Derrame pleural paraneumónico loculado: desafíos diagnósticos y terapéuticos

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.79.45.002

AUTORES

1. María Guallart Huertas. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Nadia Muñoz González. FEA de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El derrame pleural paraneumónico complicado (DPP) complicado constituye una de las principales complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad y se asocia a un incremento significativo de la morbimortalidad. Su manejo requiere un abordaje escalonado que incluye antibióticos, drenaje torácico y, en casos seleccionados, fibrinolisis intrapleural. Cuando estas medidas resultan insuficientes, la cirugía mínimamente invasiva mediante videotoracoscopia (VATS) se ha consolidado como la técnica de elección para lograr un adecuado control de la infección y preservar la función pulmonar.

Presentamos el caso de un varón de 62 años con derrame pleural paraneumónico loculado que, tras fracaso del drenaje y fibrinolisis, fue tratado exitosamente mediante desbridamiento y lavado torácico por VATS. La evolución postoperatoria fue favorable, con resolución clínica y radiológica, lo que subraya la importancia de una intervención oportuna y del enfoque multidisciplinar en esta entidad.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural paraneumónico, empiema pleural, videotoracoscopia (VATS), fibrinolisis intrapleural, cirugía torácica mínimamente invasiva.

ABSTRACT

Complicated parapneumonic pleural effusion (CPE) is one of the main complications of community-acquired pneumonia and is associated with a significant increase in morbidity and mortality. Its management requires a stepwise approach that includes antibiotics, chest drainage and, in selected cases, intrapleural fibrinolysis. When these measures prove insufficient, minimally invasive surgery using video-assisted thoracoscopy (VATS) has established itself as the technique of choice for achieving adequate control of the infection and preserving lung function.

We present the case of a 62-year-old man with loculated paraneumonic pleural effusion who, after failure of drainage and fibrinolysis, was successfully treated with debridement and thoracic lavage by VATS. The postoperative course was favourable, with clinical and radiological resolution, underscoring the importance of timely intervention and a multidisciplinary approach in this condition.

KEY WORDS

Parapneumonic pleural effusion, pleural empiema, video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), Intrapleural fibrinolysis, minimally invasive thoracic surgery.

INTRODUCCIÓN

El DPP constituye una de las complicaciones más relevantes de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), con una incidencia estimada entre el 20 y el 40% de los pacientes hospitalizados por este motivo¹. De estos, hasta un 10–20% desarrollan un derrame complicado que requiere drenaje pleural o incluso tratamiento quirúrgico². Su presentación se asocia a un aumento significativo de la morbimortalidad, prolonga la estancia hospitalaria y condiciona un mayor consumo de recursos sanitarios³.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el DPP se desarrolla en tres fases evolutivas:

Exudativa: caracterizada por líquido estéril con bajo contenido celular y bioquímicamente cercano al plasma.

Fibrinopurulenta: marcada por la colonización bacteriana, descenso del pH (<7,2) y glucosa (<60 mg/dl), así como la formación de tabiques o loculaciones debido al depósito de fibrina⁴.

Organizada: con proliferación fibroblástica y engrosamiento pleural que conduce a atrapamiento pulmonar si no se interviene de forma precoz⁵.

El abordaje terapéutico debe ser multidisciplinar y escalonado, combinando antibioterapia adecuada con drenaje pleural siempre que exista evidencia de derrame complicado (pH bajo, glucosa reducida, pus o cultivo positivo)⁶. En los casos con loculaciones o drenaje insuficiente, la administración intrapleural de fibrinolíticos (uroquinasa, estreptoquinasa o t-PA/DNasa) ha mostrado mejorar el drenaje y reducir la necesidad de cirugía⁷. Sin embargo, la cirugía torácica mínimamente invasiva, principalmente la videotoracoscopia (VATS), se considera la técnica de elección en los casos refractarios, al permitir un desbridamiento eficaz y lavado de la cavidad⁸^,⁹.

Las guías internacionales (BTS, AATS) y nacionales (SEPAR) recomiendan un enfoque escalonado, en el que la identificación temprana del estadio evolutivo del derrame es clave para seleccionar la estrategia más adecuada¹⁰^,¹¹^,¹². No obstante, la heterogeneidad clínica de estos pacientes implica que la toma de decisiones debe individualizarse, valorando la edad, las comorbilidades y la respuesta a las medidas iniciales.

El caso que se presenta corresponde a un paciente con derrame pleural paraneumónico derecho complicado y loculado, que no respondió a drenaje ni fibrinolisis intrapleural, precisando finalmente resolución quirúrgica mediante VATS. Este escenario permite revisar la evidencia disponible y las recomendaciones actuales en el manejo de esta patología.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 62 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento médico estable, y exfumador con un índice paquete-año de 22, sin exposición laboral a inhalantes tóxicos ni antecedentes quirúrgicos relevantes.

El paciente consultó en el servicio de urgencias por dolor en flanco derecho de 2–3 semanas de evolución, irradiado a la región dorsal, de carácter progresivo y escasa respuesta a analgésicos habituales. En los últimos días había presentado febrícula de hasta 37,7 °C y, en las 48 horas previas, varios episodios de vómitos biliosos. No refería tos, expectoración, clínica respiratoria catarral ni síntomas digestivos adicionales.

En la exploración inicial se encontraba consciente, orientado y hemodinámicamente estable, con saturación basal de oxígeno del 92%. Presentaba palidez cutánea y discreto dolor abdominal en hipocondrio derecho, con signos sugestivos de defensa localizada. La auscultación cardiopulmonar mostraba murmullo vesicular conservado en ambos campos.

La radiografía de tórax inicial evidenció una imagen de aumento de densidad en el lóbulo inferior derecho. La ecografía abdominal descartó patología hepatobiliar o pancreática aguda. Una segunda radiografía torácica, realizada 48 horas más tarde, mostró un derrame pleural derecho con aumento de densidad en el campo medio, compatible con derrame encapsulado o atelectasia.

El estudio mediante tomografía computarizada de tórax reveló la presencia de un derrame pleural derecho parcialmente loculado, con tabicaciones posteriores y mediastínicas, asociado a atelectasias pasivas de segmentos basales y del lóbulo medio. No se objetivaron focos consolidativos neumónicos activos en ese momento.

Con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad complicada con derrame pleural paraneumónico loculado, se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y se colocó drenaje pleural tipo Pleurecath, obteniéndose líquido seroso. Ante la persistencia del derrame y la ausencia de respuesta clínica, se administraron tres dosis de uroquinasa intrapleural sin mejoría, constatándose en la TC que el drenaje se encontraba fuera de la cavidad pleural.

Tras la retirada del drenaje, el paciente fue remitido al servicio de cirugía torácica, donde se programó intervención quirúrgica. A los siete días del ingreso se realizó un desbridamiento y lavado pleural mediante videotoracoscopia (VATS) derecha. En el postoperatorio evolucionó favorablemente, con adecuado control del dolor y buena tolerancia al tratamiento antibiótico. Recibió, además, cuatro dosis adicionales de uroquinasa intrapleural en el contexto de drenaje persistente.

El tubo de drenaje fue retirado cuatro días después tras comprobarse la expansión pulmonar completa y la reducción significativa del derrame. La radiografía de control mostró un parénquima bien expandido, con leve derrame residual sin complicaciones agudas. El paciente fue dado de alta hospitalaria al día siguiente, estable y afebril, con seguimiento programado en consultas externas de cirugía torácica.

DISCUSIÓN

El abordaje del DPP continúa siendo un desafío clínico por la variabilidad en su evolución y la necesidad de adaptar el tratamiento a la fase de la enfermedad y a la respuesta del paciente.

En este contexto, el manejo debe basarse en una valoración integral que combine la clínica, la imagen y los hallazgos bioquímicos del líquido pleural. Tanto las guías de la SEPAR como de la British Thoracic Society (BTS) recomiendan la estratificación según criterios de complicación (pH bajo, glucosa reducida, LDH elevada, presencia de tabiques en ecografía o TAC) para decidir la necesidad de drenaje y la eventual intervención quirúrgica⁴^,¹⁰.

En el caso presentado, el paciente fue inicialmente tratado con antibióticos y drenaje pleural, en línea con las recomendaciones internacionales. Sin embargo, la presencia de loculaciones y la ineficacia del drenaje motivaron la administración de fibrinolisis intrapleural con uroquinasa, una estrategia avalada por múltiples series y por el ensayo MIST2, que demostró la eficacia de la combinación fibrinolítico–DNasa en la reducción de la necesidad de cirugía y de la estancia hospitalaria⁷. Aun así, en este paciente la fibrinolisis resultó ineficaz, lo que puso de manifiesto la importancia de reevaluar precozmente y escalar el tratamiento.

La cirugía mediante VATS constituye actualmente el procedimiento de elección en pacientes con DPP complicado refractario a drenaje y fibrinolisis, al permitir el desbridamiento, la evacuación del material purulento y la liberación de septos pleurales con menor morbilidad que la toracotomía⁸^,¹¹. En el presente caso, la cirugía permitió la resolución del proceso, confirmando su papel clave en el algoritmo terapéutico. El postoperatorio se caracterizó por una adecuada evolución clínica, con retirada temprana del drenaje y expansión pulmonar completa, concordante con los buenos resultados descritos en la literatura tras el abordaje mínimamente invasivo¹².

Este caso resalta varios aspectos de interés:

La necesidad de sospecha clínica y radiológica de DPP en pacientes con neumonía de evolución tórpida.

La utilidad de la estratificación ecográfica y tomográfica para guiar la decisión de drenaje y valorar la complejidad del derrame.

La importancia de una actitud dinámica y escalonada: antibiótico → drenaje → fibrinolisis → cirugía mínimamente invasiva.

El papel decisivo de la VATS en casos refractarios, como herramienta definitiva para el control de la infección y la restauración de la función pulmonar.

CONCLUSIÓN

El DPP complicado representa una entidad potencialmente grave que requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico precoz. Este caso ilustra la importancia de un manejo escalonado, donde la instauración inicial de antibióticos y drenaje torácico, seguido de fibrinolisis intrapleural, constituyen pasos fundamentales antes de considerar la cirugía. La cirugía mediante VATS se confirma como una herramienta segura y eficaz para el desbridamiento y control del proceso, permitiendo resolver la infección con mínima morbilidad.

Asimismo, la evolución favorable del paciente pone de relieve la relevancia del trabajo multidisciplinar entre neumología, radiología y cirugía torácica, elemento clave para optimizar resultados en este tipo de cuadros. La experiencia acumulada en la literatura refuerza la necesidad de protocolos individualizados, en los que la identificación temprana de fracaso terapéutico evita retrasos y mejora el pronóstico.

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ANEXOS

Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso: derrame pleural derecho asociado a condensación en LID y aumento de densidad en campo medio derecho.

Figura 2. TC torácico al ingreso: Derrame pleural derecho parcialmente loculado, con loculaciones en pleura posterior y mediastínicas anterior y posterior, diversas atelectasias.

Figura 3. Radiografía de tórax al alta: se aprecia el parénquima pulmonar expandido, leve derrame pleural derecho.