Banalidades que terminan en quirófano

AUTORES

1. Blanca Hernández Labrot. Médico de Urgencias de Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias de Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. Cristina Marco López. Médico de Urgencias de Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4. Yasmina Sánchez Prieto. Médico de Familia en Centro de Salud de Alhama de Aragón, Zaragoza.
5. Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en Centro de Salud de la Almunia, Zaragoza.
6. Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias de Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

La duplicación del esófago es la segunda duplicación más frecuente del tracto gastrointestinal. Los niños con quiste de duplicación esofágica suelen presentar disfagia o una masa torácica asintomática hallada de forma incidental en una radiografía de tórax. Presentamos un caso de quiste de duplicación esofágica que cursó con epigastralgia en un varón de 21 años. La tomografía computarizada sugirió la presencia de un quiste de duplicación en el esófago. El quiste se extirpó quirúrgicamente con resolución de los síntomas.

PALABRAS CLAVE

Dolor abdominal, anomalías congénitas, quistes.

ABSTRACT

Duplication of the esophagus is the second most common duplication of the gastrointestinal tract. Children with esophageal duplication cyst usually present with dysphagia or asymptomatic thoracic mass found on incidental chest x-ray. We report a case of esophageal duplication cyst that presented with epigastric pain in a 21 years old boy. Duplication cyst arising from the esophagus was suggested on CT. The cyst was surgically excised with resolution of symptoms.

KEY WORDS

Abdominal pain, congenital abnormalities, cysts.

INTRODUCCIÓN

Los quistes esofágicos son malformaciones congénitas raras descritas por primera vez por Blasius en 1711¹. Los quistes de duplicación esofágica tienen una doble capa de músculo liso circundante, revestida por epitelio escamoso o entérico, y están adheridos al esófago o situados dentro de la pared². La etiología de los quistes esofágicos no se conoce con claridad. Se cree que son debidos a un fallo de vacuolización y gemación del esófago primitivo entre las semanas 4 y 8 de gestación.

Son entidades poco frecuentes, su incidencia es de 1 de cada 8.200 nacidos vivos, con un predominio masculino de 2 a 1 ³. Se calcula que entre el 10 y el 15% de todos los quistes de duplicación que se producen en el tubo digestivo proceden del esófago⁴. Aproximadamente el 60% de los quistes se producen en el tercio inferior del esófago. Suelen diagnosticarse en la infancia⁵, pero también pueden presentarse en adultos. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos o presentar síntomas derivados de la compresión extrínseca o el desplazamiento de las estructuras mediastínicas circundantes. Se han descrito síntomas como disnea, vómitos, disfagia, dolor torácico y retraso en el crecimiento^6. También se puede presentar hematemesis si hay epitelio gástrico ectópico⁷. E incluso, desarrollar neoplasias malignas, aunque es raro⁸.

Los quistes esofágicos suelen ser hallazgos incidentales en la endoscopia o en estudios de imagen como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) o el esofagograma con bario. La tomografía computarizada de un quiste esofágico puede revelar una estructura quística llena de líquido que surge del esófago y que no realza tras la administración intravenosa de contraste. Una de las ventajas de la TC es que permite descartar una patología pulmonar o vertebral torácica, además de proporcionar puntos de referencia anatómicos en caso de intervención quirúrgica⁹. La resonancia magnética (RM) también puede mostrar más detalles anatómicos.

La ecografía endoscópica (EE) es la modalidad de elección para evaluar los quistes esofágicos.

La extirpación quirúrgica es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos sintomáticos. Tradicionalmente, se realiza toracotomía posterolateral del quiste. Aunque actualmente, las técnicas menos invasivas están ganando cada vez más popularidad, destacando la cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS) y la cirugía toracoscópica asistida por robot (RATS) para realizar la enucleación y la resección con mejores resultados estéticos¹⁰. Además, la disección endoscópica, es una opción para extirpar un quiste esofágico de forma menos invasiva, pero los resultados a largo plazo y las complicaciones después de este procedimiento requieren una evaluación adicional¹¹. También se ha descrito la resección laparoscópica, siendo este método más común con quistes esofágicos que son continuos con el mediastino y la cavidad abdominal¹².

En los casos asintomáticos, actualmente no existe consenso. La cirugía puede ser una opción para prevenir casos de ulceración, perforación y raros casos de malignidad¹³.

Tras el tratamiento, los pacientes en general evolucionan bien tanto a corto como a largo plazo. La recurrencia es rara, pero se ha descrito¹⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 21 años sin reacciones alérgicas medicamentosas, y como antecedentes personales destaca sma extrínseca sin tratamiento activo.

Acude al servicio de urgencias hospitalarias por epigastralgia, de intensidad creciente de 2 días de evolución, que empeora con la ingesta y el decúbito. Asocia pirosis y sensación distérmica no termometrada. Niega abuso de antiinflamatorios (AINEs) o transgresión dietética. No asocia diarrea, clínica miccional ni fiebre.

A la exploración presenta buen estado general, consciente y orientado, eupneico saturando al 100% sin aportes, bien hidratado y perfundido. Afebril. Tensión arterial 110/60 mmHg y Frecuencia cardiaca 115 latidos por minutos (lpm).

Presenta tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos. Buen murmullo vesicular sin añadidos.

Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, no masas ni megalias sin signos de peritonismo. Murphy y Blumberg negativos.

Pautamos omeprazol intravenoso y paracetamol.

Realizamos ECG: taquicardia sinusal a 110 lpm, eje eléctrico normal, BIRDHH, sin alteraciones en la repolarización ni el segmento ST.

Ante la escasa respuesta al tratamiento prescrito, se solicita analítica, destacando una leucocitosis de 16.410 con 85% de neutrófilos y PCR 116.

Se decide pasar al área de observación para valorar prueba de imagen, en función de la evolución clínica y analítica de control del paciente.

Dada la evolución tórpida y el aumento de reactantes de fase aguda en la analítica de control, se solicita TC de tórax y abdomen (figura 1) objetivando una opacidad nodular, con leve realce periférico, de morfología fusiforme, en localización prevertebral, que se extiende desde D5-D9, con tamaño aproximado 27x30x100mm, que condiciona efecto masa sobre esófago, el cual comprime y desplaza hacia la derecha, así como sobre arteria pulmonar principal derecha, aurícula izquierda y venas pulmonares inferiores. Así mismo, se aprecia aumento de densidad de la grasa mediastínica a nivel superior y medio. Los hallazgos son sugerentes de quiste de duplicación esofágico, complicado con sobreinfección y/o microperforación con cambios inflamatorios en grasa mediastínica.

Se realiza tránsito gastrointestinal, descartando perforación esofágica.

Tras los resultados de pruebas complementarias, consultamos a Cirugía General y Digestivo.

El paciente ingresa en planta de Cirugía General donde presenta un empeoramiento clínico y analítico progresivo, por lo que se interconsulta con Cirugía Torácica y se decide intervención quirúrgica conjunta urgente.

Se realiza toracotomía lateral derecha objetivando esófago con engrosamiento parietal 10-12 cm, a nivel de tercio medio. Se realiza endoscopia digestiva alta intraoperatoria, colocan drenaje paraesofágico y dos drenajes pleurales.

No presenta complicaciones durante el postoperatorio inmediato. Se reintroduce progresivamente la ingesta y retiran drenajes. Además, se descarta eosinofilia y enfermedad autoinmune sistémica.

Finalmente, a las 3 semanas de ingreso, es dado de alta con juicio clínico de quiste de duplicación esofágica complicado.

DISCUSIÓN

Con este caso clínico tan inusual, destacó la importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial, pues un síntoma a priori banal y frecuente en urgencias, como la epigastralgia, puede ser la expresión de las complicaciones de estas anomalías congénitas.

Los principales diagnósticos diferenciales son: quiste broncogénico, quiste de duplicación cervical, quiste del conducto tirogloso, quiste neuroentérico, lipoma, linfangioma, hemangioma, meningocele anterior, quiste pericárdico.

CONCLUSIONES

Los quistes de duplicación esofágica son una anomalía congénita poco frecuente. La mayoría de los casos son asintomáticos y su diagnóstico frecuentemente es un hallazgo incidental; su prevalencia en la población adulta es mayor que en los niños. Son el resultado de una división anormal del intestino primitivo. Histológicamente son un saco muscular revestido de epitelio estratificado. La mayoría de estas anomalías son asintomáticas; aunque pueden presentar disnea, dolor torácico o disfagia.

La posibilidad de que se desarrollen complicaciones, tales como hemorragia, infección (como en nuestro caso) y perforación, junto al temor a su transformación maligna hacen que el tratamiento de estas lesiones sea quirúrgico. Aunque actualmente, las técnicas menos invasivas, incluidos los abordajes endoscópicos, laparoscópicos o toracoscópicos, están ganando popularidad.

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ANEXOS

Figura 1: Imagen de la TC toracoabdominal que objetiva una opacidad nodular, con leve realce periférico, de morfología fusiforme, en localización prevertebral, sugerente de quiste de duplicación esofágico, complicado con sobreinfección y/o microperforación con cambios inflamatorios en grasa mediastínica.