Bloqueo del plexo braquial para manejo de la isquemia crítica en tromboangeítis obliterante

AUTORES

1. Sergio Lacámara Laborda. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. María Abadía Labena. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Teresa Gorgojo Molinero. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. María Blesa Miedes. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Diego Fernández Velasco. Médico Interno Residente en Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Carlos Franco Abad. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. España.

RESUMEN

La tromboangeítis obliterante (TAO) es una enfermedad inflamatoria no ateroesclerótica que afecta a arterias de pequeño y mediano calibre de las extremidades, dando lugar a dolor isquémico severo y un elevado riesgo de amputaciones. Su manejo resulta complejo y las opciones terapéuticas actuales presentan resultados limitados en casos más avanzados.

Presentamos el caso de una mujer de 47 años con antecedentes de TAO en la que se optó por la realización de un bloqueo ecoguiado del plexo braquial a nivel infraclavicular ante la sospecha de espasmo arterial como método analgésico y dilatador de las arterias, dado su efecto bloqueante del sistema nervioso simpático. Se colocó un catéter perineural y se empleó analgesia controlada por el paciente (PCA). La adición de opioides como método de rescate terminó de optimizar el control del dolor de la paciente.

Este caso muestra el potencial del bloqueo del plexo braquial como una intervención eficaz para el manejo del dolor isquémico y el espasmo arterial en pacientes con TAO, ofreciendo una alternativa terapéutica prometedora en el contexto de una enfermedad de difícil manejo.

PALABRAS CLAVE

Tromboangeitis obliterante, bloqueo del plexo braquial, bloqueo nervioso autónomo.

ABSTRACT

Thromboangiitis obliterans (TAO) is a non-atherosclerotic inflammatory condition affecting small- and medium-sized arteries in the extremities, leading to severe ischemic pain and high risk of amputations. Its management is challenging, with current therapeutic options showing limited efficacy in advanced cases.

We present the case of a 47-year-old woman with a history of TAO who underwent an ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block in response to suspected arterial spasm. The procedure was employed both as an analgesic method and an arterial dilator due to its sympathetic nerve-blocking effect. A perineural catheter was placed, and patient-controlled analgesia (PCA) was used. The addition of opioids as rescue therapy further optimized the patient`s pain control.

This case highlights the potential of brachial plexus block as an effective intervention for managing ischemic pain and arterial spasm in patients with TAO, providing a promising therapeutic alternative in the context of a difficult-to-manage disease.

KEY WORDS

Thromboangiitis obliterans, brachial plexus block, autonomic nerve block.

INTRODUCCIÓN

La tromboangeítis obliterante (TAO) o enfermedad de Buerger es una vasculitis no ateroesclerótica de etiología incierta que afecta principalmente a vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre de las extremidades superiores e inferiores. Siendo más prevalente en hombres que en mujeres, su principal factor de riesgo es el consumo de tabaco. Esta patología se caracteriza por el desarrollo de episodios de inflamación vascular segmentaria, formación de trombos y una obliteración progresiva del lumen arterial, pudiendo desembocar en isquemia severa y daño tisular distal de los miembros como consecuencia. Clínicamente, se presenta en forma de claudicación intermitente, dolor de elevada intensidad en reposo e, incluso, úlceras isquémicas y gangrenas en los casos más avanzados^1,2.

El tratamiento de la TAO se centra en el cese absoluto del hábito tabáquico, al constituir su principal factor precipitantes². Otras opciones terapéuticas incluyen el empleo de vasodilatadores, como las prostaglandinas, o procedimientos quirúrgicos, como la simpatectomía, especialmente en pacientes con isquemia crítica no reconstruible³.

En este contexto, el bloqueo del plexo braquial ha surgido como una intervención alternativa con el objetivo de lograr controlar el dolor crónico del paciente y el efecto adicional de mejoría de la perfusión de las extremidades afectadas.

Existen varios abordajes para llevar a cabo un bloqueo del plexo braquial, destacando a nivel axilar, interescalénico, supraclavicular e infraclavicular, cada uno con aplicaciones específicas en función de la región anatómica a tratar y las necesidades clínicas del paciente. Entre ellos, el abordaje infraclavicular se trata de una técnica de anestesia locorregional en la que se inyecta un anestésico local alrededor de las tres cuerdas principales del plexo braquial, localizadas en profundidad a los músculos pectorales, próximas a la arteria axilar. Bajo guía ecográfica, el procedimiento permite una visualización precisa de las estructuras anatómicas del paciente, asegurando una mayor eficacia del bloqueo y reduciendo el riesgo de complicaciones. De este modo, es capaz de proveer una cobertura analgésica completa de la extremidad superior del paciente^4,5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 47 años con antecedentes médicos de TAO y tratamiento frecuente con vasodilatadores prostaglandínicos. Intervenida previamente de múltiples amputaciones de falanges en todas sus extremidades. Sometida a simpatectomía lumbar derecha en 2014 y simpatectomía torácica bilateral en 2017.

Acude al servicio de Urgencias por incremento del dolor en el quinto dedo de la mano derecha de dos semanas de evolución con empeoramiento en los cinco días previos, refiriendo imposibilidad para su extensión. Refiere irradiación del dolor hacia el antebrazo y ausencia de alivio clínico con tramadol pautado. Al examen físico. Se objetivan lesiones necróticas secas en pulpejo de tercer y quinto dedos de mano derecha con eritema perilesional, sin exudado ni signos de flogosis. Las extremidades restantes presentaban pulsos presentes y en buen estado vascular. La impresión diagnóstica fue un nuevo episodio en contexto de TAO ya conocida y se decidió su ingreso en Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

Durante su estancia hospitalaria el dolor continuó en incremento, no logrando su control con analgesia convencional y tratamiento vasodilatador con alprostadilo, siendo valorado por la paciente como un 10 en la escala EVA. La exploración física no evidenció exacerbación de la inflamación ni signos de sobreinfección, pero se observó una temperatura notablemente baja en los dedos afectados, incluso en los que no presentaban lesiones, en comparación con la extremidad contralateral, que se encontraba caliente. En este contexto, se orientó el caso hacia un espasmo arterial, solicitando interconsulta con el Servicio de Anestesiología para la realización de una simpatectomía química a través de neurolisis.

A su llegada, la paciente presentaba un dolor de intensidad elevada, exacerbado ante el mínimo contacto. Se decidió realizar un bloqueo del plexo braquial como medida de control del dolor e intento de dilatación arterial como método de resolución del cuadro de espasmo. De este modo, se llevó a cabo un bloqueo ecoguiado del plexo braquial a nivel infraclavicular con 10 ml de L-bupivacaína al 0,25%, colocándose un catéter perineural con extremo situado en el tronco inferior del plexo. La paciente refirió mejoría inmediata del dolor, que disminuyó de un 10 a un 5-6 en la escala EVA. Posteriormente, se programó una bomba con bolos intermitentes de 7 ml de L-bupivacaína al 0,1% cada 60 minutos y se programó su seguimiento por la Unidad del Dolor Agudo Postoperatorio en conjunción con la Clínica del Dolor Crónico.

A pesar del control de la intensidad del dolor, la paciente requirió analgesia adicional los días posteriores, por lo que se añadió un sistema de PCA. Asimismo, se pautó tratamiento con fentanilo y rescates de tramadol, con lo que se logró un control óptimo de la analgesia.

De este modo, esta estrategia permitió llevar a cabo un manejo más integral del dolor, brindando a la paciente un mayor alivio sintomático y contribuyendo a su confort durante el ingreso hospitalario, mientras continuaba la monitorización de su estado y se evaluaba la evolución de las lesiones isquémicas.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La TAO se caracteriza por episodios intermitentes de inflamación vascular y trombosis, resultando en el desarrollo posterior de dolor, isquemia severa y necrosis tisular en casos más avanzados, por lo que su manejo terapéutico resulta dificultoso dada su limitada respuesta a los tratamientos convencionales y la elevada incidencia de complicaciones graves².

En este contexto, el bloqueo braquial combina diversos beneficios analgésicos y terapéuticos capaces de contrarrestar múltiples aspectos fisiopatológicos de la enfermedad.

Por un lado, el bloqueo interrumpe la transmisión de impulsos simpáticos hacia los vasos de la extremidad superior. Habitualmente, el tono simpático contribuye al desarrollo del espasmo vascular y la isquemia distal, por lo que su inhibición puede resultar en una dilatación arterial significativa y una mejora del flujo sanguíneo periférico. Del mismo modo, se reduce la resistencia vascular periférica, promoviendo una redistribución hemodinámica beneficiosa para la paciente⁶.

Por otro lado, el bloqueo del plexo braquial proporciona un alivio inmediato del dolor producido por la TAO a causa de la interrupción de las vías aferentes que transportan las señales nociceptivas desde la extremidad afectada. Además, el bloqueo simpático previamente mencionado puede disminuir la liberación de mediadores inflamatorios inducidos por el estrés vascular, contribuyendo a un control más efectivo del dolor^4,5.

Otro aspecto a tener en cuenta respecto a la técnica de bloqueo es su realización bajo guía ecográfica, minimizando las complicaciones del procedimiento y optimizando la dispersión del anestésico en torno a las estructuras del plexo, potenciado su efecto en términos de relajación del tono vascular^5,6.

Finalmente, un buen control analgésico mediante anestesia locorregional permite reducir la necesidad de fármacos sistémicos como los opioides, disminuyendo el riesgo de efectos secundarios y mejorando la calidad de vida de los pacientes.

En conclusión, el bloqueo del plexo braquial se presenta como una estrategia terapéutica óptima para pacientes con TAO, dado su efecto analgésico y el bloqueo del sistema nervioso simpático que proporciona, teniendo un gran impacto a nivel fisiológico en la enfermedad. Su implementación, como parte de un enfoque multidisciplinar, puede ofrecer alivio y una amplia mejoría en la evolución clínica en este grupo de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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