Bajas en la guerra: Iraq y Afganistán

19 julio 2023

AUTORES

Francisco Javier Mancebón Sierra. Médico Especialista en Cirugía Cardiovascular.
Pilar Ainara Cea Vaquero. Graduada en Enfermería.

RESUMEN

No existe una definición clara de baja en el campo de batalla, pero incluye a muertes y heridos en combate. Hoy en día la inmensa mayoría de las bajas son varones, en la tercera década de la vida, que son heridos por artefactos explosivos o armas de fuego fundamentalmente. Gran parte de las bajas ocurren en la población civil, siendo los niños la fracción más frágil.

Se ha realizado una revisión bibliográfica. Artículos revisados: artículos científicos de diversas revistas, haciendo especial hincapié en revistas de temática militar. Número de artículos revisados: 26A través de tres plataformas como son PubMed, Google Academic y Science Direct accedimos a una amplia lista de artículos relacionados con nuestro trabajo extrayendo de ellos la información más relevante. Se ha observado que la edad media de las bajas no ha cambiado significativamente desde Vietnam, ya que la media de los distintos estudios se encuentra entre los 25 y 29 años por lo general. Lo que sí se ha observado es que el número de bajas femeninas ha aumentado desde entonces. Existe necesidad de definir claramente el concepto de baja, ya que no hay definiciones homogéneas, aunque se acepta como baja las muertes y los heridos que son hospitalizados. Los niños (menores de 18 años) son una víctima de la guerra de gran trascendencia que alcanza hasta el 10% de las bajas, con una mayor morbimortalidad que los adultos, aun cuando sus lesiones tienen los mismos scores de gravedad que los adultos. Se ha observado que los casos de menor edad suelen ser niñas y los más mayores niños, siendo la mayoría de ellos varones cuando se analizan en global, con una media de edad próxima a los 9 años.

PALABRAS CLAVE

Bajas, muerte, campo de batalla, baja en combate, prevenible, heridas, heridos.

ABSTRACT

There is no clear definition of battlefield casualty, but it includes deaths and wounded in combat. Today the vast majority of casualties are males, in their third decade of life, who are injured by explosive devices or superior firearms. A large part of the casualties occurs among the civilian population, with children being the most fragile fraction.

A bibliographic review has been carried out. Reviewed articles: scientific articles from various magazines, with special emphasis on military-themed magazines. Number of articles reviewed: 26 Through three platforms such as PubMed, Google Academic and Science Direct, we accessed a wide list of articles related to our work, extracting the most relevant information from them. It has been observed that the average age of casualties has not changed significantly since Vietnam, since the average of the different studies is generally between 25 and 29 years. What has been observed is that the number of female casualties has been suspected ever since. There is a need to define the concept of sick leave, since there are no homogeneous definitions, although deaths and hospitalized injuries are accepted as sick leave. Children (under 18 years of age) are a major casualty of war, accounting for up to 10% of casualties, with higher morbidity and mortality than adults, even when their injuries have the same severity scores as adults. It has been observed that the younger cases are usually girls and the older ones are boys, most of them being boys when analyzed as a whole, with a mean age close to 9 years.

KEY WORDS

casualties, death, battlefield, killed in action, preventable, wounds/wounded.

INTRODUCCIÓN

La región anatómica más lesionada son las extremidades, en segundo lugar, cabeza y cuello y después tórax y abdomen.

Distinguimos las causas de muerte no evitable, como las lesiones neurológicas extensas, y las causas de muerte evitable: hemorragias, neumotórax y obstrucción de la vía aérea. Las causas de muerte no evitable no tienen tratamiento médico y nos centraremos en evitar su prevención, mientras que intentaremos desarrollar los tratamientos médicos para reducir al mínimo las muertes evitables.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando las palabras clave: casualties, death, battlefield, killed in action, preventable, wounds/wounded.

Artículos revisados: artículos científicos de diversas revistas, haciendo especial hincapié en revistas de temática militar. También se han consultado webs especializadas para ayudar a contrastar la información obtenida y cohesionar los datos

Bases de datos utilizadas: PubMed (Medline), Science Direct, Google Academic.

Número de artículos revisados: 26

A través de tres plataformas como son PubMed, Google Academic y Science Direct accedimos a una amplia lista de artículos relacionados con nuestro trabajo extrayendo de ellos la información más relevante.

Con toda esta información, procedimos a realizar un trabajo de revisión sobre las bajas en el campo de batalla en las operaciones de Irak y Afganistán. De esta manera, hemos podido ofrecer una visión global sobre las principales causas de muerte en los conflictos armados y su epidemiología.

RESULTADOS

Generalidades:

Para facilitar la realización de los estudios y comparar los resultados debidamente, sería conveniente definir claramente el concepto de baja, ya que este no es el mismo en todas unidades/países, dificultando con ello los análisis.

Conceptos clave^3,4:

KIA: Killed in action, muerto en combate (antes de llegar a un centro médico).
CMIA: Captured and missing in action, capturados y desaparecidos en combate.
WIA: Wounded in action, heridos en combate:
- DOW: Death of wounds: muerto por las heridas.
- RTD: Returned to duty, vuelven al servicio en 72 horas.
- Hospitalizados.
NBI: Non-battle injuries, lesiones fuera del combate.

Al calificar a los heridos se usan los scores NISS o ISS en el que la puntuación es la siguiente:

1-15: Traumatismo leve.
16-24: Traumatismo moderado.
>25: Traumatismo grave.

La mayor diferencia entre ambos scores es que ISS no recoge múltiples lesiones en una única región anatómica, mientras que NISS sí contempla esta situación⁵.

El concepto de baja potencialmente evitable indica que, en condiciones óptimas de tratamiento médico, excluyendo todos los factores ambientales y logísticos del campo de batalla, el herido tendría altas probabilidades de salvarse. En cualquier caso, se asume que un número importante de estas bajas potencialmente salvables, habrían fallecido también como consecuencia de las complicaciones derivadas de las lesiones, si bien no de las lesiones iniciales.

Las 3 principales causas de muerte evitable son

Desangrado por hemorragia extrema, 60% (porcentajes de Vietnam⁴).
Neumotórax a tensión, 33%.
Obstrucción de la vía aérea, 7%.

Análisis de las bajas durante 10 años en Iraq y Afganistán:

El mecanismo lesivo y la distribución de las lesiones en los conflictos armados está cambiando. La guerra de Iraq y Afganistán se caracteriza por el importante uso de artefactos explosivos caseros, con un patrón lesivo muy característico.

La aparición de los insurgentes/guerrilla con sus métodos poco clásicos de combate hacen que los resultados de los estudios de estos conflictos puedan ser tenidos en cuenta para la preparación ante desastres masivos como consecuencia de ataques terroristas en la población civil.

Antes de 2004, las bases de datos de las bajas militares de los países de la OTAN no estaban muy bien estructuradas y los datos eran dispersos. Este es uno de los motivos que impulsa la creación del Joint Theater Trauma Registry (JTTR) para estandarizar la obtención de datos de las bajas y diseñar una buena estructura de cuidados para las tropas de los Estados Unidos y Canadá^4-6.

En las guerras de Iraq y Afganistán el principal mecanismo de lesión, próximo al 75%, han sido heridas penetrantes, bien sean disparos de bala o heridas por materiales explosivos⁷.

La supervivencia de los heridos ha llegado hasta un 90%, algo nunca visto hasta ahora. En Vietnam era del 84% y en la segunda guerra mundial del 80%⁸. Esto se puede deber a las mejoras en los equipos de protección y a la mejora en el entrenamiento de médicos y soldados bajo las premisas del Tactical Combat Casualty Care (TCCC) ⁹. Además, las tácticas enemigas han cambiado, predominando los pequeños artefactos explosivos sobre las armas de fuego cortas y los grandes sistemas de bombardeo del pasado, así como en una menor relevancia de los combates navales y desembarcos^4-7.

Los datos de las guerras del último siglo nos indican que el 90% de las muertes en el campo de batalla tienen lugar antes de alcanzar un centro médico, KIA.

En el periodo estudiado se producen 4596 muertes⁷:

73’7% causadas por explosivos.
22’1% heridas de bala.
4’2% otros.

El 87’3% de estas muertes, 4.016, son consideradas KIA⁷:

35’2%/ 1.619 fueron instantáneas.
52’1%/ 2.397 fueron agudas (minutos-horas).

El 12’7% (580) restante tienen lugar en un centro médico, como consecuencia de las heridas, por lo que son clasificadas como DOW⁷.

Las 4.016 bajas que tienen lugar antes de alcanzar el hospital las podemos dividir entre aquellas que no eran salvables y las de causa potencialmente salvable:

75’7%/ 3040 fueron clasificadas como no salvables.
24’3% 976 eran bajas evitables⁷:
- - Hemorragias 90’9% (888):
    - Troncales 67’3% (598).
      - Torácicas 36%.
      - Abdominopélvicas 64%.
    - Junctional 19’2% (171).
      - Cervical 39’2%.
      - Ingle-axila 60’8%.
    - Periféricas-extremidades 13’5% (119).
  - Compromiso de la vía aérea 8% (77).
  - Neumotórax a tensión 1’1% (11).

Previo a que se comenzase a imponer el uso de torniquetes en 2005, la tasa de mortalidad por hemorragia extrema de extremidades era de 23’3 muertes por año, logrando reducirse a 17’5 muertes al año entre 2006 y 2007 y a tan solo 3’5 muertes al año una vez se ha implementado completamente esta técnica. Algo tan simple como el torniquete ha logrado reducir un 85% la mortalidad por esta causa^7-10-11.

Como ya se mencionó con anterioridad, el 87% de muertes tienen lugar antes de llegar al hospital, a diferencia de estudios previos en los que este porcentaje oscila entre el 75 y el 85%^6-7. Esto se explica por la reducción de las muertes hospitalarias, DOW, (aumentando lógicamente el porcentaje de muertes prehospitalarias, aunque no su número), por un incremento en las cifras de muertes instantáneas (no reportadas previamente) o realización de operaciones en ambientes extremos apartados de la civilización y por tanto del acceso a centros médicos.

En las muertes no salvables, las lesiones abdominopélvicas “destructivas” se han convertido en un mecanismo lesivo de gran relevancia durante la fase de contrainsurgencia en Afganistán desde 2010, cuando miembros del servicio eran atacados con artefactos explosivos durante sus patrullas a pie (DCBI: dismounted complex blast injury). Estas bajas suponen un reto especial para los encargados de tratarlas, ya que suelen combinar las 3 clases de hemorragia en un mismo soldado.

Los datos de bajas causadas por hemorragias difieren de algunos estudios previos, pudiendo estar explicado por los distintos algoritmos de tratamiento TCCC prehospitalarios empleados, dado que al principio del conflicto solo algunas unidades muy específicas de los EEUU empleaban el TCCC mientras que ahora lo emplean todas sus unidades y la mayoría de los países miembros de la coalición occidental^9-12.

Observamos un 24% de bajas evitables, concordante con otros estudios previos¹⁰.

A diferencia de los torniquetes, no existe una técnica eficaz equiparable para las lesiones troncales o de las junctions en el campo de batalla, por lo que se trata de una vía de mejora evidente de la mortalidad. Al no tener un tratamiento tan simple recogido en el TCCC, algunos autores pueden considerar este tipo de hemorragias como no salvables. Recientemente se ha intentado reducir la mortalidad de las hemorragias de las junctions con “grapas listas para el combate”.

Las obstrucciones de la vía aérea superior están causadas principalmente por lesiones directas en estructuras respiratorias de cara y cuello. A pesar de que en este estudio suponen el 8% de las causas de muerte potencialmente evitables, su mortalidad global se reduce al 1’6%, equiparable a otros estudios⁷.

La expansión de los algoritmos del TCCC ha revolucionado la aplicación de la medicina en el campo de batalla, revolución liderada por el 75th regimiento ranger, que ha conseguido reducir la mortalidad por causas potencialmente evitables entre sus filas a un insólito 3%^4-7.

Las lesiones potencialmente salvables tenían la siguiente gravedad:

- ISS< 25: 28’6%.
- ISS 25-50: 61’2%.
- ISS > 50: 10’2%.

Un ISS de 25 implica una mortalidad del 20/30%, incrementándose la mortalidad linealmente hasta alcanzar un 85% para un ISS=75⁷.

Resultados vasculares:

Al ser la principal causa de muerte, los cuidados de las bajas militares se enfocan principalmente en la patología vascular^4-6-7. Es la causa principal de exanguinación, isquemia de miembros y amputaciones.

Las hemorragias de localizaciones no compresibles (tórax o abdomen), continúan siendo la principal causa de muerte evitable en combate.

Estudios modernos basados en la estadística del JTTR han demostrado que la ratio de lesión vascular es hasta cinco veces mayor en las guerras de Iraq y Afganistán que en los conflictos previos¹³.

Las cifras aquí analizadas sobre las lesiones vasculares, las dividen entre aquellas que se pueden controlar con compresión y/o torniquetes (braquial, femoral o poplítea) y aquellas que no (aorta, subclavia o iliaca primitiva entre otras). Se van a comparar las lesiones de guerra (n=380) con las registradas en bases de datos de población americana, NTDB (n=7020)¹³.

Los pacientes del territorio en guerra fueron más jóvenes que los del territorio americano y con un porcentaje superior de hombres, mientras que la cohorte civil presentaba lesiones con un ISS superior.

En los pacientes provenientes del campo de batalla, el mecanismo lesivo fue principalmente una explosión (68’7% de los casos) mientras que en la población civil se divide al 50% entre heridas penetrantes y blunt¹³.

Los pacientes americanos tienen una incidencia de lesiones no compresibles muy superior a la observada en los pacientes de la guerra, 61’4% frente al 27’9% respectivamente. En este segundo grupo destaca especialmente la lesión de la arteria femoral (lesión compresible) con un 36’6% de casos.

Los pacientes del ámbito militar presentan también mayor incidencia de lesiones venosas simultáneas (54’5% frente a 18’4%) y más lesiones en varios territorios anatómicos.

La mortalidad global es superior en las lesiones del medio americano, 28’6% frente a 8’4%. Esta diferencia se observa también en las lesiones no compresibles, 42’7% en comparación al 11’9% del área de guerra, mientras que en las lesiones compresibles no se observaron diferencias significativas¹³.

También se aparean en una segunda fase 167 pacientes de cada cohorte por edad, gravedad de las lesiones y tensión arterial. El mecanismo lesional predominante en el campo de batalla vuelve a ser las explosiones mientras que en territorio americano la balanza se inclina por la lesión penetrante (61’7%)¹³.

Como en la comparación previa hay una incidencia mayor de lesión venosa concomitante en el ámbito militar que en el civil, 57’5%-23’4%¹³.

Nuevamente los resultados de mortalidad se repiten, con una mortalidad global y en lesiones no compresibles mayor en el medio civil y sin diferencias significativas en las lesiones compresibles.

El 8’4% de mortalidad debe ser analizado con precaución, ya que solo incluye a aquellos pacientes que alcanzaron un centro médico (DOW) y no incluye a los que causaron baja inmediatamente (KIA). En el caso de los pacientes que alcanzaron el centro médico, se observa que sus probabilidades de sobrevivir son superiores en comparación con la población civil.

Podemos achacar la cifra inferior lesiones no compresibles a que desarrollo de las protecciones corporales se centra precisamente en las regiones en las que sustentan este tipo de lesiones, pudiendo explicar también la mortalidad inferior en el caso de que se produzcan, en asociación con otras medidas de cuidado prehospitalario.

Existen algunos casos de lesión en la arteria femoral, que, aunque sean poco comunes, se producen en tramos muy proximales de la misma haciendo que no se pueda aplicar directamente un torniquete o técnicas compresivas, por lo que esta lesión puede aumentar la mortalidad de las lesiones comprensibles (por estadística toda lesión de la arteria femoral se considera comprensible)¹³.

Una medida del ámbito militar que ha contribuido a disminuir la mortalidad de las lesiones vasculares, y que comienza a copiarse en el ámbito civil es la administración de concentrados de hematíes y plasma en una ratio 1/1. Aunque sin duda la medida que más ha contribuido a reducir la mortalidad en este tipo de lesiones es la generalización del uso de torniquetes en el manejo prehospitalario de los heridos, especialmente antes de alcanzar el shock^4-13.

Además de las lesiones vasculares, debemos siempre tener en cuenta la presencia de lesiones simultáneas en otros aparatos, que contribuyen significativamente a la evolución del paciente.

Resultados británicos del trauma vascular:

Como ya se ha destacado en múltiples ocasiones, la exanguinación por un traumatismo vascular representa la principal causa de muerte de las lesiones en campo de batalla.

Los cirujanos generales no tienen en muchas ocasiones todos los conocimientos para tratar a estas víctimas con la precisión de un cirujano vascular, por lo que esta situación es un punto de mejora. Una forma de hacerlo es como hace el ejército británico, que prepara a los cirujanos generales para tratar este tipo de lesiones antes de enviarlos a las campañas militares.

En este apartado, no se clasifica a los pacientes como KIA o DOW, sino que se hace en función de la necesidad de cirugía, para dar más importancia a la lesión y quitársela a las circunstancias que la rodean.

De 1.203 bajas atendidas en el sistema británico, 110 pacientes presentaron una lesión vascular (9’1%), con un total de 76 lesiones periféricas y 42 centrales (toracoabdominales o cervicales), teniendo 8 pacientes lesiones en ambos territorios^14-15.

Lesiones centrales¹⁴:

De los 42 pacientes de este grupo, 35 no tuvieron la oportunidad de pasar por una intervención quirúrgica. De las 25 lesiones toracoabdominales, 24 no llegaron a ser operadas (83% lesiones aórticas) y un caso de lesión de aórtica torácica se operó, pero falleció posteriormente. Véase en anexos tabla 1.

11 de las 17 lesiones cervicales fallecieron antes de poder ser operadas. Se operaron 3 lesiones a nivel carotídeo, de las que 2 fallecieron, y 3 lesiones de venas yugulares que sobrevivieron tras la ligadura de las mismas.

Lesiones periféricas¹⁵:

De los 76 pacientes con lesión vascular, hasta un total de 39 fallecieron antes de poder ser operados, siendo la incidencia de las lesiones por blunt mayor que en el grupo quirúrgico, destacando las lesiones de extremidad inferior. Además, 38 de los 39 presentaban lesiones de gravedad en otros sistemas, que pudieron contribuir a su mala evolución. Véase en anexos tabla 2.

En el grupo quirúrgico se presentaron 38 lesiones en 37 pacientes, en los que no se pudo revascularizar al 50% (15 amputaciones primarias y 4 ligaduras de vasos), con 2 fallecimientos. En el grupo que sí se pudo revascularizar, se hicieron 8 reparaciones directas y 11 bypass, de los que 3 evolucionaron negativamente a la amputación (18 amputaciones de 38 lesiones, 47%).

Todos los pacientes con una lesión a nivel torácico o abdominal fallecieron, al igual que 13 de los 17 casos de lesión cervical. A excepción de las lesiones aisladas en vena yugular, solo uno de los 39 casos de lesión central sobrevivió, una en arteria carótida, de lo que se extrae que las lesiones cervicales tienen más probabilidad de sobrevivir que las toracoabdominales. Afortunadamente este tipo de lesiones tiene una incidencia menor por el desarrollo de las protecciones corporales¹⁵.

Las lesiones vasculares periféricas representan el 69’1% de las lesiones, pero a pesar de ser más sensibles a las lesiones, son menos fatales debido a que se pueden controlar con mayor facilidad mediante torniquetes u otros hemostáticos modernos^14-15.

Debido al diseño de este estudio es difícil compararlo con otros previos, en los que encontramos una incidencia de las lesiones vasculares de entre el 4 y el 8% de casos con mortalidades oscilantes entre el 4 y 8%, siendo del 100% siempre en lesiones en cava o aorta. La distribución anatómica de las lesiones no difiere, ya que en todos los casos se encuentra predominio de las lesiones periféricas de hasta el 80%^13-14.

Ataques Suicidas:

Los estudios sobre los ataques suicidas con bombas entre 1980 y 2003 han puesto en manifiesto que estos ataques son la forma más mortífera de terrorismo, con una media de 12 fallecidos por ataque¹⁶, superando los bombardeos con misiles de población civil, con 5’6 fallecidos por misil¹⁷.

Cuando los atentados tenían su objetivo en la población civil conseguían una media de 19 civiles muertos, siendo este ataque el que mayor tasa de mortalidad tiene, frente a cualquiera otra arma empleada en la guerra. En cambio, cuando el objetivo principal del ataque era de tipo militar, las muertes civiles se reducían a 8.

La base de datos del Iraq Body Count recoge y documenta todas las muertes de civiles iraquíes por violencia armada desde el primer día de guerra, el 20 de marzo de 2003. Se van a analizar las bajas civiles iraquíes entre el 20 de marzo de 2003 y el 31 de diciembre de 2010. Las bajas serán la suma de heridos y muertos.

En el periodo estudiado, los ataques bomba causaron 42.928 bajas civiles de un total de 225.789, un 19% del total causadas por la violencia armada. Las podemos descomponer en 12.284 muertes civiles de un total de 108.624 (11%) y 30.644 civiles heridos de 117.165 (26%). Estas bajas están causadas por 1.003 ataques bomba¹⁶.

De las 12.284 muertes se encuentran perfectamente identificadas 3.963¹⁶:

24% hombres 2981 (75%).
4% mujeres 428 (11%).
5% niños 554 (14%).
2% adultos sin saberse el sexo.
66% no se conoce la edad.

Esta estadística revela un porcentaje superior de niños afectados por los ataques bomba que respecto al resto de formas de violencia armada.

También se puede descomponer los 30.644 heridos totales, con 4.904 de los mismos perfectamente identificados¹⁶:

12% hombres 3727 (76%).
2% mujeres 638 (13%).
2% niños 539 (11%).
1% adultos sin saberse el sexo.
83% no se conoce la edad.

La policía iraquí constituye una situación especial, al no ser una entidad que podamos entender como población estrictamente civil, aunque estadísticamente son considerados como tal. En esta fuerza del orden se producen 1.745 muertes (14% de las 12.284) y 2.305 heridos (7’5% del total de 30.644), teniendo al menos una muerte en el 39% de los atentados suicidas¹⁶.

Se sabe que se han producido 200/203 muertes en personal militar de la coalición occidental, distribuidas en 79 ataques:

175 soldados estadounidenses en 76 ataques.
16/19 soldados italianos en un único ataque.
3 soldados británicos en un ataque.
4 soldados búlgaros en un ataque.
2 soldados tailandeses en otro ataque.

Como arrojan las cifras, los ataques suicidas han causado muchas más muertes de civiles que de soldados de la coalición. Es más, los ataques contra civiles causan un número mayor de muertes por atentado que aquellos que tienen militares como objetivo.

De otros estudios se sabe que las bajas civiles por ataque suicida presentan heridas de mayor gravedad y complejidad (múltiples heridas penetrantes por metralla en varias partes del cuerpo) que aquellas que se producen por otras formas de violencia, requiriendo más esfuerzos diagnósticos y terapéuticos.

La ratio heridos-muertos de las tropas de los EEUU es bastante más elevada que en la población civil, debido probablemente a las protecciones corporales, al mejor acceso a sanidad de calidad y a una probable menor exposición a los atentados.

Dentro de la población iraquí se ha observado que los niños tienen menos probabilidad de sobrevivir a un atentado, pudiendo esto ser explicado por la malnutrición que sufren los niños en Irak (acentuada en zonas de guerra), a la escasez de pediatras en la región, a una mayor gravedad de las lesiones junto a la fragilidad mayor de los niños¹⁶.

Estos datos son bastante fiables, pero probablemente no sean del todo precisos ya que muchas muertes y heridos han podido no ser reportados. No se tiene información de los militares heridos y puede que el número de muertos sea inferior al real.

El único año que el gobierno iraquí dio cifras reales sobre las muertes violentas (4.068) en población civil fue en 2009, siendo sus cifras similares a las recogidas por lo documentado en el IBC. Véase en anexos tabla 3.

Bajas de la OTAN:

En una revisión de 7 estudios previos se encuentran 19.671 bajas en combate. Los mecanismos lesivos fueron 72% explosiones,18% disparos (GSW) y el 10% restante otros, con alguna diferencia significativas entre los distintos artículos, por las particularidades de los mismos^6-7.

En otro análisis se analizan 8 estudios para un total de 18.830 bajas en combate. La distribución anatómica de las lesiones es de un 39% en extremidades, 31% en cabeza y cuello, 27% tórax y abdomen, y en un 3% en el apartado otros/desconocidos, con diferencias significativas entre los distintos artículos. Si excluimos dos artículos los porcentajes varían a 54% de lesiones en extremidades, 28% en cabeza y cuello y un 18% en tórax y abdomen.

Como se ha comentado se observan diferencias entre los mecanismos de lesión y la distribución de las heridas en los distintos estudios, pero se acepta en general que ambos parámetros son bastante diferentes de los obtenidos en campañas previas, con un 72% de explosiones y solo un 18% de disparos.

Las lesiones cuyo origen se encuentra en un dispositivo explosivo representaron un 35% de las bajas en combate de la primera guerra mundial y ascendieron a un 65% en la guerra de Vietnam. Este aumento que ha continuado hasta los presentes conflictos se explica por el mayor uso de morteros, lanzagranadas, minas antipersona y explosivos caseros fundamentalmente.

Las lesiones en cabeza y cuello también muestran diferencias respecto a las campañas previas, explicándose por los equipos protectores corporales más eficaces. Las lesiones en extremidades/ortopédicas, pueden haber disminuido su porcentaje, pero siguen siendo el tipo de lesión más frecuente, ya que sus protecciones parecen ser más livianas y menos efectivas contra las explosiones. Si se usasen dispositivos más efectivos en ambas regiones se actuaría sobre un 70% del total de las lesiones, una vía con gran potencial para reducir el número de bajas.

Un estudio de Belmont¹⁸ recoge 29.624 lesiones distintas en 7.887 soldados que consiguieron llegar a ser un centro médico (3’75 lesiones por baja). Esto representa el 0’4% de los 1’99 millones de soldados desplegados por los EEUU en Iraq y Afganistán entre 2005 y 2009. De estos 7.887, sólo 272 fallecieron consecuencia de las heridas recibidas (DOW- 3’45%). El mecanismo de acción de las 29.624 heridas fue explosiones el 74%, 20% disparos, 3% accidentes de tráfico y 3% corresponden a la categoría otros. En este estudio la distribución de las lesiones fue 54% en extremidades, 28% en cabeza y cuello, 10% en tórax y 10% abdomen.

Las heridas por bala en los que fallecieron representan el 30% (mientras que en los que sobreviven el 20) y las explosiones el 65% (74% en los que sobreviven).

Las cifras de este artículo difiere sensiblemente del resto de artículos, un problema que puede tener su causa en la no existencia de definiciones estrictas generalizadas y en la dificultad para acceder a una información sólida por la ausencia de un buen registro de bajas en la OTAN¹⁸.

La mayor parte de los fallecidos en el campo de batalla mueren antes de que un cirujano pueda hacerse cargo de ellos, pero en cualquier caso la mayoría son clasificadas como heridas causa de muerte no evitable, por lo que los esfuerzos deberían centrarse en la prevención de estas heridas y en los cuidados prehospitalarios, disminuyendo al máximo todos los tiempos de evacuación y traslado hasta un centro médico ^6-7-12-19.

La mayor causa de muerte evitable son las hemorragias masivas, pero desde la generalización del torniquete entre las tropas, el número de muertes por esta causa ha disminuido drásticamente, quedando como objetivo disminuir la mortalidad de las hemorragias troncales y de las junction ^4-7-13-14-15.

Hospital español⁵:

El Hospital Militar español ROLE-2E es el hospital de referencia de la OTAN de las 4 provincias de la región oeste de Afganistán. El ROLE-2E cuenta con una sala de triaje, dos salas de hospitalización, una unidad de cuidados intensivos (UCI) con cuatro camas, dos quirófanos, sala de esterilización, radiología, laboratorio, odontología, psicología, veterinaria, farmacia, planta de oxígeno y sala de telemedicina (sala de videoconferencias en tiempo real con el Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, donde especialistas pueden asesorar y supervisar el manejo de casos).

Como niveles superiores de evacuación tenemos los ROLE-3 de otras regiones de Afganistán y el ROLE-4 español, el Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla en Madrid.

Se analizan los heridos por arma de fuego o explosivos que son atendidos en este hospital e ingresados en la UCI desde diciembre de 2005 hasta diciembre de 2008, bien sea personal militar o civil. En este periodo se producen 86 ingresos en la UCI, de un total de 12.256 pacientes atendidos en el ROLE-2E en el mismo periodo.

38 pacientes eran civiles (44%), 36 pertenecían al ejército afgano o a la policía (42%) y los 12 restantes pertenecían al resto de fuerzas de la OTAN (14%). Como es habitual en este tipo de heridos, la inmensa mayoría eran hombres (96%, n=83) jóvenes, siendo el grupo de edad con más casos de 20 a 29 años (60%, n=52).

Las heridas por arma de fuego o explosivos, consecuencia directa de la guerra, suponen solo un 2% de los casos atendidos por este hospital (n=256). El 100% de heridos atendidos en la UCI tienen este origen, 30 pacientes atendidos por arma de fuego (41’1% del total de heridos por arma de fuego) y 56 pacientes por artefacto explosivo (30’6% de los mismos). La predominancia de las lesiones por artefacto explosivo es característica de la llamada “guerra asimétrica” en la que tropas profesionales se enfrentan a insurgentes.

La distribución anatómica de las lesiones fue la siguiente:

Casos de lesión abdominal, 23%.
Casos de lesión en extremidades inferiores, 22%.
Casos de lesión en miembros superiores, 19%.
Casos de lesión en tórax, 17%.
Casos de lesión en cabeza, 15%.
Casos de lesión en cuello, 4%.

El 60% de los casos presentaba lesiones en una única región anatómica, mientras que los otros 35 pacientes presentaron lesiones múltiples. Además, el 7% presentó quemaduras, siendo el agente lesional en todos los casos una explosión. Véase en anexos tabla 4.

La estancia media en la UCI fue de 2’8 días, evacuando a 6 bajas a un hospital con niveles asistenciales superiores (2 por heridas causadas por arma de fuego y 4 por explosivos) y 9 casos de muerte (mortalidad próxima al 10% concordante con otras series).

Las heridas por arma de fuego causaron 14 lesiones abdominales, 11 en miembros inferiores, 9 en miembros superiores, 6 craneales, 6 torácicas y una lesión en cuello.

Las lesiones secundarias a explosivos se distribuyen en 27 lesiones en miembros inferiores, 24 abdominales, 23 craneales, 22 en extremidades superiores, 19 torácicas y 6 en cuello.

Las sumas de las lesiones en ambos casos no concuerdan con los 30 pacientes atendidos por arma de fuego y con los 56 atendidos por artefacto explosivo, ya que como se comentó muchos presentaban heridas múltiples.

Se somete a cirugía al 83% de los heridos por arma de fuego y al 78% de los heridos por explosión. Este dato nos hace ver que la mayor parte de los cuidados de la UCI son postquirúrgicos. Se ha observado que no hay diferencias significativas en necesidad de ingreso y estancia según el agente lesional, pero sí se constata que, dentro de los afectados por artefactos explosivos, los que contaban con blindajes corporales reducen la necesidad de ingreso.

Para manejar las hemorragias, principal causa de muerte potencialmente evitable en situaciones de guerra, se ha desarrollado el empleo habitual de concentrados de hematíes, complejos protrombínicos, factores de coagulación y antifibrinolíticos, unidades de plasma fresco congelado y plaquetas congeladas.

Tropas de élite, Rangers:

Para reducir la mortalidad y mejorar los cuidados de las bajas se decide crear un programa en el que se estableciese como cuidar las bajas y seguir al mismo tiempo con la misión, el TCCC^4-9. Los Rangers fueron de las primeras unidades en emplear este sistema, creando una organización en el que cualquier miembro puede ser el que ejerza de “médico” e inicie las atenciones a la baja militar.

También tienen un programa llamado Pre-Hospital Trauma Registry (PHTR) para tener acceso a datos y estadísticas en tiempo casi real y poder desarrollar mejores cuidados prehospitalarios.

Para los rangers el concepto de baja es algo más dramático, considerándose como tal las muertes o heridas lo suficientemente graves como para recibir condecoraciones (Purple Heart los rangers)⁴.

Los rangers presentan en un periodo de 10 años 239 bajas en Irak y 180 bajas en Afganistán, para un total de 419 bajas, desglosadas en 387 heridos y 32 muertes, de las que ninguna de estas muertes se produjo por una de las 3 causas de muerte evitable, al menos sin haber recibido todo el tratamiento posible^4-7.

Por estamentos un 86% infantería, 3% artilleros y 5% fueron personal médico. El resto otros.

Se hacen distinciones entre artefactos explosivos caseros (IED) por su trascendental importancia y el resto de artefactos explosivos. La mayor causa de baja fueron los explosivos de serie (non-IED) y la mitad de muertes vino de heridas de bala (GSW)^{4-6-7-10-11-12}.

Causas de muerte (n=32):

16 por disparos:
- 7 por herida transtorácica.
- 5 por herida transcraneal.
- 2 por mezcla de herida transtorácica y cuello.
- 1 por trayectoria sagital en extremidades.
- No hay información de la baja restante que queda.
10 por explosivos de serie: todas heridas masivas en cabeza y extremidades, 9 también en tronco.
3 por explosivos caseros: los 3 con heridas masivas en tronco y extremidades, 1 también en la cabeza.
3 por contusiones no penetrantes: heridas masivas en cabeza, tronco y extremidades con componente de aplastamiento.

De todas estas muertes solo 1 era potencialmente salvable y falleció por complicaciones posteriores durante la evacuación.

Causas de baja (419):

Explosivos de serie: 180.
Explosivos caseros: 101.
Disparos: 100.
Contusiones: 25.
Otras: 13.

Actualmente el 90% de todas las bajas en batalla ocurren antes de llegar al hospital, por lo que se tiene que invertir recursos en el cuidado prehospitalario y medios de extracción del combate dando especial importancia al desarrollo del TCCC ^4-8.

Con los conocimientos adquiridos en los combates previos y el estudio de las principales causas de muerte evitable se han reducido los índices de fatalidad de 19.1 en la primera guerra mundial, a 10.3 en estas guerras, pasando por el 15.8 en Vietnam. Los Rangers debido a su especial entrenamiento solo tienen un índice de 7.6.

Índice = [ (KIA+DOW) / (KIA+WIA) ] x100³.

A pesar de ser conocidas, todavía hay muertes por las causas evitables en las fuerzas de EEUU, contabilizando hasta un 24%^6-10, pero no en los Rangers.

Tropas de Canadá²⁰:

Se analizan las autopsias de soldados canadienses fallecidos en Afganistán entre enero de 2006 y abril de 2008, encontrándose 73 bajas con una media de edad de 29 años, siendo el 98% de las mismas hombres, aunque solo tienen resultados precisos de 63.

Las tropas canadienses utilizan el TCCC desarrollado por los Estados Unidos, empleando torniquetes, agujas de descompresión (neumotórax a tensión) y cricotirotomías para tratar las causas de muerte evitables. En este estudio se considera la muerte como potencialmente evitable si empleando las instrucciones del TCCC se hubiese podido salvar, ya que hay veces que, aunque una herida sea “fácilmente” tratable, las circunstancias del combate no lo permiten.

El mecanismo predominante, aparece en un 81% de los casos, son las lesiones por explosiones, especialmente por explosivos caseros. Le siguen los disparos (8%) y los accidentes de tráfico (7%) como segunda y tercera causa.

La principal causa de muerte fue la hemorragia masiva (38%), con 21 casos de sangrado en torso, 2 en áreas de unión de extremidades y una amputación bilateral de las piernas. Le sigue el daño neurológico catastrófico (32%), 17 lesiones cerebrales y 3 lesiones medulares. Mutilaciones por estallidos son la tercera causa con un 16%. El 14% restante se divide entre 2 obstrucciones de la vía aérea, un quemado y 6 lesiones múltiples (más de una lesión potencialmente letal).

58 muertes fueron clasificadas como KIA (92%) y 5 como DOW (8%). De estos últimos, 3 pacientes murieron desangrados y 2 por lesión penetrante en la cabeza.

Analizando las lesiones en profundidad solo 2 de las 63 muertes se clasifican como potencialmente salvables, las obstrucciones de la vía aérea, ya que en las autopsias se vio que todas las hemorragias eran incontrolables con los medios del TCCC. Un parámetro de calidad de los cuidados médicos debe ser la ratio de muertes prevenibles^25-26.

10 años de pediatría en Iraq y Afganistán:

Se estima que en la última década más de 2 millones de niños han fallecido en todo el mundo y más de 6 han sido heridos o han quedado discapacitados permanentemente²¹.

Usar cifras de la población civil en los países de la coalición para prever las necesidades que surgirán en el combate puede no ser del todo útil, ya que los patrones lesivos difieren enormemente en ambos territorios.

Se estudian los pacientes que según JTTR y otra base de datos como es PASBA son ingresados en hospitales militares y los que son tratados por un equipo quirúrgico entre 2001 y 2011.

Se observa que se ingresa a un total de 7505 niños, 25459 adultos locales y 95618 soldados miembros de la coalición. Los niños representan un 5’8% de los ingresos, pero su porcentaje de días de cama asciende al 11%, con una media de 3 días (entre 1 y 7), superior a lo observado en adultos.

Los locales son 20% de ingresos y 36% de días de cama, mientras que los soldados representan el 74% de ingresos, pero solo el 53% de días de cama.

También se constata que tienen una mortalidad del 8’5% (ISS medio 9) en comparación con el 7’1% de los adultos locales (ISS medio 9) y el 3% de los soldados de la coalición (media de ISS 5)^21-22.

Los mecanismos lesivos fueron explosiones en 37% de casos, lesiones penetrantes en un 27%, blunt el 23% y quemaduras el 13%. Esto se relaciona con las causas específicas que causan estas lesiones: artefactos explosivos 38%, disparos 22% y accidentes de vehículos motorizados 11%^21-23.

Dividiendo en grupos de edad, los menores de 8 años tuvieron una mortalidad superior (tanto para lesiones traumáticas como para patologías médicas) que los mayores. Es significativo que, aunque en global se atiende a un 77% de niños, hay más niñas entre los menores de 8 años y más niños entre los mayores.

Destaca que los mayores de 8 años eran atendidos en su mayoría por lesiones penetrantes o explosiones, mientras que los menores eran atendidos por patologías diversas. La cifra de mayores de 8 años puede ir en aumento, ya que los niños no suelen tener sensación real de peligro y se arremolinan en torno a militares y otras fuerzas del orden, no teniendo recursos para escapar cuando ocurre un ataque.

Los niños tienen una mortalidad superior y más días de hospitalización que los adultos, a pesar de presentar unos valores de ISS similares. Las cifras de mortalidad son bastante superiores a las obtenidas en centros civiles traumatológicos en territorio americano (mortalidad 2’9%), dónde el tipo de lesiones son distintas ^21,22.

Estas cifras son obtenidas de hospitales de campaña de la coalición y no tiene cifras de los ingresos en hospitales locales, por lo que la cifra de niños heridos o muertos puede ser muy superior a la reflejada.

Estudio en detalle de la mortalidad pediátrica

Hasta los presentes conflictos, las lesiones pediátricas en campo de batalla parecen relacionarse más con lesiones penetrantes que con aquellas consecuencia de un artefacto explosivo²².

Para conocer en detalle las causas de consulta y mortalidad, se analizan los 2060 primeros ingresos pediátricos en hospitales militares de soporte en Iraq y Afganistán, empleando la base de datos PASBA. 1093 casos analizados provienen de Afganistán, 959 de Iraq y 8 casos de Kuwait²³.

En primer lugar, se observan resultados epidemiológicos similares a los ya comentados, ya que hay un 79% de varones con una edad media de 10’1 años y un 21% de mujeres, cuya media de edad es de 7’3 años. Su media de días hospitalarios es también superior a la de adultos^21-23.

Casi un 25% de los casos fue atendido por patologías de diverso origen no traumático, 307 casos en Afganistán y 200 en Iraq, destacando los cuidados postquirúrgicos (23’8%), las infecciones (21’15) y la patología gastrointestinal (9’7%).

En las patologías de origen traumático, el 39% de los niños fue atendido por disparos y un 32% por lesiones causadas por explosivos. 1172 niños presentaron lesiones penetrantes mientras que los otros 365 presentaron lesiones blunt. Las lesiones se concentraron en extremidades en un 38’3% de los casos (predominio miembro inferior), 23’6% de los casos en el torso y 23’5% en cabeza y cuello^21-23.

Se realizan más de 5000 intervenciones quirúrgicas con una media de 2’3 intervenciones por niño, teniendo que intervenir a más del 50% de ellos en más de una ocasión y a un 25% en cuatro o más ocasiones²⁴.

Se producen 139 fallecimientos, 79 en Afganistán y 60 en Iraq, lo que supone una mortalidad del 6’9%, similar al 8’5% observado en el total de los 10 años estudiados previamente. La edad media de los niños que fallecieron fue menor que la de aquellos que sobrevivieron. La mortalidad en niñas fue significativamente superior, 9’4% frente al 5’5% de los niños.

Aunque la mortalidad por infección primaria es del 7’2%, las infecciones aparecen en multitud de casos, por lo que las infecciones primarias y secundarias guardan relación con un 29’5% de los fallecimientos.

La mortalidad observada del 6’9% es más del doble de la observada en poblaciones civiles con lesiones traumáticas, 2’9%, y superior a la observada en lesiones penetrantes, 4’6%.

La región con mayor letalidad fue la cabeza, en la que falleció un 20’1% de las mismas, seguidas por las quemaduras con un 15’9% de letalidad, una cifra muy superior a la observada en los Estados Unidos^25-26.

DISCUSIÓN

Se ha observado que la edad media de las bajas no ha cambiado significativamente desde Vietnam, ya que la media de los distintos estudios se encuentra entre los 25 y 29 años por lo general. Lo que si se ha observado es que el número de bajas femeninas ha aumentado desde entonces.

Existe necesidad de definir claramente el concepto de baja, ya que no hay definiciones homogéneas, aunque se acepta como baja las muertes y los heridos que son hospitalizados.

Actualmente las bajas suelen estar causadas por explosiones, destacando los artefactos explosivos caseros, seguido de disparos y accidentes. Estos ataques causan en su mayoría lesiones en las extremidades, que en su día eran más graves, pero desde la generalización del torniquete y otras medidas hemostáticas su mortalidad. Actualmente las lesiones más letales son las lesiones craneales (sistema nervioso), las hemorragias centrales (toracoabdominales y cuello) y las quemaduras.

La predominancia de las lesiones por artefacto explosivo es característica de la llamada “guerra asimétrica” en la que tropas profesionales se enfrentan a insurgentes.

Existe el concepto de muerte evitable, que es aquella, en la que si se aplican los tratamientos óptimos aconsejados por el TCCC conseguirá sobrevivir, aunque esto no siempre es posible por el ambiente en que tienen lugar los cuidados. Las principales causas de muerte evitable son las hemorragias, las obstrucciones de la vía aérea superior y los neumotórax. Las hemorragias centrales suponen un tema controvertido, ya que con las técnicas compresivas no se pueden controlar y por lo tanto no es fácil evitar la muerte.

La alta incidencia invariable de las lesiones traumatológicas se explica por la mayor debilidad de las armaduras en las extremidades, así como el aumento de lesiones oftalmológicas y de la esfera otorrinolaringológica se debe al déficit de protectores faciales adecuados.

La población civil suele ser la que más bajas causa con una mayor morbilidad en estas situaciones de guerra, especialmente en atentados suicidas, debido a que la población militar es más joven y se encuentra mejor preparada físicamente, además de contar con una serie de protecciones de las que carece la población civil. Estas cifras analizadas revelan que las bajas civiles necesitan distintos recursos de la infraestructura/servicios de los hospitales, destacando el mayor porcentaje de ingresos en las unidades de cuidados intensivos.

Los niños (menores de 18 años) son una víctima de la guerra de gran trascendencia que alcanza hasta el 10% de las bajas, con una mayor morbimortalidad que los adultos, aun cuando sus lesiones tienen los mismos scores de gravedad que los adultos. Se ha observado que los casos de menor edad suelen ser niñas y los más mayores niños, siendo la mayoría de ellos varones cuando se analizan en global, con una media de edad próxima a los 9 años.

Otro concepto que no debe olvidarse son las bajas que se producen en situación de batalla, pero fuera del combate, representando en algunas batallas más del 50% de las bajas militares. Cobran especialmente los accidentes en los medios de transporte de tropas, causante de múltiples bajas instantáneas, los accidentes con maquinaria militar y las enfermedades crónicas. Actualmente no se observan casos de suicidio, pero fue una causa de muerte digna de mención en la guerra del Vietnam.

BIBLIOGRAFÍA

Champion HR, Bellamy RF, Roberts CP, Leppaniemi A. A profile of combat injury. J Trauma. 2003;54(5) (suppl):S13-S19.
Bellamy RF. The causes of death in conventional land warfare: implications for combat casualty care research. Mil Med. 1984;149(2):55-62.
Holcomb JB, Stansbury LG, Champion HR, Wade C, Bellamy RF. Understanding combat casualty care statistics. J Trauma. 2006;60(2):397-401.
Kotwal RS, Montgomery HR, Kotwal BM, Champion HR, Butler FK, Mabry RL, et al. Eliminating preventable death on the battlefield. Arch Surg. 2011;146(12):1350-1358.
Navarro Suay R, Bartolomé Cela E, Jara Zozaya I, Hernández Abadía A, Gutiérrez Ortega C García Labajo JD, et al. Medicina aún más crítica: análisis retrospectivo de las bajas atendidas en la UCI del Hospital Militar español de Herat (Afganistán). Med Intensiva. 2011;35(3):157-165.
Hoencamp R, Vermetten E, Tan E, Putter H, Leenen L, Hamming JF. Systematic review of the prevalence and characteristics of battle casualties from NATO coalition forces in Iraq and Afghanistan, Int. J. Care Injured 45 (2014) 1028–1034.
Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al. Death on the battlefield (2001–2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma 2012;73:S431–7.
Patel s, Rasmussen T, Gifford SM, Apodaca AN, Eastridge B, Blackbourne L. Interpreting comparative died of wounds rates as a quality benchmark of combat casualty careJ Trauma Acute Care Surg. 2012;73: 60Y63.
Butler FK. Tactical combat casualty care: update 2009. J Trauma. 2010; 69(Suppl 1):S10YS13.
Kelly J.F, et al. Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003Y2004 versus 2006. J Trauma. 2008;64(suppl 2):S21YS26; discussion S26YS27.
Belmont Jr PJ, McCriskin BJ, Sieg RN, Burks R, Schoenfeld AJ. Combat wounds in Iraq and Afghanistan from 2005 to 2009. J Trauma 2012;73:3–12.
Holcomb JB, McMullin NR, Pearse L, et al. Causes of death in US Special Operations Forces in the global war on terrorism: 2001-2004. Ann Surg. 2007; 245(6):986-991.
Markov NP, DuBose JJ, Scott D, Propper BW, Darrin W, Thompson B, Blackbourne LH, et al. Anatomic distribution and mortality of arterial injury in the wars in Afghanistan and Iraq with comparison to a civilian benchmark. J Vasc Surg 2012;56:728-736.
Stannard A, Brown K, Benson C, Clasper J, Midwinter M, Tai NR. Outcome after vascular trauma in a deployed military trauma system. Br J Surg 2011;98:228-34.
Ramasamy A, Harrisson S, Lasrado I, Stewart MPM. A review of casualties during the Iraqi insurgency 2006 – a British field hospital experience. Injury 2009;40:493–7.
Hicks MH, Dardagan H, Bagnall PM, Spagat M, Sloboda JA. Casualties in civilians and coalition soldiers from suicide bombings in Iraq, 2003–10: a descriptive study Lancet 2011; 378: 906–914.
Khaji A, Fallahdoost , Soroush MR. Civilian casualties of Iranian cities by ballistic missile attacks during the Iraq-Iran war (1980-1988). Chinese Journal of Traumatology . 88 . 2010; 13(2):87-90.
Belmont PJ, Goodman GP, Zacchilli M, Posner M, Evans C, Owens BD. Incidence and epidemiology of combat injuries sustained during ‘‘the surge’’ portion of operation Iraqi Freedom by a US Army Brigade Combat Team. J Trauma 2010; 68:204–10.B.
Penn-Barwell J, Roberts SAG, Midwinter MJ, Bishop JRB. Improved survival in UK combat casualties from Iraq and Afghanistan: 2003-2012. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78: 1014-1020.
Pannel D, Brisebois R, Talbot M, Trottier V, Clement J, Garraway N, et al. Causes of Death in Canadian Forces Members Deployed to Afghanistan and Implications on Tactical Combat Casualty Care Provision. J Trauma. 2011;71: S401–S407
Borgman M, Matos RI, Blackbourne LH, Spinella PC. Ten years of military pediatric care in Afghanistan and Iraq. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: 509-513.
Borgman MA, Maegele M, Wade CE, Blackbourne LH, Spinella PC. Pediatric trauma BIG score: predicting mortality in children after military and civilian trauma. Pediatrics. 2011; 127:892-897.
Creamer KM, Edwards MJ, Shields, CH,Thompson MW, Yu CE, Adelman W. Pediatric Wartime Admissions to US Military Combat Support Hospitals in Afghanistan and Iraq: Learning from the First 2,000 Admissions. J Trauma. 2009;67: 762–768).
Burnett MW, Spinella PC, Azarow KS, Callahan CW. Pediatric care as a part of the US Army medical mission in the global war on terrorism: Afghanistan and Iraq, December 2001 to December 2004. Pediatrics. 2008; 121:261–265.
Lari AR, Panjeshahin MR, Talei AR, Rossignol AM, Alaghehbandan R. Epidemiology of childhood burn injuries in Fars province, Iran. J Burn Care Rehabil. 2002; 23:39–45.
Thombs BD, Singh VA, Milner SM. Children under 4 years are at greater risk of mortality following acute burn injury: evidence from a national sample of 12, 902 pediatric admissions. Shock. 2006;26:348–352.