Atención inicial de enfermería al paciente politraumatizado. ABCDE.

AUTORES

1. Paula Sánchez Tornos. Enfermera servicio Medicina Interna. HCULB. Zaragoza.
2. Sandra Madrigal González. Enfermera servicio Medicina Interna. HUMS. Zaragoza.
3. Ana García Sanz. Enfermera servicio Cardiología en HUMS. Zaragoza.
4. Jara García Gimeno. Enfermera servicio Medicina Interna. HUMS. Zaragoza.
5. Marta Pastor Pueyo. Enfermera servicio Urología. HUMS. Zaragoza.
6. Laura Sanz Moreno. Enfermera servicio Urgencias. HCULB. Zaragoza.

RESUMEN

El politrauma es considerado en la actualidad un problema de primer orden, tal y como refleja la alta incidencia de morbimortalidad asociada al mismo y el alto nivel de sufrimiento humano y gasto económico que un politraumatismo provocará en el paciente y en su familia.

Entre sus síndromes característicos, predomina el traumatismo craneoencefálico y el shock hipovolémico secundario a una hemorragia.

La actuación de enfermería es fundamental en cuanto al abordaje inicial de un paciente politraumatizado, siendo una atención de calidad, especializada y protocolizada, condicionantes fundamentales para la reducción de la morbimortalidad prevenible en este tipo de pacientes, especialmente durante los primeros minutos y horas tras el accidente, en la denominada “hora de oro”.

En relación con las implicaciones, la comunidad científica recomienda el uso de protocolos. Actualmente, el más utilizado es el propuesto por el programa Advanced Trauma Life Support que desarrolla el ABCDE del tratamiento del paciente politraumatizado.

PALABRAS CLAVE

Heridas y traumatismos, traumatismo múltiple, enfermeras, urgencias médicas, calidad de la atención de salud.

ABSTRACT

Multiple trauma is currently considered a major problem due to the high incidence of mortality associated, the severity of injuries in polytraumatized patients and the enormous human suffering and economic cost that a severe trauma will cause in the patient and his family.

The most characteristic syndromes will be craniocerebral trauma and hypovolemic shock due to bleeding.

Nursing performance is fundamental in the initial approach to a polytraumatized patient. The fundamental condition for the reduction of morbidity and preventable mortality in this type of patients is a quality, specialized and protocolized care, mainly during the first moments, so-called «golden hour».

Scientific advice recommends the use of protocols. Currently, the most used is the one proposed by the Advanced Trauma Life Support program developed by the ABCDE for the treatment of patients with polytrauma.

KEY WORDS

Wounds and injuries, multiple trauma, nurses, quality of healthcare.

INTRODUCCIÓN

Se define como paciente politraumatizado a aquel herido que, tras un mismo incidente, presenta múltiples lesiones anatómicas y alteraciones funcionales, conllevando al menos una de ellas un riesgo vital elevado o bien aquel paciente en el cual el mecanismo lesional sugiera la presencia de lesiones potencialmente graves. ^1,2

La evidencia refleja el politrauma como una de las principales causas de morbimortalidad en la población. A pesar de las medidas tomadas, las perspectivas no son buenas y se prevé al politrauma como la potencial primera causa de muerte en España en el futuro. ^2,3

La actuación de enfermería es fundamental en cuanto al abordaje inicial de un paciente politraumatizado. Teniendo en cuenta la complejidad de los cuidados que este tipo de paciente va a precisar en cada momento de su atención, a la gravedad de sus lesiones y a su pronóstico incierto son varios los puntos que un enfermero debe de conocer y dominar para una correcta atención inicial. ^1,4

Morbimortalidad del politrauma:

En cuanto a la morbilidad del paciente politraumatizado, se cita el traumatismo craneoencefálico (TCE), el trauma torácico, el trauma de extremidades y el trauma abdominal como las lesiones, únicas o combinadas, más comunes de estos pacientes. ³

Mientras tanto, la mortalidad asociada al trauma grave se asume que va a presentarse en el tiempo con una distribución de forma trimodal.

De este modo, un primer pico corresponde a la mortalidad instantánea o in situ (lesiones cerebrales, lesiones cardiacas, obstrucciones de la vía aérea y/o hemorragias primarias). En este pico el tratamiento se basa en la prevención.

El segundo pico, la denominada “la hora de oro” corresponde a la mortalidad entre los primeros minutos y horas después del accidente (lesiones sistema cardiovascular y/o pulmonar, lesiones en vísceras, fracturas abiertas, hemo-neumotórax, hemorragias, hipoxia y shock). En este pico es donde más relevancia adquiere un correcto abordaje sanitario. ^3,5

En última instancia, el tercer pico corresponde a la mortalidad en los días o semanas posteriores al trauma. Frecuentemente el fallecimiento se asocia a fallo multiorgánico y/o sepsis generalizada.

Fisiopatología del politraumatizado:

De forma más común, la fisiopatología desarrollada por un paciente con un trauma grave generalmente iniciará tras una descompensación hemodinámica secundaria a shock hipovolémico y este, a su vez, a una hemorragia masiva. También, de forma común, se iniciará tras una lesión neurológica (TCE) ³

Existe la posibilidad de que un paciente politraumatizado entre en fallo cardiocirculatorio tras desarrollar dos tipos de shock.

• Shock hipovolémico: Asociado a causa hemorrágica, generalmente fractura ósea.
• Shock cardiogénico: La causa más común es una contusión directa sobre el corazón.

Esta descompensación hemodinámica se presenta típicamente en forma de triada. Esta triada letal cursará con hipotermia, coagulopatía y acidosis. Tras una disminución del oxígeno tisular secundario a la hipoperfusión sanguínea, se activará la vía anaeróbica para la reacción metaboliza que a su vez producirá el aumento del lactato, la disminución del pH, y la limitación de la producción endógena de calor del propio organismo.

Atención inicial al politraumatizado:

La supervivencia de un paciente con un trauma grave depende del tiempo desde que se produce la lesión hasta que se le realiza el diagnóstico y el tratamiento adecuado. Es por ello la necesidad de una primera asistencia estructurada y basada en el establecimiento de prioridades.

Actualmente, la secuencia más utilizada para la detección e identificación de las lesiones potencialmente graves y con la cual se favorece la precoz atención es el ABCDE, propuesto por el American College Of Surgeons como parte del programa Advanced Trauma Life Support (ATLS). ⁴

1. Apertura de la vía aérea y control cervical: La principal prioridad durante esta fase es la identificación de signos de compromiso de la vía aérea. Si el paciente se encuentra inconsciente, se procede a la colocación de una cánula orofaríngea (Guedel). Si la vía aérea continúa no siendo permeable, se procede a aislar la misma mediante intubación endotraqueal. ⁴
2. Ventilación y oxigenación: Durante esta segunda fase se busca asegurar la correcta ventilación del paciente, es decir, garantizar una oxigenación tisular adecuada previniendo las complicaciones que puedan irse desarrollando. Dichas complicaciones son prevenidas mediante una correcta identificación de signos y síntomas que adviertan de un fallo de ventilación. Se debe exponer el tórax del paciente y mediante auscultación, inspección, palpación y percusión identificar patologías tales como neumo y hemotórax, neumotórax a tensión o abierto, hemotórax masivo, tórax inestable y/o volet costal. ²
3. Control de hemorragias y circulación: Durante esta fase, se trata de asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente y mantener su perfusión cerebral. Ya que la evidencia refleja el shock hipovolémico secundario a una hemorragia como la primera causa de mortalidad en el politrauma, la actuación está dirigida a la prevención y recuperación del shock. Asimismo, se deberá valorar también la existencia de manifestaciones clínicas habituales en el taponamiento cardiaco. ²
4. Valoración estado neurológico: La valoración de la función cerebral del paciente, relacionada con la oxigenación y perfusión cerebral se lleva a cabo mediante la exploración física y la medición del nivel de consciencia de la escala de coma de Glasgow. ²
5. Exposición y protección frente al medio ambiente: Los objetivos de esta última fase son la conservación de la temperatura del paciente y la identificación visual de posibles lesiones inadvertidas durante las primeras fases.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión sistemática fue describir la evidencia disponible sobre la atención de enfermería al paciente politraumatizado.

METODOLOGÍA

Para llevar a cabo un análisis exhaustivo de la última evidencia científica, se realiza una búsqueda bibliográfica.

Para ello, se realizó una exhaustiva búsqueda bibliográfica en las bases de datos de: PUBMED, Scielo Direct, Medes, Cuiden Plus, REDIB, Scielo.

Los criterios utilizados para la selección de la bibliografía final se basan en los siguientes criterios de inclusión:

• Resultados basados en evidencia científica.
• Resultados que incluyan epidemiología, fisiopatología y/o tratamiento del paciente politraumatizado.
• Protocolos, guías y recomendaciones para el desarrollo de nuevas metodologías de aprendizaje enfermero.

Y exclusión:

• Resultados relacionados con patologías médicas no traumáticas.
• Resultados relacionados con el paciente pediátrico traumático.
• Resultados relacionados con el abordaje del paciente politraumatizado en una unidad de cuidados críticos (UCI).
• Resultados cuya fecha de publicación sea previa al año 2016.

RESULTADOS

La revisión llevada a cabo ha contribuido de forma importante en identificar y tratar de paliar errores producidos en cuanto a la atención inicial brindada a un paciente politraumatizado.

El proyecto lleva a la reflexión de cómo, siendo la incidencia de morbimortalidad asociada al trauma, tan elevada, todavía no existe la unificación de un mismo protocolo y la obligatoriedad de su conocimiento y uso por parte del profesional sanitario. De la misma forma, también se busca comprender las causas tras un abordaje enfermero incorrecto del politrauma.

Con el fin de comprender dónde radica el problema que provoca errores en el diagnóstico, tratamiento inadecuado, fallos en la comunicación interprofesional, etc., se estableció como punto clave del proyecto de investigación realizar una descripción completa de las características y fisiopatología de un paciente tras un trauma múltiple.

CONCLUSIONES

Se hace necesaria la investigación en este ámbito y la evaluación de la efectividad de estas nuevas metodologías para llegar, finalmente, a un cuidado enfermero de calidad, seguro y perfecto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez Lazo, M., Ada Eworo, G. M. M., y Esono Nchama MF. Atención de enfermería al paciente politraumatizado, Hospital Regional de Bata, 2017 – Dialnet. Enfermería Investig Investig Vinculación, Docencia y Gestión [Internet]. 2018 [cited 2022 Mar 25];3. Available from: https://doi.org/10.29033/ei.v3n2.2018.02
2. Jouffroy R, Langeron O, Riou B, Vivien B. Tratamiento del traumatismo grave del adulto en las primeras 24 horas. EMC – Anestesia-Reanimación. 2016 Feb;42(1):1–22.
3. Chico-Fernández M, Llompart-Pou JA, Guerrero-López F, Sánchez-Casado M, García-Sáez I, Mayor-García MD, et al. Epidemiología del trauma grave en España. REgistro de TRAuma en UCI (RETRAUCI). Fase piloto. Med Intensiva [Internet]. 2016 Aug 1 [cited 2022 Mar 25];40(6):327–47. Available from: https://doi.org/10.1016/j.medin.2015.07.011
4. Marsden NJ, Tuma F. Polytraumatized Patient. Natl Libr Med [Internet]. 2021 Jul 5 [cited 2022 Mar 26];2. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554426/
5. Gomes AT de L, Ferreira MA, Salvador PTCO, Bezerril MDS, Chiavone FBT, Santos VEP. Safety of the patient in an emergency situation: perceptions of the nursing team. Rev Bras Enferm [Internet]. 2019 Jun 27 [cited 2022 Mar 29];72(3):753–9. Available from: http://www.scielo.br/j/reben/a/jrdd3yrwn6tYFjKvg8Rsvfb/?lang=en