AUTORES
- Celia López Diego. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alfaro, La Rioja. España.
- Helena Vicente Pastor. Médico Interno Residente Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Raquel Condon Martínez. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
- Irene Santos Pacheco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
- Mónica Almárcegui Antón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
- María Cuello Sanz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
RESUMEN
La enfermedad neumocócica, causada por Streptococcus pneumoniae, sigue siendo una preocupación de salud pública en España, a pesar de los avances en vacunación. Afecta especialmente a niños y ancianos, con altas tasas de hospitalización y costos sanitarios. La vacunación, con vacunas conjugadas (PCV), ha demostrado ser crucial, reduciendo significativamente la incidencia de la enfermedad. Sin embargo, la aparición de nuevos serotipos y la resistencia a antibióticos presentan desafíos. Actualmente, la vacuna VNC20 se está implementando, ofreciendo mayor protección. La investigación continúa, con la reciente aprobación de la vacuna VNC21, para mejorar la prevención.
PALABRAS CLAVE
Vacunas, streptococcus pneumoniae.
ABSTRACT
Pneumococcal disease, caused by Streptococcus pneumoniae, remains a public health concern in Spain, despite vaccination advances. It particularly affects children and the elderly, with high hospitalization rates and healthcare costs. Conjugate vaccines (PCV) have been crucial, significantly reducing disease incidence. However, new serotypes and antibiotic resistance pose challenges. The VNC20 vaccine is being implemented for broader protection. Research continues, with the recent VNC21 approval, to improve prevention.
KEY WORDS
Vaccines, streptococcus pneumoniae.
DESARROLLO DEL TEMA
La infección neumocócica supone una causa relevante de morbilidad y mortalidad en España, un total de 253.899 hospitalizaciones relacionadas con la infección neumocócica entre 2016 y 2020 en nuestro país lo reflejan1. Esta infección puede presentarse en varias entidades clínicas diferentes como neumonía adquirida en la comunidad o cuadros de mayor gravedad clínica como meningitis, sepsis, artritis, osteomielitis, celulitis y endocarditis2.
Aunque la tendencia en los últimos años apunta a una disminución en la incidencia de neumonía neumocócica debido a medidas preventivas como la vacunación, la enfermedad neumocócica continúa asociándose a altas tasas de morbilidad y mortalidad y largos periodos de hospitalización, lo que se traduce en altos costos de salud1.
Streptococcus pneumoniae es un microorganismo bacteriano frecuente entre las infecciones agudas respiratorias e invasivas en todos los rangos de edad de la población. La edad juega un factor de riesgo importante siendo la población infantil y anciana los grupos etarios más vulnerables, así como comorbilidades crónicas1.
El único reservorio de S. pneumoniae es la nasofaringe humana. El estado de portador es más frecuente en población infantil que en población adulta. Por lo general, los individuos colonizados son portadores asintomáticos y no muestran síntomas. El neumococo se transmite de persona a persona a través de las secreciones de las vías respiratorias y tras un contacto estrecho y prolongado. El periodo de incubación varía, dependiendo del tipo de infección, en general es corto y dura de 1 a 3 días2.
Esta bacteria produce una cápsula polisacárida esencial en su patogenicidad, obstaculizando los mecanismos del sistema inmunológico3, este polisacárido capsular es estructural y serológicamente distinto lo que permite definir los diferentes serotipos. Actualmente hay descritos más de 100 serotipos de S. pneumoniae. La frecuencia y la gravedad con la que produce enfermedad cada serotipo varía en los diferentes grupos de edad y entre áreas geográficas1. La distribución de los serotipos de S. pneumoniae es variable según el país e incluso difiere en las distintas regiones de un mismo país. Ello podría deberse a diferencias específicas de cada país en cuanto a vigilancia epidemiológica, estrategias de vacunación implementadas y dinámica poblacional4.
En la lucha frente a la enfermedad infecciosa provocada por este microorganismo bacteriano el desarrollo de vacunas ha jugado un papel crucial en todo el mundo, con un impacto epidemiológico notable.
Actualmente existen comercializadas dos tipos de vacunas: la vacuna de polisacáridos purificados (PPV) y la vacuna conjugada neumocócica (PCV), ambas dirigidas al polisacárido de la cápsula. Generalmente, los polisacáridos bacterianos, como el polisacárido de la cápsula, son moderadamente inmunogénicas en niños mayores y adultos, e ineficaces en niños pequeños debido a su incapacidad para ser procesados y expresados adecuadamente por las células presentadoras de antígenos. Por lo tanto, las PPV solo activan las células B de forma independiente de las células T. En cambio, las PCV conjugan covalentemente el polisacárido de la cápsula a una proteína portadora que permite ser procesado y presentado por las células presentadoras de antígenos a las células T. Esta activación de las células T proporciona la ayuda necesaria para iniciar la diferenciación de las células B, la maduración de la afinidad, las respuestas de las células B y T de memoria, y la producción de células plasmáticas que producen anticuerpos específicos del polisacárido de la cápsula, dando lugar a una respuesta de inmune mejorada y de larga duración. Las PCV también previenen la colonización nasofaríngea, reduciendo la tasa de portadores de bacterias y disminuyendo la transmisión, lo que proporciona protección indirecta en individuos no vacunados5.
La primera vacuna antineumocócica aparece en 1944, sin embargo, se ve eclipsada con el descubrimiento de la penicilina reciente, en 1928. El paso del tiempo permite vislumbrar la escasa eficacia de este antibiótico para prevenir la mobimortalidad que supone una enfermedad neumocócica, por lo que se reúnen esfuerzos en la línea de la inmunoprevención activa de nuevo, surgiendo en 1983 la vacuna polisacárida de 23 serotipos con cobertura para los serotipos 1, 2,3,4,5,6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14,15B,17F, 18C, 19ª, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. Posteriormente, ya en el siglo XXI, aparecen las vacunas antineumocócicas conjugadas, la primera fue la vacuna conjugada de 7 serotipos (PCV7) en el año 2000 incluyendo los serotipos 4,6B,9V,14,18C, 19F y 23F. Nueve años más tarde se incorpora la vacuna conjugada de 10 serotipos (PCV10) que añade los serotipos 1,5,7F a los ya incluidos en la vacuna anterior PCV7. La vacuna antineumocócica conjugada de 13 serotipos que suma los serotipos 3,6A y 19A consigue introducirse por primera vez en el calendario de vacunación nacional infantil. Ello supone una reducción directa de la enfermedad neumocócica por los serotipos incluidos en la vacuna a aquellos niños que se administran la misma, pero también de forma indirecta en población no inmunizada con esta herramienta preventiva debido al efecto rebaño en relación al efecto de la vacuna sobre la colonización nasofaríngea de la bacteria lo que reduce su transmission4,6.
En el 2022 se aprobaron y comercializaron dos nuevas vacunas: la vacuna antineumocócica conjugada 15-valente (VNC15) y la vacuna antineumocócica conjugada 20-valente (VNC20)7.
La VNC15 contiene 15 antígenos polisacáridos capsulares purificados del Streptoccocus pneumoniae de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 19A, 22F, 23F y 33F. Trece de estos serotipos son compartidos con la VNC13. La VNC15 está indicada para la inmunización activa para la prevención de ENI, neumonía y otitis media aguda causadas por Streptococcus pneumoniae en lactantes, niños y adolescentes desde las 6 semanas y en la población adultos7.
La VNC20 contiene 20 antígenos polisacáridos capsulares purificados del Streptoccocus pneumoniae de los serotipos (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 8,9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F y 33F). Está indicada para la inmunización activa para la prevención de ENI y neumonía causada por Streptococcus pneumoniae en personas mayores de 6 semanas7.
A medida que las estrategias de vacunación antineumocócica se van implementado y las coberturas de vacunación aumentan se ha detectado la emergencia de otros serotipos no incluidos en las vacunas, con una distribución desigual en las diferentes áreas geográficas4.
En nuestro país, España, tras la introducción de la vacuna antineumocócica de 13 serotipos en el calendario de inmunización infantil, los casos de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en niños menores de 2 años causados por los serotipos incluidos en la vacuna disminuyeron de un 89% desde el 2009 al 20196. Entre los adultos, el grupo de edad determinado entre 18 a 64 años experimentó una reducción del 66% en 2009 a 24% en 2019, mientras que el grupo etario de mayores de 65 años veía cómo disminuían del 65% en 2009 al 25% en 2019 los serotipos incluidos en PCV13 causantes de ENI4,6.
La pandemia mundial por Covid-19 supuso un claro impacto reduciendo la carga de enfermedad, sobre todo entre los años 2020 y 2021, disminuyó la transmisión del patógeno entre los seres humanos debido a las medidas restrictivas impuestas en la sociedad. Además, también influyó en la distribución de serotipos causantes de enfermedad neumocócica en todos los grupos de edad8.
En el año 2023 se notificaron 59 serotipos diferentes responsables de enfermedad neumocócica invasiva, un 41% de las ENI fueron ocasionadas por el serotipo 8 y el serotipo 3. Además, con respecto al año previo, 2022, aumentó la presencia de los serotipos 22F, 38, 4 y 12F. En relación a la letalidad durante estos dos mismos años, los serotipos más representativos fueron 11A, 6C, 15A, 3, 19A2,8.
Existe una creciente preocupación en torno a los tipos de vacunas que aún son capaces de causar enfermedades graves a pesar de estar incluidos en las PCV, particularmente los serotipos 3, 19A. La persistencia del serotipo 3 podría deberse a la gruesa cápsula de la bacteria rodeada por una capa mucoide o a la eyección del polisacárido de la cápsula de la sintasa, ambos de los cuales pueden interferir con la muerte mediada por anticuerpos y la actividad opsonofagocítica, reduciendo potencialmente los efectos protectores de los anticuerpos antipolisacáridos de la cápsula 5,8. Los serotipos 19A son desafiantes porque son altamente resistentes a los antibióticos, lo que podría contribuir a su persistencia5.
Las intervenciones clínicas que involucraron el uso de antibióticos durante la pandemia para prevenir la enfermedad grave mediada por coinfecciones bacterianas con SARS-CoV-2, han favorecido la aparición de cepas de neumococo multirresistentes. En este sentido, el aumento de la resistencia a la penicilina para el serotipo 11A durante la pandemia de COVID-19 es preocupante, ya que es la principal causa de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) multirresistente8.
En el momento actual el uso de la vacuna conjugada de 20 serotipos, VCN20, es la más extendida en el territorio nacional, con una incorporación progresiva en los calendarios sistemáticos de las diferentes comunidades autónomas, tanto en población pediátrica como en población adulta. Entre las características más ventajosas de la VNC20 destacarían el mejorar la protección frente a serotipos adicionales, como el 8, el 11A y el 22F7. Sin embargo, es importante evaluar no solo el número de serotipos adicionales que podrían prevenirse con estas nuevas VCNs, sino que también se deben considerar las características específicas de estas vacunas8. Por ejemplo, la inmunogenicidad contra el serotipo 3 es mayor en VCN15 que en VCN137,8, algunos estudios han observado diferencias en la inmunogenicidad para serotipos compartidos entre varias PCV, que podría deberse a cambios en la relación polisacárido capsular-proteína5.
Otras vacunas aún no incorporadas en los calendarios de vacunación de nuestro país en el momento actual, la vacuna antineumocócica conjugada 21-valente (V116), diseñada específicamente para población adulta, para la inmunización activa frente a la ENI y la neumonía 7 aprobada el año anterior por la FDA, abre el camino a los cambios futuros en la inmunización frente a la enfermedad neumocócica.
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