Beneficios de la lactancia materna en el desarrollo neonatal y el rol de enfermería

AUTORES

1. Irene Sánchez Subias. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Belén Buetas Buera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Ingrid Trallero Marco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Sara Vidaller Guillen. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Natalia Garzo González. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Ana Peligero Mindan. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La lactancia materna es considerada un proceso biológico fundamental de origen orgánico y carácter dinámico, que se origina inmediatamente tras el parto para garantizar el óptimo desarrollo del neonato. En la actualidad, a pesar de su alta prevalencia inicial, el mantenimiento de la lactancia exclusiva se considera un problema infravalorado en las instituciones sanitarias, presentando tasas de abandono precoz que afectan al bienestar del binomio madre-hijo.

En el presente trabajo monográfico se tienen en cuenta diferentes aspectos, como su definición, subtipos de leche, factores predisponentes para el éxito, criterios diagnósticos de transferencia eficaz, escalas de valoración, tratamiento de las principales complicaciones, prevención del abandono y el papel de enfermería en su abordaje. La finalidad de todo ello es destacar la importancia de una detección temprana de anomalías, un enfoque multidisciplinario y estrategias de prevención y manejo de la lactancia para mejorar los resultados de salud de los recién nacidos y sus madres.

PALABRAS CLAVE

Unidad de cuidados infantiles, lactancia materna, enfermería.

ABSTRACT

Breastfeeding is considered a fundamental biological process of organic origin and dynamic nature, which originates immediately after childbirth to guarantee the optimal development of the neonate. Currently, despite its initial high prevalence, the maintenance of exclusive breastfeeding is considered an underestimated problem in health institutions, presenting early discontinuation rates that affect the well-being of the mother-infant dyad.

In this monograph, different aspects are considered, such as its definition, milk subtypes, predisposing factors for success, diagnostic criteria for effective transfer, assessment scales, treatment of main complications, prevention of abandonment, and the role of nursing in its approach.

The purpose of all this is to highlight the importance of early detection of anomalies, a multidisciplinary approach, and strategies for the prevention and management of breastfeeding to improve health outcomes for newborns and their mothers.

KEY WORDS

Infant care unit, breastfeeding, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA:

La lactancia materna se considera un proceso biológico y nutricional gravemente afectado por el entorno, de origen orgánico, carácter agudo en su establecimiento y de curso fluctuante en sus primeras semanas. Se origina de forma fisiológica tras el parto (proceso obstétrico) y su correcto establecimiento evita el uso o dependencia de determinadas sustancias sustitutivas artificiales. Además, se caracteriza por promover la maduración y la activación de las funciones cognitivas y de la conciencia del recién nacido. Como manifestaciones a destacar en el binomio se encuentran las alteraciones de la atención y la percepción del medio por parte del neonato, que suelen ir acompañadas de agitación (hambre), hipoactividad (saciedad) o una combinación secuencial de ambas durante las tomas. Actualmente, el manejo técnico de la lactancia es un problema infravalorado por los equipos de salud a pesar de su alta prevalencia en las Unidades de Obstetricia y Cuidados Neonatales, siendo el estímulo de succión una de las manifestaciones más frecuentes de estimulación del Sistema Nervioso Central (SNC) del lactante ^{[1, 2, 3].}

SUBTIPOS O TIPOS DE LECHE MATERNA:

A partir de la evidencia científica y de la experiencia profesional, se ha podido observar que no hay una única manifestación de la secreción láctea, sino que existen 3 subtipos de leche a lo largo del periodo posparto. Cada uno de los cuales se caracteriza por una composición bioquímica y una sintomatología clínica diferente en el lactante. La leche materna se clasifica de la siguiente manera:

• A. Calostro o leche hipoactiva (densidad inmunológica inicial).
• B. Leche de transición o hiperactiva (fase de aumento brusco de volumen).
• C. Leche madura o mixta (composición equilibrada y estable)^4,5,6.

Aunque el calostro se da con una incidencia idéntica en todos los inicios del posparto, debido a la sintomatología característica de este tipo de fluido (espeso, escaso y de coloración clara/amarillenta), sus manifestaciones y beneficios reales se pueden pasar por alto por parte de las madres. Debido a la baja cantidad inicial que se da en este tipo de leche, es difícil de distinguir para la madre si el volumen es suficiente frente a los efectos de la medicación analgésica utilizada tras el parto, lo que hace que su incidencia de éxito sea difícil de evaluar de forma aislada.

Este subtipo inicial se caracteriza por la ausencia de ideas de insuficiencia si se educa correctamente, manteniendo un ciclo sueño-vigilia adecuado en el neonato y una menor variabilidad de los síntomas de deshidratación, a diferencia de lo que ocurre cuando se introduce alimentación artificial^2,6.

Dentro de los 3 tipos de secreción, el calostro se considera el más gravemente expuesto al fracaso, debido a que la patología de base materna (dolor, cesárea) suele presentar una gravedad mayor en los primeros días. Se encuentra asociado a una prolongación de la estancia hospitalaria y una mayor morbilidad neonatal a causa de una reducción del nivel de alerta en el enganche precoz del recién nacido.

En este caso, los lactantes que sufren un mal agarre se muestran sometidos, retraídos y presentan una escasa respuesta al estímulo del pezón. Como complicaciones asociadas en la madre debido a la estasis del calostro, se encuentran las derivadas de la inmovilidad y la falta de vaciado, tales como las úlceras por presión en el pezón (grietas), las infecciones (mastitis) y la congestión mamaria severa^1,4.

Por su parte, la fase de leche de transición se considera la forma clásica debido a su fácil detección, dado que cursa con agitación mamaria («subida de la leche»), ingurgitación, alteraciones transitorias del ciclo sueño-vigilia del lactante, conductas de rechazo con el entorno por dolor materno y riesgo de lesiones en el pezón por succiones desesperadas. Todo ello produce un aumento de la morbilidad y una prolongación de la estancia en la unidad de internamiento si no se reconduce.

La etiología de la agitación en este tipo de pacientes puede ser a causa de la privación de un asesoramiento adecuado, lo que produce un aumento del nivel de alerta y una tendencia mayor a la frustración familiar. A diferencia del subtipo anterior, las complicaciones en esta fase hiperactiva son las relacionadas directamente con las lesiones cutáneas y los traumatismos del pezón. Y por último, la leche madura (o mixta en su transición final) es una combinación de las propiedades nutricionales de los dos tipos nombrados anteriormente, caracterizándose por la aparición de manifestaciones de ambos tipos de aportes de manera secuencial en la misma toma^3,5,6.

FACTORES PREDISPONENTES

Existe una serie de factores predisponentes que hacen que, dependiendo de las características de cada una de las madres y neonatos, sean más propensos a sufrir un fracaso o interrupción de la lactancia. Entre esos factores encontrados en la práctica clínica se describen las madres primíparas de edad avanzada, recién nacidos de sexo masculino con mayor demanda metabólica, hipertensión arterial materna o preeclampsia, accidentes vasculares previos, patologías neurológicas crónicas de la madre, alteraciones del descanso materno-infantil, depresión o ansiedad posparto, presencia de dolor agudo durante el amamantamiento y restricciones físicas o inmovilidad de la madre en el postparto inmediato^3,6,13.

Asimismo, actúan como factores agravantes la concurrencia de trastornos metabólicos de la función tiroidea materna, la inestabilidad en el control de glucemia neonatal, el riesgo de hipo/hipernatremia deshidratativa y la monitorización alterada de la función renal. Finalmente, se destaca el impacto negativo de las infecciones perinatales como la sepsis neonatal, la hipoxemia y el uso de medicamentos maternos en el parto (opioides o benzodiacepinas) que deprimen de forma directa el reflejo de succión del menor^2,11,14.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA EFICACIA DE LA LACTANCIA:

A pesar de ser el método de alimentación natural más frecuente, en ocasiones, el diagnóstico de una lactancia ineficaz se puede pasar por alto en las revisiones de rutina. Es por eso que es muy importante valorar la lactancia de forma sistemática, dado que la presencia de una disfunción es un indicador independiente de desnutrición neonatal, prolongación de la estancia hospitalaria y riesgo de deterioro físico tras el alta hospitalaria.

Debido a todo lo anterior, a la hora de realizar el diagnóstico es importante disponer de las herramientas correctas y validadas para detectar anomalías en el binomio de forma objetiva. En los últimos años, se han desarrollado una serie de escalas clínicas que pueden realizar tanto el personal médico como el personal de enfermería en planta y atención primaria^4,8,9.

ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA LACTANCIA:

En el ámbito de las Unidades de Neonatología y Maternidad, como en otros ámbitos sanitarios, existen numerosas escalas para valorar diferentes conceptos, ya sea para calcular el nivel de conciencia, el nivel de sedación, el riesgo de sufrir lesiones tisulares, el nivel de dolor o la eficacia de la transferencia de leche. Por lo general, en la práctica clínica las escalas más utilizadas son la escala de sedación/agitación basal y la escala LATCH, que están íntimamente relacionadas entre ellas para poder valorar el éxito del proceso global^5,7,8.

La valoración del estado de alerta del neonato requiere la participación de un gran grupo de profesionales compuesto por médicos y enfermeros dedicados al manejo de los recién nacidos. Actualmente, la monitorización específica evalúa los cambios del nivel de activación en el tiempo. Se valora el estado conductual del lactante, que consta de valores positivos (agitación/hambre) y negativos (letargia). La escala adaptada va desde el letargo profundo a la reactividad combativa, siendo el extremo negativo el nivel de falta de respuesta al estímulo del pecho, y el extremo positivo el nivel donde el recién nacido se encuentra ansioso o combativo por hambre acumulada, lo que impide un agarre correcto. Con ello se valora la fase agitada del lactante y su capacidad de succión efectiva^7,8,9.

La escala LATCH se diseñó como una modificación de los criterios de observación originales para valorar a aquellos pacientes lactantes que por su inmadurez no pueden comunicarse. Al igual que la anterior herramienta, puede ser realizada tanto por médicos como por enfermeros a pie de cama. Este tipo de escala valora de manera secuencial los siguientes ítems durante la toma:

1. Latch (Cambio en el estado del agarre o fijación al pecho).
2. Audible swallowing (Falta de atención auditiva o presencia de deglución audible).
3. Type of pezón (Evaluación anatómica del pezón materno).
4. Comfort / Help (Alteración del nivel de confort de la mama y grado de ayuda requerida)^3,8,13.

Antes de comenzar con la escala LATCH, se recomienda valorar primero el estado de alerta conductual del neonato (escala de agitación/hambre), dado que solo aquellos lactantes que presenten un nivel de reactividad intermedio y tranquilo podrán valorarse adecuadamente mediante la escala de observación directa de la toma^7,13.

TRATAMIENTO Y ABORDAJE CLÍNICO DE LAS COMPLICACIONES:

A la hora de tratar las disfunciones de la lactancia, se llevan a cabo diferentes medidas, tanto farmacológicas como no farmacológicas, para reducir lo máximo posible los síntomas dolorosos y la deshidratación que se producen. De alguna manera, los síntomas que produce un mal agarre hacen que la propia madre se siente incómoda, e incluso, depende del grado de afectación, produce una agitación reactiva en el lactante que hace que se pueda realizar daño en el tejido mamario (grietas) o provocar el rechazo definitivo del pech^2,10,12.

Gracias a las medidas no farmacológicas y de corrección postural, se consigue reducir de forma drástica la incidencia del fracaso de la lactancia. Dentro de estas medidas se incluyen estrategias clínicas concretas como la reorientación de la postura del lactante y alineación de su eje corporal, la estimulación auditiva y táctil del neonato reintroduciendo el contacto piel con piel inmediato, la conciliación del ciclo sueño-vigilia del binomio promoviendo el descanso nocturno, la movilización temprana de la cabeza del lactante (técnica de agarre asimétrico), el manejo del dolor materno mediante la aplicación de frío/calor local y la monitorización por turnos de la ganancia ponderal de peso y los pañales mojados^1,9,12,13.

En el caso de que las medidas no farmacológicas no funcionen, se hayan solucionado los factores de riesgo anatómicos y descartado otras causas fisiológicas que producen hipogalactia, como por ejemplo una retención de placenta o una hemorragia posparto severa, se podrá iniciar el tratamiento farmacológico coadyuvante para aliviar los síntomas y estimular la producción^10,11.

Al comienzo del tratamiento farmacológico, se deberá iniciar siempre con las dosis más bajas posibles y en cortos periodos de tiempo. Además, se debería evitar el conjunto de medicamentos sedantes en la madre que pasen a la leche humana; algunos de los medicamentos que se intentan evitar o monitorizar estrechamente son el propofol, los opioides y las benzodiacepinas administradas en el periparto debido a su efecto de sobresedación en el neonato, el riesgo de depresión respiratoria y el aumento de la disfunción del reflejo de succión. Se ha visto que en recién nacidos prematuros o expuestos a dosis altas, aumenta de forma paradójica la agitación y la confusión de succión. A diferencia de estos medicamentos de riesgo, actualmente algunos de los fármacos de elección para el manejo de complicaciones infecciosas de la mama (mastitis) y estímulo galactogogo son los antibióticos dirigidos y la Domperidona de forma protocolizada^10,11,14.

TRATAMIENTO DE LA DISBIOSIS MAMARIA (PROBIÓTICOS):

El uso de cepas bacterianas específicas (como Lactobacillus salivarius) actúa como un restaurador microbiana de los conductos galactóforos, el cual se puede administrar por vía oral mediante cápsulas en pautas continuas. Algunos de los efectos clínicos que produce esta terapia avanzada son el efecto antibacteriano natural por exclusión competitiva, el efecto modulador de la inflamación del tejido mamario y el efecto analgésico indirecto al reducir la presión intraconductal provocada por la biopelícula patógena^11,12.

Se ha visto que esta intervención impide la agitación y el dolor en pacientes post-parto que han sido sometidas a antibioterapia empírica general y que son hospitalizadas o dadas de alta en las unidades de maternidad. Además, otros de los beneficios es que acorta el tiempo de resolución del dolor y disminuye de forma objetiva el tiempo de estancia hospitalaria innecesaria^3,11.

TRATAMIENTO DE LA MASTITIS AGUDA INFECCIOSA (ANTIBIÓTICOS):

El uso de penicilinas resistentes a betalactamasas (como la Cloxacilina) estabiliza la colonización bacteriana a través de un antagonismo directo de los de la pared celular de los patógenos (como Staphylococcus aureus), produciendo una disminución drástica de la sintomatología febril y un grado de inflamación variable en la mama. Aparte de los medicamentos nombrados, otros fármacos que se utilizan en casos de alergias son los macrólidos o lincosamidas, entre los que se encuentran la Eritromicina y la Clindamicina, los cuales se ha visto que reducen el tiempo de duración de la infección en las glándulas mamarias^10,14.

Una de las desventajas a destacar es que las madres a las que se les administra no están exentas de sufrir efectos secundarios gastrointestinales transitorios en ellas y en el lactante, entre los que encontramos una leve disminución del nivel de consistencia de las deposiciones infantiles y un aumento del intervalo de cólicos por alteración transitoria de la microbiota digestiva neonatal^1,14.

PREVENCIÓN Y PAPEL DE ENFERMERÍA:

Gracias a los diferentes protocolos clínicos de hospitales «Amigos de los Niños» (IHAN) y a las guías de práctica clínica internacionales, se ha podido establecer la actuación rigurosa del equipo de enfermería y del resto de profesionales de salud en el binomio que presenta riesgo de abandono de la lactancia, consiguiendo así un mayor beneficio tanto para el neonato que la recibe como para su núcleo familiar. Para la valoración y prevención de complicaciones tempranas, se han desarrollado las escalas analizadas que ayudan a su diagnóstico oportuno. Actualmente, la escala observacional más utilizada es la escala LATCH. Aparte de ello, las enfermeras deben identificar y registrar en la historia clínica todos aquellos factores de riesgo que presente la madre para así elaborar las actuaciones preventivas correctas antes del alta^2,12,13.

Dentro de las actuaciones no farmacológicas para la prevención del fracaso de la lactancia por parte del equipo de enfermería se encuentran las siguientes:

• Monitorización por turno de la efectividad de las tomas, consiguiendo detectar así cualquier cambio o grieta que se produzca.
• Reorientación temprana del enganche del paciente (lactante), tanto a nivel de alineación temporal de las tomas como colocación espacial de su cuerpo.
• En el caso de que el binomio presente algún déficit de acoplamiento anatómico por pezón invertido, se le debe reintroducir técnicas de estimulación manual.
• Nunca contradecir ni juzgar las decisiones de la madre en el momento de la orientación y asesoramiento técnico.
• Promover el sueño y descanso de la madre coordinando las intervenciones de enfermería.
• Movilizar y colocar al recién nacido en contacto piel con piel de manera temprana (primera hora de vida).
• Disminuir el ruido ambiental y los factores estresantes en las plantas de maternidad.
• Evitar tener conversaciones que no sean imprescindibles delante de la díada durante el amamantamiento, y sobre todo, no gritar ni generar un entorno hostil.
• Limitar las entradas y salidas innecesarias de la habitación de hospitalización.
• Prevenir caídas del lactante promoviendo el colecho seguro certificado.
• Evitar la sujeción mecánica o instrumental de la madre (vías venosas innecesarias en brazos dominantes) siempre que sea posible para facilitar el manejo del bebé.
• Facilitar que la madre siempre esté acompañada por su pareja o una figura de apoyo familiar de su elección.
• Para fomentar un ambiente agradable e íntimo para la madre, se puede recomendar a los familiares que traigan objetos o música que favorezcan ese entorno de relajación indispensable para el reflejo de eyección láctea^3,4,12,13,14.

Como medida farmacológica y de seguridad clínica para la prevención del fracaso de la lactancia por parte del equipo de enfermería, la principal intervención sería evitar la utilización abundante e injustificada de suplementos de fórmula artificial y de fármacos analgésicos inhibidores de la prolactina, ya que aumentan drásticamente el riesgo de sufrir confusión de succión; hasta en ocasiones, se debe evitar por completo su utilización si no existe indicación médica estricta. Además, se ha visto que el uso de tratamientos tópicos u orales específicos basados en la evidencia para el cuidado mamario presenta una gran eficacia y seguridad clínica. Algunos de ellos son la lanolina ultra-pura, los apósitos de hidrogel y los probióticos de aislamiento humano administrados de forma dirigida^10,11,13.

A la hora de realizar cualquier intervención, el equipo de enfermería debe identificar con precisión los factores etiológicos que producen el dolor o el rechazo del pecho, para así llevar a cabo acciones encaminadas a reducir o eliminar los factores causantes de la disfunción. Así como identificar y documentar el subtipo de leche en el que se encuentra la madre, realizar una valoración anatómica y neurológica del reflejo de búsqueda del lactante, valorar la toma de manera rutinaria mediante la escala estructurada LATCH, vigilar a aquellos neonatos que se encuentren excesivamente agitados o letárgicos para evitar que se deshidraten, controlar el dolor mamario posparto de forma proactiva y eliminar todos aquellos estímulos externos que produzcan una excesiva estimulación sensorial desorganizadora en la habitación^3,8,12,13.

CONCLUSIÓN

Gracias a la búsqueda bibliográfica realizada, se ha podido observar que la valoración de diferentes aspectos clínico-nutricionales mediante escalas estandarizadas, en este caso la eficacia del amamantamiento mediante la escala LATCH, es muy importante ya que de unas horas a otras el estado de ingurgitación de la madre y la hidratación del paciente puede cambiar sustancialmente. Cuando eso ocurre, hay que llevar a cabo de inmediato diferentes medidas preventivas y de corrección técnica para favorecer el bienestar, el confort y la seguridad de la díada, evitando así cualquier peligro de desnutrición o problema potencial asociado que se pueda producir en el neonato.

Como ya se ha analizado, las dificultades de instauración de la lactancia tienen una alta prevalencia en las Unidades de Obstetricia y Cuidados Infantiles, pero en muchas ocasiones sus signos de alarma se pueden pasar por alto en las revisiones superficiales.

Según el tipo de pezón de la madre o el patrón de succión que padezca el lactante, la sintomatología asociada a una transferencia ineficaz es compleja de observar a simple vista si no se monitoriza una toma completa. Aun así, se debe llevar a cabo la valoración estandarizada y la prevención activa del abandono a todos los binomios ingresados y controlados en estas unidades de salud.

Es de vital importancia que todos los profesionales de la salud implicados (enfermeros, matronas, pediatras) se familiaricen con los conceptos actualizados de la fisiología de la lactancia, la valoren siempre con herramientas objetivas y decidan y realicen de forma coordinada las acciones más oportunas para prevenir o tratar sus complicaciones oportunamente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Palencia Herrejón E, Romera MÁ, Silva JA, et cols. Abordaje de la alimentación del lactante en unidades de cuidados y seguimiento clínico. Medicina Infantil. 2008;32(1); 77-91.
2. Herrera Herrera J, Oyola López E, Llorente Pérez YJ. Prevalencia y manejo de la lactancia materna en la Unidad de Cuidados Neonatales de una institución de salud en Montería, Colombia. Revista Científica de la Sociedad Española de Enfermería Pediátrica y Neurológica. 2020;51; 7-12.
3. Rodríguez Mondéjar JJ. Aportación de la Enfermería y mejora de la calidad asistencial en la atención del binomio madre-hijo en el Síndrome de Lactancia Ineficaz en pacientes críticos y neonatales [tesis doctoral]. Universidad de Murcia, 2015.
4. Palacio Jiménez M. Valoración de la lactancia materna en la unidad neonatal: una revisión narrativa de la evidencia existente. Conocimiento enfermero. 2021; 4(14); 5-21.
5. Zaal IJ, Slooter AJC. Clinical assessment tools for infant feeding and development in Critically ill Patients. 2012;71; 1457-1471.
6. Hanna Lavalle M, Amador Ahumada C, Thorrens Romero E. Factores asociados al éxito de la lactancia materna exclusiva en una Unidad de Cuidados Obstétricos y Neonatales. Revista de Enfermería Neonatológica. 2017;16(3).
7. Mencía Bartolome S, Tapia Moreno R. Escalas de sedoanalgesia y estado conductual en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Asociación Española de Pediatría. 2020;3; 51-73.
8. Frade Mera MJ, Guirao Moya A, Esteban Sánchez ME, et al. Análisis de 4 escalas de valoración clínica y su correlación en el paciente crítico y lactante. Enfermería Intensiva. 2009;20(3):88-94.
9. Cavallazzi R, Saad M, Marik PE. Feeding assessment in infant care units: an overview. Annals of Intensive Care. 2012; 2(49).
10. Paz Martín D. Protocolos de manejo de la mastitis y dolor en unidades de hospitalización. Revista electrónica de anestesiaR [Revista en Internet]. 2014. [Acceso 15 de julio de 2023] 6(4). Disponible en: http://revistaanestesiar.org/index.php/rear/article/view/220/359
11. Carrillo Torres O, Pliego Sánchez MG, Gallegos Allier MM, et al. Utilidad de los tratamientos dirigidos y soporte avanzado en diversos contextos de la medicina perinatal actual. Revista Mexicana de Anestesiología. 2014; 37(1); 27-34.
12. Mart MF, Williams Roberson S, Salas B, et al. Prevention and management of breastfeeding difficulties in the intensive and neonatal care unit. Thieme Medical Publishers, Inc. 2021; 112-126.
13. Guía de buenas prácticas clínicas. Lactancia materna: Valoración y cuidados del binomio. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). 2016.
14. Celis Rodríguez E, Birchenall C, De la Cal M, et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo del dolor y soporte clínico en el paciente adulto y neonatal críticamente enfermo. Medicina Intensiva. 2013;37(8):519-74.