unos límites de búsqueda con una temporalidad máxima de 10 años (2012-2022). Debido a la baja información encontrada, se seleccionó 1 artículo que no cumplía con estos límites al ser considerado como interesante para complementar la revisión.

Según esto se consideraron apropiados 40 artículos (tras la lectura del título y la eliminación de 25 artículos duplicados). Una vez leído el resumen, se descartaron 24 artículos por tratar de patologías en neonatos y por no responder a los objetivos. Es por ello que, finalmente, se seleccionaron 13 artículos y 3 Guías de Práctica Clínica para realizar la revisión bibliográfica.

Evaluación metodológica mediante el programa de lectura crítica CASPe:

Para la selección de los artículos escogidos, previamente se realizó una evaluación de calidad metodológica utilizando la herramienta de lectura crítica CASPe (Critical Appraisal Skills Programme español)¹¹.

Se seleccionaron aquellos artículos que, tras contestar a las 11 preguntas incluidas, superaban el valor de 7 puntos positivos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Selección de estudios:

Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionan 3 Guías de Práctica Clínica y 13 artículos relacionados con los objetivos propuestos. Según la metodología de dichos artículos, 8 estudios son cuantitativos observacionales, 4 son estudios retrospectivos y tan solo 1 es transversal

Características de los estudios seleccionados:

Según la zona geográfica en la que se realizan los estudios encontramos artículos de España, Portugal, Francia, Alemania, Reino Unido, Estados Unidos, India, Corea y China.

Respecto a los idiomas en los que han sido escritos prevalece el inglés sobre el español, alemán, portugués y francés.

Los resultados obtenidos en base a los objetivos planteados fueron los siguientes.

Características del proceso de embarazo, parto y puerperio de las mujeres con lesión medular. Cuidados enfermeros:

Tal y como se expone en el estudio realizado por Castro JS et al.¹², las mujeres con LM conservan la capacidad de concebir después de un periodo de amenorrea de 6 meses tras la lesión, obteniendo buenos resultados obstétricos.

La mayor parte de los artículos incluidos en esta revisión^{2,12,13,14,15,16,17} destacan la necesidad de un equipo multidisciplinar para lograr así un manejo óptimo del embarazo, parto y postparto y cuidar la salud tanto de la madre como del feto.

Embarazo:

Pese a que no existen protocolos que indiquen el manejo del embarazo en las mujeres con LM, Strassburger K et al.² afirman que éstas pueden continuar con su vida habitual hasta el segundo trimestre salvo que existan contraindicaciones. El apoyo y asesoramiento por parte de la matrona sobre medidas de adaptación domiciliarias serán imprescindibles para facilitar el transcurso del embarazo.

Los estudios realizados por Strassburger K et al.², Sánchez-Alcalá EM⁹ y Mustafah MN et al.¹⁸ consideran a estos embarazos como de alto riesgo obstétrico. Es por ello que se deben realizar seguimientos prenatales mensualmente por parte de la matrona en los que se controlarán los resultados analíticos, medicación y cifras tales como el peso y la presión arterial para prevenir riesgos fetales. En caso de que esta última supere los 190/115mmHg se deberá aconsejar la interrupción del embarazo para evitar posibles complicaciones como derrames cerebrales⁹.

Según Soh SH et al.¹⁴, la mayor parte de los partos prematuros se desarrollan entre las semanas 32 y 37 de gestación. Para prevenirlos, estos autores recomiendan la monitorización del feto y los exámenes cervicales de la madre por parte de la matrona a partir de las 28 semanas de gestación.

Parto:

Serrano V et al.¹⁵, Sterling L et al.¹⁶, Mustafah MN et al.¹⁸ y Dakhil-Jerew F et al.¹⁹, exponen la falta de sensibilidad en las contracciones de las mujeres con LM, pudiendo dar lugar a la dificultad de percibir el momento del trabajo de parto y aumentando así el riesgo de sufrir un parto sin asistencia obstétrica. Para evitarlo, es la matrona quien debe instruir a la paciente a conocer los signos de inicio: espasmos, disnea, pérdida de líquido amniótico…

Sánchez-Alcalá EM⁹ indica el bloqueo epidural en aquellas mujeres que presentan lesiones superiores a D10. Por otro lado, gran parte de los estudios analizados^12,14,15,20 coinciden en los beneficios que supone la anestesia a través del catéter epidural como medida de prevención del SDA. En caso de que se realice esta anestesia, el catéter deberá mantenerse al menos hasta las 48h postparto.

No es necesaria la realización de una cesárea ni la utilización de instrumentos obstétricos siempre y cuando la mujer mantenga la capacidad de pujo. Pese a que la OMS recomienda no superar una tasa de cesáreas del 15%, la media encontrada en los estudios consultados oscila entre el 18% y el 69%^6,15,16,21.

A pesar de que en el estudio realizado por Changfang et al.¹⁷ se recomienda la episiotomía, Strassburger K et al.² y Bertschy S et al.²⁰ afirman que ésta debe evitarse debido al gran riesgo de SDA que supone.

Puerperio:

La mayor parte de las complicaciones que aparecen en el puerperio son resultado de la falta de sensibilidad. Es por ello que, en caso de que se haya realizado cesárea o haya sido inevitable la episiotomía, la matrona deberá vigilar adecuadamente la incisión².

Uno de los puntos más importantes a la hora del postparto es el periodo de lactancia. Se debe promover la lactancia materna independientemente del nivel de la lesión. En algunos estudios^17,18,20,22 se observó una baja incidencia de ésta con respecto a las mujeres sanas debido a la incapacidad o dificultad de la madre para sujetar al recién nacido, por lo que la matrona deberá asesorar sobre otros sistemas que faciliten la lactancia como el uso del biberón.

En algunos casos, el periodo de amamantamiento puede desencadenar el SDA, por lo que será necesario vigilar los signos y síntomas desde el inicio del puerperio¹⁵.

En el estudio realizado por Lee A et al.²², que estudia la depresión y ansiedad postparto, se estima una prevalencia que oscila entre 9.8 y 38% de mujeres con trastorno depresivo durante el puerperio, cifras que aumentan cuando se habla de la ansiedad. Para prevenir dichas alteraciones, la matrona se encargará de realizar la escala de detección postnatal de depresión de Edimburgo.

Por otro lado, se deberá llevar un control de la involución uterina, la micción y la defecación, así como de la aparición de posibles trombos⁹.

Principales complicaciones que existen en el desarrollo del embarazo de la mujer con lesión medular y medidas de prevención:

Además de los riesgos de un embarazo normal, las mujeres con LM se pueden encontrar una serie de complicaciones añadidas.

Es posible que durante el embarazo exista una disminución de la función pulmonar, produciendo así una disminución del oxígeno, aumento de la fatiga e inmovilidad²³. En los estudios realizados por Serrano V et al.¹⁵ y Bertschy S et al.²⁰, se recomienda la fisioterapia y los dispositivos de ventilación nocturna.

En muchos de los artículos estudiados^{9,12,14,15,16,17,18} se nombra también la aparición de anemia, espasticidad, hiperreactividad uterina, contracturas musculares y dilatación venosa, pudiendo llegar a producir una embolia pulmonar.

Además, existen otras complicaciones derivadas del estado físico y funcional de estas mujeres, que pueden poner en riesgo su salud y la del feto:

Disreflexia autonómica:

Se trata de una respuesta anormal del organismo desencadenada tras un aumento de los estímulos dolorosos por debajo del nivel de la lesión (irritación cervical, vaginal, distensión de la vejiga…). Es la complicación más grave que puede aparecer. A pesar de que el estudio de Serrano V et al.¹⁵ indica una prevalencia de SDA del 90%, los estudios de Sterling L et al.¹⁶ y Robertson K et al.²¹ obtuvieron cifras del 6-9%.

Las manifestaciones clínicas pueden ser leves tales como palidez, cefalea, aumento de espasmos y sudoración o más graves como hipertensión (por encima de 200mmHg), hipoxia fetal, infarto, coma, hemorragia cerebral e incluso la muerte. Todo ello es reversible si se elimina la causa^{14, 15}.

El artículo 12 expone la importancia de que la matrona sepa diferenciar entre SDA y preeclamsia (aumento de la tensión arterial en el embarazo), ya que los síntomas son similares. Generalmente, la preeclamsia no aparece antes de las 24 semanas de gestación y conlleva una proteinuria. Un diagnóstico rápido de SDA puede evitar complicaciones severas.

Alteraciones urinarias y estreñimiento:

Por lo general, las personas con LM presentan una condición denominada vejiga neurógena. Estas personas son incapaces de llevar un control sobre los esfínteres, por lo que, tal y como se nombra en los estudios 14 y 15, será frecuente la incontinencia urinaria de urgencia o esfuerzo.

Se produce un aumento del riesgo de infecciones del tracto urinario (ITU). Es por ello que se deberán evitar los sondajes vesicales intermitentes, siendo de primera elección los sondajes permanentes. La bacteriuria asintomática también será más prevalente en estos embarazos, por lo que se deberá controlar a través de analíticas.

Estas alteraciones incrementan el riesgo de sufrir hidronefrosis así como las posibilidades de un parto prematuro y bajo peso del recién nacido^9,15,18.

Para prevenir todo ello, la enfermera deberá evitar los sondajes vesicales intermitentes, siendo de primera elección los sondajes permanentes.

El estudio realizado por Serrano V et al.¹⁵ afirma que el manejo del estreñimiento es importante debido al riesgo de producir SDA. Para ello, se recomienda la modificación de las medidas dietéticas, estimulación dactilar o la aplicación de supositorios o laxantes.

Parto prematuro:

Cuando se trata de una lesión cervical, el riesgo obstétrico de parto prematuro se eleva. Según la guía realizada por Bertschy S et al.²⁰, las ITU van a favorecer la existencia de este tipo de partos.

Úlceras por presión:

Gran parte de los estudios coinciden en que la inmovilización prolongada, sequedad y fragilidad de la piel y el exceso de peso contribuyen a la aparición de úlceras por presión, principalmente en piernas, espalda y zona sacra.

Tal y como nombran Qureshi AZ et al.²⁴, para prevenir la aparición de dichas úlceras, la matrona recomendará superficies de apoyo como los colchones antiescaras así como la colocación de cojines en la silla de ruedas. También es importante el consumo de proteínas y la hidratación como factor de prevención.

Describir el papel de la matrona en el manejo y asesoramiento del embarazo, parto y puerperio de las mujeres con lesión medular durante la hospitalización obstétrica y tras el alta.

Papel de la matrona durante el embarazo, parto y puerperio:

Tal y como se describe en la guía realizada por Jiménez P et al.²⁵, durante el embarazo la matrona deberá llevar un seguimiento completo del aumento de peso y la alimentación. Se recomiendan alimentos ricos en hierro, ácido fólico y calcio, así como el aumento del consumo de frutas y verduras. Se aconseja también la ingesta de 1-1.5L de agua al día.

En dicha guía²⁵ se expone que, junto con el médico especialista, la matrona deberá desaconsejar la toma de medicaciones o sustancias nocivas durante el embarazo. En caso de que la medicación sea necesaria o se trate de suplementos, se llevará un control sobre si la toma de ésta es la correcta.

Para evitar las infecciones urinarias se instruirá a la paciente en higiene íntima. Pese a que se considera un punto importante, solo los estudios 13 y 15 desaconsejan el uso de sondajes intermitentes, siendo de preferencia los sondajes permanentes con sonda Foley.

En el momento del parto y durante la hospitalización obstétrica, será la matrona quien realice un control y monitorización completa de la paciente. Además, deberá enseñar a detectar las contracciones en caso de que no las perciba y la forma de realizar los pujos en aquellas mujeres que conservan la capacidad¹⁵.

A lo largo del puerperio, se vigilará la aparición de úlceras por presión y la episiotomía en caso de que se haya realizado. Se deberán controlar también las complicaciones puerperales más comunes como la ansiedad y depresión postparto^15,22.

Recomendaciones durante la hospitalización obstétrica y tras el alta:

Uno de los objetivos más importantes por parte de la matrona es el fomento de la lactancia materna. Deberá enseñar durante la hospitalización cómo realizar una lactancia eficiente, las posiciones para amamantar, así como dar a conocer los signos de una buena o mala alimentación del recién nacido.

Es posible que las mujeres abandonen la lactancia por problemas funcionales debido a la incapacidad de sujetar al recién nacido o por dificultad para realizar las tomas, por lo que se les aconsejará acudir a las clases de educación maternal ofrecidas por la matrona de su Centro de Salud.

Por otro lado, para la prevención de úlceras por presión, explicará cómo realizar las pulsiones así como los cambios posturales cada 2-3 horas y la utilización de almohadillas y cojines en la silla y los colchones antiescaras en la cama.

Serrano V et al.¹⁵ indica la realización de ejercicios pasivos a realizar tras el parto teniendo en cuenta la capacidad de movimiento de cada paciente, así como el uso de medias de compresión para minimizar el riesgo de trombosis puerperal.

 

CONCLUSIONES

Las mujeres con LM son capaces de llevar a término un embarazo de la misma forma que las que no tienen esta patología, pero será considerado de alto riesgo.

Es fundamental que los sanitarios, especialmente la matrona, conozcan el manejo de estos embarazos y la actuación ante las posibles complicaciones que pueden aparecer, siendo el SDA la alteración más grave. Un mal diagnóstico de ésta puede incluso desencadenar la muerte.

La matrona deberá llevar un seguimiento completo a lo largo de todo el proceso y atender a las necesidades del embarazo y del parto, así como ofrecer recomendaciones intra y extrahospitalarias para mejorar la calidad de vida de la madre y del recién nacido durante el puerperio.

En el transcurso de esta revisión se quiso identificar estudios en los que se realizarán preparaciones al parto en mujeres con LM para observar los efectos como prevención de posibles complicaciones y compararlos con aquellos en los que las mujeres no realizaban este tipo de preparación. Sin embargo, ante la ausencia de estudios de investigación de este tema, una propuesta para una investigación futura sería analizar los resultados obstétricos de mujeres que realizan preparación preparto comparado con aquellas que no la realizan.

 

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ANEXOS

¿Qué cuidados ofrece la matrona durante el desarrollo del embarazo, parto y puerperio en la mujer con lesión medular?
P	Pacientes	Mujeres embarazadas con lesión medular
I	Intervención	Cuidados y asesoramiento por parte de la matrona
C	Comparación	No se utiliza
O	Resultados	Prevención de complicaciones en el proceso de embarazo, parto y puerperio

Tabla 1. Estrategia PICO. Elaboración propia.