Balance sagital en la columna vertebral degenerativa.

13 septiembre 2022

AUTORES

  1. Laura Noguera Alonso. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General de la Defensa Zaragoza.

 

RESUMEN

El balance sagital espinopelvico es un concepto cada vez más conocido. Es importante el entendimiento de su biomecánica para entender los procesos degenerativos dorsolumbares y el cambio en el centro de gravedad del individuo durante el envejecimiento.

Se conforman parámetros espinales (Cifosis torácica, lordosis lumbar, línea de plomada, eje sagital vertical) así como parámetros pélvicos (Inclinación pélvica, pendiente sacra e incidencia pélvica). Un correcto equilibrio y proporción entre todos ellos, conforman una correcta bipedestación con el menor gasto energético posible.

Cuando estos se alteran se produce un missmatch espinopelvico, que pondrá en marcha mecanismos compensadores que llevaran a un disbalance sagital y a una importante pérdida de calidad de vida para el paciente.

Su tratamiento requiere intervención quirúrgica para corrección de deformidades, mediante osteotomías vertebrales o cajas intersomáticas. Técnicas quirúrgicas altamente demandantes, y no exentas de riesgos.

 

PALABRAS CLAVE

Balance sagital, columna vertebral dorsolumbar, mediciones radiográficas.

 

ABSTRACT

Spinopelvic sagittal balance is an increasingly well-known concept. The biomechanics is important to understand the thoracolumbar degenerative process and the shift in center of gravity throughout aging.

Spinal parameters (thoracic kyphosis, lumbar lordosis, plumb line, vertical sagittal axis) as well as pelvic parameters (pelvic tilt, sacral slope and pelvic incidence) are set up. A correct balance of them lead to a correct standing position with the lowest energy consumption.

If these parameters change, a spinopelvic mismatch occurs, which will lead off compensatory mechanisms and a sagittal imbalance. This will carry out a significant loss of quality of life.

Its treatment requires surgical intervention to correct deformities, through vertebral osteotomies or intersomatic cages. These are highly demanding and risky surgical techniques.

 

KEY WORDS

Sagittal balance, thoracolumbar spine, x-ray angles.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La bipedestación en el ser humano precisa una óptima combinación de parámetros biomecánicos pélvicos y espinales, para así poder realizar una deambulación estable, ergonómica y energéticamente económica 1. Para ello es importante una correcta alineación sagital de la columna vertebral. Esto fue descrito por Dubousset 2 como el “cono de economía”, rango de movimiento de la columna en el que se mantiene una reserva energética (bajo consumo energético) con un mínimo de actividad muscular para mantener una postura de pie. Tiene una forma cónica cuyo vértice son los pies y la base es la cabeza.

Desviaciones en el plano sagital requerirán un mayor gasto energético para mantener dicha posición y se pondrán en marcha mecanismos compensadores, que explicaremos más adelante.

En la actualidad, el aumento del envejecimiento poblacional con fracturas osteoporóticas vertebrales y deformidades degenerativas, ha llevado a un aumento de la prevalencia de alteraciones en la curvatura sagital dorsolumbar, suponiendo un desafío cada vez más importante para los cirujanos de columna.

El equilibrio balance lumbopélvico implica parámetros radiológicos de columna y pelvis que analizaremos a continuación:

-Parámetros radiológicos sagitales de columna dorsolumbar 2:

  • Cifosis torácica (Ángulo de Cobb formado desde platillo superior de vértebra T4 a platillo inferior de vértebra T12): 20-50º.
  • Lordosis lumbar (Ángulo de Cobb formado entre platillo superior de L1 y platillo superior de S1):31-79º.
  • Línea de plomada desde C7: Línea vertical desde cuerpo vertebral C7 y que debe pasar por el platillo superior del promontorio sacro.

En situación de normalidad ambas curvaturas deben mantenerse equilibradas, de manera que la línea plomada de C7 se mantenga a +-2.5cm respecto al promontorio sacro. Esto se conoce como eje sagital vertical o SVA “Sagittal vertical axis” y establece la relación existente entre la cabeza y el centro de gravedad del cuerpo.

Si la SVA se encuentra a +2.5cm por delante del promontorio sacro, se describe como disbalance compensado.

Si la SVA se encuentra a > de +2.5cm anterior al promontorio sacro corresponde a un disbalance sagital instaurado.

-Parámetros radiológicos sagitales pélvicos 2,3:

  • Inclinación pélvica o Pelvic tilt: Ángulo formado desde el punto medio del platillo superior de S1 al centro de rotación de la cabeza femoral y una línea vertical trazada desde éste. Representa la versión pélvica y es un parámetro compensatorio, y por tanto variable. De esta manera, cuando aumenta la anteversión pélvica disminuye la inclinación pélvica y viceversa.
  • Pendiente sacra o sacral slope: Ángulo formado entre el platillo superior de S1 y la horizontal.
  • Incidencia pélvica: Ángulo formado desde la perpendicular del punto medio del platillo superior de S1 y la línea al centro de rotación de la cabeza femoral. Corresponde a un valor constante en cada individuo y que viene dada por la morfología pélvica. Corresponde a la suma de las dos variables anteriores (inclinación pélvica y pendiente sacra).

 

Realizando una combinación de los parámetros espino pélvicos, se ha descrito una armonía, y por tanto, balance lumbo pélvico cuando se da la siguiente proporción 4:

Lordosis Lumbar= Incidencia pélvica +- 9º.

Sin embargo, con el envejecimiento se produce una cascada de disbalance sagital degenerativo, y esta proporción no se cumple, conocido como “Mismatch espinopelvico”.

No obstante, debemos tener en cuenta que no existe un único perfil sagital espinal considerado normal. Según Roussouly, tras un estudio de 160 individuos asintomáticos, existen 4 tipos diferentes 5 :

  • Lordosis tipo 1 (5% población): el punto de inflexión, en el que la orientación de los cuerpos vertebrales cambia, se encuentra en L3-L4. La cifosis torácica es larga mientras que la lordosis lumbar es corta comparado con la delineación normal entre los segmentos torácicos y lumbar que presenta una relación 80:20.
  • Lordosis tipo 2 (23% población): el punto de inflexión se encuentra en L1-L2. La cifosis toracia es menor y la lordosis lumbar mayor con una relación 60:40. A pesar de la lordosis mayor, la columna lumbar tiene apariencia plana.
  • Lordosis tipo 3 (47% población): la inflexión se encuentra en T12-L1. La longitud de la cifosis y la lordosis es 50:50, lo que supone que la columna está bien balanceada.
  • Lordosis tipo 4 (25% población): el punto de inflexión está en T9-T10. La lordosis es mayor que la cifosis dorsal, con una relación 20:80.

Durante el envejecimiento se produce de forma progresiva una deshidratación distal degenerativa que produce una pérdida de lordosis lumbar con una rectificación o “flatback” que es biomecánicamente ineficiente. Ante esta situación, se ponen en marcha los mecanismos compensatorios 6 para intentar mantener una columna vertebral balanceada o equilibrada.

El primer mecanismo compensatorio que se pone en marcha es el aumento de la retroversión pélvica (con aumento de la inclinación pélvica). Así también se produce un desplazamiento anterior del eje sagital vertical. En este momento, se produce un balance “compensado”. Sin embargo, la retroversión pélvica tiene un límite de actuación, que viene dado por la extensión de la cadera y que suele ser de 5ºo 6º; y que a su vez puede estar limitado por la coxartrosis o contractura en flexo del psoas. Cuando se ha agotado este proceso compensatorio, se pone en marcha el segundo mecanismo compensatorio, que es el flexo de rodilla. Cuando este también se agota, el desplazamiento del eje sagital vertical es cada vez más anterior y podemos hablar de disbalance sagital o equilibrio sagital disbalanceado.

Es importante reconocer estos mecanismos compensadores para no infraestimar el problema de la curvatura sagital que presenta el paciente. Para ello, lo primero a valorar en el paciente será el valor de su incidencia pélvica, y sus parámetros lumbopelvicos teóricos esperables. Posteriormente habrá que valorar si el paciente se encuentra equilibrado o no; y si está equilibrado, si lo está por mecanismos compensadores o no.

Así, los objetivos ante cualquier disbalance espinopelvico debe ser 6:

-Eje vertical sagital (SVA) menor de 50 mm.

-Inclinación pélvica menor de 20º.

-Armonía lumbopélvica: LL= Incidencia pélvica +-9º.

El disbalance sagital es un problema que genera importantes limitaciones en la vida diaria del paciente. El tratamiento es quirúrgico. Existen diferentes técnicas en función de si la curvatura es flexible o rígida:

Tradicionalmente se han utilizado osteotomías vertebrales 7 para deformidades rígidas: Son técnicamente demandantes y presentan posibles complicaciones hemorrágicas y neurológicas importantes.

  • Osteotomía de Smith-Petersen (Osteotomía de columna posterior). Corrección de 10º/ nivel.
  • Osteotomía de sustracción pedicular (Osteotomía de columna media y posterior). Corrección de 30-40º/ nivel.

En la actualidad existe la opción de utilizar cajas intersomaticas 8, para deformidades flexibles, que presentan menos complicaciones. En función de la vía de acceso:

  • TLIF (Transforaminal lumbar interbody fusión). Abordaje transforaminal. Técnica más habitual para las artrodesis lumbares posteriores. Se corrige 8º/ nivel aproximadamente.
  • XLIF (Extreme lateral interbody fusión). Abordaje retroperitoneal, transpsoas.
  • ALIF (Anterior lumbar interbody fusión). Abordaje anterior. Principalmente utilizado en L4-L5 y L5-S1.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. JR. S. Human balance, the evolution of bipedalism and dysequilibrium syndrome. Med Hypotheses 2006.

2. Vidal J MT. Sagittal deviations of the spine, and trial of classification as a function of the pelvic balance. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1984;70(suppl 2)124–6.

3. Roussouly P P-FJ. Biomechanical analysis of the spino-pelvic organization and adaptation in pathology. Eur Spine J 20 (Suppl 5)S609-S618.

4. Schwab F, Lafage V, Patel A FJ. Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult patient. Spine (Phila Pa 1976) 2009 Aug 1;34(17)1828-33.

5. Laouissat F, Sebaaly A, Gehrchen M RP. Classification of normal sagittal spine alignment: refounding the Roussouly classification. Eur Spine J 2018 Aug;27(8)2002-2011.

6. Barrey C, Roussouly P, Perrin G LHJ. Sagittal balance disorders in severe degenerative spine. Can we identify the compensatory mechanisms? Eur Spine J 2011 Sep;20 Suppl 5(Suppl 5)626-33.

7. Enercan M, Ozturk C, Kahraman S, Sarıer M, Hamzaoglu A AA. Osteotomies/spinal column resections in adult deformity. Eur Spine J 2013 Mar;22 Suppl 2(Suppl 2)S254-64.

8. Blumenthal SL ODN. Intervertebral cages for degenerative spinal diseases. Spine J 2003 Jul-Aug;3(4)301-9.

 

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