AUTORES
- Alejandro Martín Arrabal, Médico Facultativo Especialista de Área en Anestesiología y Reanimación en Hospital San Cecilio, Granada. España.
- Raquel Jimeno Gallego, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Alejandro Chicharro Parras, Médico Facultativo Especialista de Área en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Carlos Haya, Málaga. España.
- María José Vicente Altabás, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Mario García Hermosín, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital San Jorge, Huesca. España.
- Damián García Navarro, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
RESUMEN
A pesar de su limitada implementación histórica, la anestesia regional en pediatría ha demostrado ser una herramienta esencial para el control del dolor perioperatorio, contribuyendo a la estabilidad intraoperatoria, reduciendo la estancia hospitalaria y minimizando complicaciones postoperatorias. En este artículo presentamos un caso clínico de bloqueo del nervio pudendo ecoguiado en un paciente pediátrico sometido a cirugía de hipospadias. La técnica fue realizada sin complicaciones y demostró una adecuada cobertura analgésica intraoperatoria y postoperatoria. Estos resultados respaldan la inclusión del bloqueo del nervio pudendo como alternativa efectiva en la analgesia perioperatoria en urología pediátrica.
PALABRAS CLAVE
Anestesia regional, pediatría, bloqueo nervioso, hipospadias, analgesia multimodal, nervio pudendo.
ABSTRACT
Despite its historical underuse, regional anesthesia in pediatrics has proven to be an essential tool for perioperative pain management, contributing to intraoperative stability, reducing hospital stays, and minimizing postoperative complications. This article presents a clinical case of ultrasound-guided pudendal nerve block in a pediatric patient undergoing hypospadias surgery. The technique was performed without complications and demonstrated adequate intraoperative and postoperative analgesic coverage. These results support the inclusion of pudendal nerve block as an effective alternative in perioperative analgesia in pediatric urology.
KEY WORDS
Regional anesthesia, pediatrics, nerve block, hypospadias, multimodal analgesia, pudendal nerve.
INTRODUCCIÓN
A pesar de que la anestesia regional para el control del dolor perioperatorio en pediatría cuenta con pocos años de experiencia, su introducción en el esquema terapéutico del paciente quirúrgico pediátrico supuso una revolución a todos los niveles. Esto se debe a que el adecuado control del dolor en el paciente pediátrico no solo aumenta la estabilidad intraoperatoria, sino que también contribuye a disminuir la estancia hospitalaria y complicaciones postoperatorias tales como la cronificación del dolor agudo postoperatorio y cambios en el desarrollo cognitivo y emocional del niño.
Entre las principales técnicas dentro de la analgesia multimodal, la anestesia regional se señala cada vez con más fuerza como uno de los pilares fundamentales en analgesia pediátrica perioperatoria. Actualmente, la tendencia es realizar bloqueos periféricos en toda cirugía susceptible siempre que sean posibles y que no existan contraindicaciones. Entre dichas contraindicaciones cabe destacar la alergia a anestésicos locales y la negativa por parte del niño o de los padres a la realización de la técnica.
Para la realización de los bloqueos periféricos en pediatría, es esencial conocer las peculiaridades anatómicas y fisiológicas que presenta el niño a lo largo de su crecimiento, así como el dominio de la técnica que se quiera realizar. Además, las peculiaridades del paciente pediátrico (ansioso, no colaborador) requieren que los bloqueos se realicen bajo sedación profunda o anestesia general. Esto aumenta la probabilidad de enmascarar las distintas complicaciones asociadas a la técnica. Por lo tanto, es de especial importancia el conocimiento de la farmacocinética y farmacodinámica de los anestésicos administrados, así como el cálculo de la dosis tóxica máxima para cada paciente.
A parte del correcto conocimiento anatómico del nervio o plexo a bloquear y el dominio de la técnica analgésica, para conseguir el éxito del bloqueo, es clave la correcta distribución del anestésico local alrededor de las estructuras nerviosas. Por lo tanto, la realización de ultrasonografía de alta frecuencia no solo nos ayuda a visualizar la anatomía del nervio a bloquear, sino que también nos ayuda a comprobar la correcta dispersión y localización del anestésico local.
El nervio pudendo, es un nervio mixto ubicado en la región pélvica, que recibe contribuciones principalmente de las raíces sacras S2-S4, y se ramifica en la rama rectal inferior, la rama perineal y la rama dorsal del pene. Por lo tanto, el nervio pudendo, inerva los genitales externos masculinos y femeninos; así como también los esfínteres de la vejiga urinaria y del músculo esfínter externo del ano. Por lo que tiene un papel esencial en la micción, defecación, erección, eyaculación y trabajo de parto.
Su amplia inervación de la zona genital y perineal, lo convierten en un nervio relevante a bloquear para proporcionar analgesia en cirugía urológica.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 2 años de edad y 12 kilogramos de peso, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedente personal de hipospadias congénito, que se interviene de forma programada para la corrección del mismo.
El paciente fue premedicado 20 minutos antes de la cirugía con Midazolam oral a dosis de 0.5 mg/kg (dosis total administrada 6 mg). Tras la premedicación, el paciente acudió a la sala prequirúrgica acompañado por sus padres y con efectos de sedación ligera.
En la sala prequirúrgica, se comprobó la identidad del paciente, y se realizó el check-list de verificación de la OMS, comprobándose que el consentimiento estaba correctamente firmado. Por parte de anestesia, se les explicó a los padres las posibilidades analgésicas intraoperatorias entre las que destacó el bloqueo del nervio pudendo. Tras comprobar que los padres entendían el procedimiento y asumen los riesgos, se procedió al paso del paciente a quirófano.
En quirófano se monitorizó al paciente con la monitorización básica de la SEDAR (ECG, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación arterial de oxígeno, fracción inspirada de oxígeno y fracción espirada de CO2), y se realizó una sedación inhalatoria mediante una mascarilla facial nº 2, aplicando Sevofluorane a altas concentraciones. Tras la pérdida de la consciencia y del tono muscular del niño, se canalizó un acceso venoso periférico 24G en el miembro superior izquierdo para la administración de medicación intravenosa intraoperatoria.
Para la inducción anestésica, se administró por vía intravenosa Propofol a dosis de 3 mg/kg (dosis total administrada 40mg), Fentanilo a dosis de 2 mg/kg (dosis total administrada 25mcg) y Dexametasona a dosis de 0.3 mg/kg (dosis total administrada 4mg). Tras la pérdida de la ventilación espontánea, se asistió al paciente con ventilación manual mediante circuito interno y mascarilla facial nº 2 (Han 1) y se colocó una mascarilla laríngea Auragain elegida según el peso del paciente (número 2). Tras comprobarse la correcta colocación de la mascarilla laríngea, se comenzó a ventilar al paciente en modo mandatario continuo controlado por presión.
Una vez finalizada la inducción anestésica y con el paciente monitorizado en la mesa quirúrgica, se procedió a realizar el bloqueo nervioso del nervio pudendo ecoguiado mediante el abordaje transperineal o anterior.
Para la técnica, se empleó un transductor lineal ecográfico de alta frecuencia y se colocó al paciente en posición de litotomía. Tras lo cual se administró una solución de clorhexidina alcohólica sobre la piel y se protegió la sonda ecográfica.
El transductor ecográfico se situó medial al reborde óseo de la rama isquiopúbica de la tuberosidad isquiática; lateral a la unión escroto-rectal y en posición transversa y se fue deslizando por la piel reconociendo la anatomía perineal e identificando el paquete vasculonervioso pudendo con la ayuda del Doppler color.
Con el paquete vasculonervioso pudendo ubicado en la parte central de la pantalla del ecógrafo, se identificaron las ramas nerviosas del nervio pudendo como estructuras hiperecoicas de unos 2mm de diámetro próximas a la arteria pudenda.
Una vez localizadas las ramas del nervio pudendo, la punción se realizó con una aguja de punta roma 25G x 35mm. Comprobándose la localización de la punta de la aguja mediante visión ecográfica, se procedió a inyectar un total de 3ml (0.2 ml/kg) en cada lado de una dilución de anestésicos locales (1ml de lidocaína 2% + 2ml de Bupivacaína 0.25%). La dosis de anestésico local total inyectada se comprobó que fuese inferior a la dosis tóxica máxima y se comprobó su correcta difusión perineural mediante ecografía. Durante la técnica no se produjo ninguna incidencia y no se observó repercusión hemodinámica ni respiratoria en el paciente.
El mantenimiento anestésico se realizó con Sevofluorane en torno a 2.5-3% y al paciente se le administró protección gástrica con Omeprazol a una dosis de 0.5 mg/kg (dosis total administrada de 6mg) y analgesia intravenosa con Metamizol a dosis de 40 mg/kg (dosis total administrada 480mg).
Durante el periodo intraoperatorio el paciente se mostró estable tanto ventilatoria como hemodinámicamente, manteniendo una tensión arterial acorde a su edad en torno a 80/60 mmHg y una frecuencia cardiaca de 90-100 lpm. No se observaron signos de dolor intraoperatorio ni otras complicaciones.
Tras la educción anestésica, el paciente se trasladó a la Unidad de Reanimación postanestésica (URPA) en ventilación espontánea y bajo efectos residuales de fármacos anestésicos. Durante su estancia en URPA, el paciente se mantuvo correctamente analgesiado; con dolor EVA de 1/10. El efecto del bloqueo anestésico se mantuvo hasta 10 horas posterior a su realización.
DISCUSIÓN
A pesar de que el bloqueo del nervio pudendo presenta un amplio rango de indicaciones clínicas, no es una técnica popular dentro de la práctica cotidiana. Lo cual se debe probablemente al desconocimiento de dicho bloqueo junto a la elevada frecuencia de bloqueos a ciegas con resultados variables o incompletos.
En comparación con el bloqueo del nervio pudendo, se ha realizado con mayor frecuencia en el campo de la cirugía urológica pediátrica, el bloqueo del nervio dorsal del pene. Sin embargo, este tiene menor cobertura analgésica que el del nervio pudendo. El campo de uso del bloqueo del nervio dorsal del pene se limita fundamentalmente a la cirugía correctora del hipospadias y a la circuncisión; mientras que el del nervio pudendo tiene un mayor rango de indicaciones (cirugía peneana, testicular…).
CONCLUSIÓN
El bloqueo del nervio pudendo, parece ser una buena alternativa analgésica en el campo de la cirugía urológica tanto por su buen control del dolor, como por la mayor cobertura analgésica que presenta respecto a otros bloqueos regionales más estandarizados.
Dada la bibliografía revisada parece que el principal factor limitante de su uso es el desconocimiento. Por lo que sería recomendable un mayor conocimiento del mismo para su empleo en cirugía urológica.
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