Bloqueos interfasciales para analgesia postoperatoria en cirugía abdominal: revisión sistemática

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Fernando Carbó Espinosa. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
7. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Los bloqueos interfasciales de la pared abdominal se han consolidado como técnicas de analgesia regional dentro de los programas de recuperación intensificada y de las estrategias de ahorro opioide. Esta revisión sistemática sintetiza la evidencia disponible sobre bloqueos del plano transverso del abdomen, cuadrado lumbar, erector de la espina, vaina de los rectos y técnicas relacionadas en adultos sometidos a cirugía abdominal. Se realizaron búsquedas en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y registros DOI hasta el 1 de mayo de 2026, priorizando revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos aleatorizados y documentos clínicos verificables publicados entre 2015 y 2026. La evidencia muestra que el bloqueo TAP reduce dolor somático de pared y consumo de opioides frente a no bloqueo en muchas cirugías, aunque su efecto es menor cuando se compara con infiltración local protocolizada o analgesia multimodal robusta. El bloqueo del cuadrado lumbar suele prolongar la analgesia y puede reducir opioides frente a TAP en algunos procedimientos, pero con heterogeneidad técnica relevante. El bloqueo del erector de la espina ofrece resultados prometedores en laparoscopia y cirugía bariatrica, aunque la superioridad frente a QL o TAP no es uniforme. La seguridad es favorable cuando se usan ecografía, dosis ajustadas y vigilancia de toxicidad sistémica por anestésicos locales. Estos bloqueos deben interpretarse como componentes de analgesia multimodal, no como sustitutos universales de analgesia neuraxial o de técnica quirúrgica/infiltrativa adecuada.

PALABRAS CLAVE

Bloqueo nervioso, dolor postoperatorio, analgesia, cirugía abdominal.

ABSTRACT

Interfascial plane blocks of the abdominal wall have become established regional analgesic techniques within enhanced recovery and opioid-sparing strategies. This systematic review summarises the available evidence on transversus abdominis plane, quadratus lumborum, erector spinae plane, rectus sheath and related blocks in adults undergoing abdominal surgery. PubMed/MEDLINE, Cochrane Library and DOI records were searched up to 1 May 2026, prioritising systematic reviews, meta-analyses, randomised trials and verifiable clinical documents published from 2015 to 2026. The evidence indicates that TAP block reduces somatic abdominal wall pain and opioid consumption versus no block in many procedures, although its effect is smaller when compared with protocolised local infiltration or robust multimodal analgesia. Quadratus lumborum block often prolongs analgesia and may reduce opioid requirements compared with TAP in selected procedures, but technical heterogeneity is substantial. Erector spinae plane block shows promising results in laparoscopic and bariatric surgery, although superiority over QL or TAP is inconsistent. Safety is favourable when ultrasound guidance, dose adjustment and surveillance for local anaesthetic systemic toxicity are applied. These blocks should be regarded as components of multimodal analgesia rather than universal substitutes for neuraxial analgesia or adequate surgical/infiltration techniques.

KEY WORDS

Nerve block, pain, postoperative, analgesia, abdominal surgery.

INTRODUCCIÓN

El dolor postoperatorio tras cirugía abdominal combina dolor somático de la incisión, dolor parietal por tracción o puertos laparoscopicos y dolor visceral relacionado con inflamación, distensión, neumoperitoneo o manipulación intraabdominal. La analgesia sistémica con opioides sigue siendo eficaz, pero se asocia a náuseas, vómitos, íleo, sedación, depresión respiratoria, prurito, retención urinaria y retraso en la movilización. Por este motivo, las estrategias actuales favorecen analgesia multimodal, reducción de opioides y técnicas regionales adaptadas al procedimiento.

Los bloqueos interfasciales consisten en depositar anestésico local en planos anatómicos por los que discurren nervios o donde el fármaco puede difundirse hacia ramas somaticas y, de forma variable, espacios paravertebrales o fasciales profundos. La ecografía ha permitido hacerlos reproducibles, alejarlos de la punción neuraxial y utilizarlos en pacientes en los que la epidural torácica no es deseable. El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) fue descrito inicialmente como una técnica basada en referencias anatómicas y después se expandio con abordajes ecoguiados lateral, posterior y subcostal^10,11. Posteriormente aparecieron el bloqueo del cuadrado lumbar (QL), el bloqueo del erector de la espina (ESP), el bloqueo de la vaina de los rectos y multiples variantes.

Su atractivo clínico es claro: son técnicas relativamente sencillas, compatibles con anestesia general, útiles en cirugía laparoscópica y abierta, y con menor riesgo de hipotensión o retención urinaria que la epidural. Sin embargo, el entusiasmo inicial ha convivido con resultados heterogéneos. Un bloqueo TAP puede cubrir bien la pared anterolateral, pero no siempre cubre dolor visceral. El QL puede ofrecer duración mayor, pero incluye varias técnicas con distribución diferente. El ESP es fácil de realizar y anatómica mente alejado de estructuras pleurales o neuraxiales, aunque su mecanismo en cirugía abdominal sigue siendo debatido. Además, la comparación con infiltración local, analgesia intratecal o epidural y protocolos ERAS condiciona la magnitud real del beneficio.

La seguridad tampoco debe asumirse de forma automática. Los bloqueos fasciales suelen requerir volúmenes altos de anestésico local y a menudo se realizan de forma bilateral. Esto aumenta la necesidad de calcular dosis total, considerar peso magro, edad, fragilidad, hepatopatía, embarazo, interacciones farmacológicas y uso de adyuvantes. La toxicidad sistémica por anestésicos locales es infrecuente, pero potencialmente grave, y la absorción tras bloqueos interfasciales puede ser relevante^13,21.

La Revista Sanitaria de Investigación exige que las revisiones sistemáticas incluyan título, autores, resumen y palabras clave en español e inglés, estructura con introducción, objetivos, metodología, resultados y discusión-conclusiones, así como referencias Vancouver numéricas en superíndice antes del signo de puntuación¹. Esta revisión se centra en la utilidad práctica de los bloqueos interfasciales en cirugía abdominal adulta, con atención a eficacia analgésica, consumo opioide, comparadores y seguridad.

OBJETIVO

El objetivo principal fue sintetizar la evidencia disponible sobre la eficacia analgésica de los bloqueos interfasciales en adultos sometidos a cirugía abdominal.

Los objetivos secundarios fueron comparar el impacto de TAP, QL, ESP, bloqueo de vaina de rectos y técnicas relacionadas sobre consumo de opioides y dolor postoperatorio, describir diferencias según tipo de cirugía; evaluar seguridad y complicaciones; e identificar escenarios en los que estos bloqueos parecen más o menos útiles dentro de una estrategia multimodal.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de alcance clínico. La búsqueda se completó el 1 de mayo de 2026 en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y registros DOI/Crossref. Se utilizaron combinaciones de los términos “transversus abdominis plane block”, “TAP block”, “quadratus lumborum block”, “erector spinae plane block”, “rectus sheath block”, “interfascial plane block”, “abdominal surgery”, “laparoscopic surgery”, “postoperative pain”, “opioid consumption”, “systematic review”, “meta-analysis”, “randomized controlled trial” y “local anesthetic systemic toxicity”.

Se incluyeron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, estudios comparativos y documentos clínicos verificables en adultos sometidos a cirugía abdominal. Se priorizaron publicaciones entre 2015 y 2026, aunque se aceptaron artículos previos cuando eran necesarios para contextualizar la técnica o la nomenclatura. Se excluyeron fuentes no verificables, estudios exclusivamente obstétricos, estudios pediátricos, técnicas no regionales y publicaciones sin datos bibliográficos suficientes. La revisión Cochrane sobre TAP identificada en la búsqueda consta como retirada en su página actual, por lo que no se usó como soporte principal de conclusiones clínicas²⁵.

Los desenlaces de interés fueron dolor en reposo y movimiento durante las primeras 24-48 horas, consumo intraoperatorio y postoperatorio de opioides, tiempo hasta primer rescate analgésico, náuseas y vómitos postoperatorios, duración de estancia, complicaciones del bloqueo y eventos relacionados con anestésico local. La síntesis fue cualitativa por heterogeneidad de cirugías, técnicas, volúmenes, concentraciones, adyuvantes, comparadores, escalas de dolor y pautas analgésicas de base. Las referencias se ordenaron según primera aparición y se formatearon en estilo Vancouver.

RESULTADOS

Evidencia general y heterogeneidad:

La evidencia reciente confirma que los bloqueos interfasciales pueden reducir dolor y consumo de opioides frente a no bloqueo, pero no constituyen una intervención única. La eficacia depende del procedimiento, localización de la incisión, componente visceral, técnica exacta, volumen administrado, experiencia del operador y comparador. En una cirugía con analgesia multimodal pobre, cualquier bloqueo puede mostrar un efecto amplio; en un protocolo ERAS con paracetamol, antiinflamatorios, infiltración local, dexametasona, antieméticos y movilización precoz, la ganancia incremental puede ser menor.

Los metaanálisis recientes de TAP han encontrado reducción de dolor y ahorro opioide en cirugía abdominal, con heterogeneidad relevante entre procedimientos². En cirugía bariatrica laparoscópica, TAP ecoguiado se ha asociado a menor consumo de opioides, aunque los resultados varían según técnica y pauta multimodal¹⁵. En ginecología, la comparación entre TAP e infiltración local muestra que el beneficio no siempre es grande cuando la infiltración está bien protocolizada¹⁷. Estos hallazgos explican por que el bloqueo fascial debe elegirse por indicación anatómica, no por inercia.

Bloqueo del plano transverso del abdomen:

El TAP bloquea ramas nerviosas de la pared abdominal anterolateral al depositar anestésico local entre el músculo oblicuo interno y el transverso. Los abordajes lateral y posterior se usan para incisiones infraumbilicales y laparoscopia; el subcostal cubre mejor territorio supraumbilical. La nomenclatura de las variantes TAP busca precisamente evitar que estudios técnicamente distintos se interpreten como equivalentes¹⁰.

Su mayor fortaleza es el dolor somático de pared. Por ello es razonable en laparoscopia con multiples puertos, hernioplastia, cirugía colorrectal con incisión limitada, cirugía bariatrica y procedimientos ginecologicos abdominales. Su debilidad principal es el dolor visceral, donde el bloqueo puede ser insuficiente si se usa como técnica única. En laparoscopia, parte del dolor procede de peritoneo, neumoperitoneo o irritación diafragmática, por lo que la analgesia sistémica sigue siendo necesaria.

El TAP parece más útil frente a ausencia de bloqueo que frente a comparadores activos. En cirugía laparoscópica bariatrica, revisiones recientes apoyan reducción de opioides¹⁵. En cirugía ginecológica, el bloqueo compite con infiltración de heridas y puertos, y la superioridad depende de dosis, técnica y desenlace evaluado¹⁷. En colecistectomia laparoscópica, recomendaciones por procedimiento han tendido a valorar de forma crítica el aporte de bloqueos regionales cuando la analgesia multimodal y la infiltración local están optimizadas²³. Por tanto, TAP es una herramienta robusta para pared abdominal, pero no un analgésico integral para toda cirugía abdominal.

Bloqueo del cuadrado lumbar:

El QL se desarrollo para ampliar y prolongar la analgesia de la pared abdominal. Sus variantes lateral, posterior, anterior/transmuscular y supra-arcuata no son intercambiables. La inyección puede distribuirse alrededor de la fascia toracolumbar, el cuadrado lumbar, el psoas y, según técnica y volumen, hacia espacios paravertebrales. Esta posibilidad explica el interés por una analgesia más extensa, aunque también introduce variabilidad anatómica¹².

Los metaanálisis que comparan QL con TAP suelen favorecer QL en dolor, consumo de morfina a 24 horas y duración de analgesia, pero con heterogeneidad considerable³. En hernia inguinal, una revisión con análisis secuencial de ensayos comparó QL y TAP y sugirió diferencias potenciales según abordaje y desenlaces, aunque la certeza puede ser limitada por tamaño muestral y variación técnica⁶. En cirugía colorrectal laparoscópica, un metaanálisis de 2026 evaluó QL frente a TAP, reflejando el interés actual por escoger técnicas más específicas para procedimientos ERAS⁷.

Ensayos comparativos en laparoscopia también apuntan a menor consumo de morfina y analgesia más prolongada con QL frente a TAP en algunos contextos^18,19. Aun así, el QL puede requerir más tiempo, aguja más profunda, mejor conocimiento ecográfico y vigilancia de extensión no deseada. En pacientes anticoagulados o con anatomía difícil, el beneficio incremental debe ponderarse frente a dificultad técnica y alternativas.

Bloqueo del erector de la espina:

El ESP consiste en depositar anestésico local profundo al músculo erector de la espina, sobre la apófisis transversa. Inicialmente descrito para dolor torácico, se ha extendido a cirugía abdominal mediante niveles toracicos bajos. Sus ventajas son una sonoanatomía relativamente sencilla, distancia respecto a pleura en manos entrenadas y posibilidad de analgesia bilateral. Su mecanismo exacto en abdomen es variable: difusión craneocaudal, bloqueo de ramas dorsales y ventrales, y posible extensión paravertebral no constante.

Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados en cirugía abdominal encontró reducción de puntuaciones de dolor y consumo opioide frente a controles, aunque la heterogeneidad y calidad de estudios obligan a interpretar el resultado con prudencia⁴. En laparoscopia abdominal, un metaanálisis de 2024 también comunicó eficacia analgésica del ESP, reforzando su utilidad como opción en procedimientos mínimamente invasivos⁹. En cirugía bariatrica, comparaciones recientes frente a TAP sugieren que ambos pueden reducir opioides, sin una superioridad universal aplicable a todos los protocolos¹⁶.

La comparación ESP-QL es especialmente relevante porque ambos buscan cubrir más que la pared anterolateral. Un metaanálisis de 2025 comparó ESP y QL para cirugía abdominal y refleja que la selección debe considerar procedimiento, experiencia local y perfil de seguridad5. En ausencia de superioridad clara y constante, la técnica más reproducible por el equipo puede ser preferible a una técnica teóricamente superior pero menos dominada.

Bloqueo de la vaina de los rectos y otros bloqueos:

El bloqueo de la vaina de los rectos se dirige a ramas terminales que discurren entre el músculo recto abdominal y su vaina posterior. Es especialmente útil para incisiones medianas, puerto umbilical, laparotomía media limitada y cirugía de pared anterior. Una revisión sistemática con metaanálisis en cirugía abdominal encontró beneficio analgésico, aunque de nuevo con heterogeneidad y dependencia del tipo de incisión¹⁴. Su uso puede ser complementario a TAP o QL cuando la incisión mediana queda fuera de una cobertura lateral adecuada.

Otros bloqueos interfasciales, como ilioinguinal-iliohipogastrico ecoguiado, bloqueo subcostal oblicuo, bloqueo transversalis fascia o combinaciones de infiltración continua de herida, ocupan nichos concretos. La tendencia actual no debería ser multiplicar bloqueos, sino mapear la incisión y el origen probable del dolor. Una hernioplastia inguinal, una colectomia laparoscópica, una nefrectomia y una laparotomía media no comparten la misma diana analgésica.

Consumo de opioides, náuseas y recuperación:

El desenlace más consistente en la literatura es la reducción del consumo opioide durante las primeras 24 horas. Esto puede traducirse en menos náuseas y vómitos, menos sedación y mejor movilización. Sin embargo, la reducción estadística no siempre equivale a una diferencia clínicamente importante. En algunos metaanálisis, el beneficio absoluto se mide en pocos miligramos de morfina equivalente y puede quedar por debajo del umbral percibido por el paciente.

El tiempo hasta primer rescate analgésico suele prolongarse con QL y, en algunos estudios, con ESP. Este desenlace es útil, pero depende de protocolos de rescate, educación de enfermería, disponibilidad de analgesia controlada por el paciente y criterios institucionales. La estancia hospitalaria raramente se modifica por un bloqueo aislado, porque depende de recuperación gastrointestinal, complicaciones quirúrgicas, tolerancia oral, movilización y organización asistencial.

Seguridad:

La seguridad global de los bloqueos interfasciales es favorable, pero el bajo número de complicaciones en ensayos no significa riesgo nulo. Las complicaciones posibles incluyen punción vascular, hematoma, infección, fallo de bloqueo, debilidad muscular no deseada, extensión neuraxial o paravertebral, lesión visceral excepcional y toxicidad sistémica por anestésico local. El riesgo de toxicidad aumenta con bloqueos bilaterales, volúmenes altos, combinación de técnicas, bajo peso, edad avanzada, insuficiencia hepática, hipoalbuminemia y ausencia de cálculo de dosis acumulada¹³.

Las guías y listas de comprobación para toxicidad por anestésicos locales recomiendan disponibilidad inmediata de emulsión lipidica, reconocimiento precoz de síntomas neurologicos y cardiovasculares, control de vía aérea, manejo de convulsiones y soporte hemodinámico adaptado²¹. En la práctica, cada bloqueo bilateral debe ir precedido de cálculo de dosis máxima, aspiración frecuente, inyección fraccionada, visualizacion ecográfica de la punta de aguja y monitorización adecuada. La ecografía reduce incertidumbre anatómica, pero no sustituye los principios farmacológicos.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Los bloqueos interfasciales han cambiado la analgesia regional en cirugía abdominal porque ofrecen opciones menos invasivas que la epidural y más selectivas que la analgesia sistémica aislada. La evidencia apoya su capacidad para reducir dolor de pared y consumo de opioides, especialmente cuando se comparan con ausencia de bloqueo. No obstante, su beneficio es variable y tiende a disminuir frente a analgesia multimodal bien ejecutada, infiltración local protocolizada o técnicas neuraxiales indicadas.

El TAP es la técnica con mayor trayectoria y una indicación clara para dolor somático anterolateral. Es sencillo, reproducible y útil en muchas cirugías laparoscopicas y de pared, pero no cubre de forma fiable dolor visceral. El QL puede ofrecer analgesia más prolongada y reducción de opioides frente a TAP en determinados procedimientos, aunque la heterogeneidad de variantes impide generalizar resultados. El ESP es prometedor por facilidad ecográfica y versatilidad, con evidencia creciente en laparoscopia abdominal y bariatrica, pero su superioridad frente a TAP o QL no es constante. El bloqueo de la vaina de los rectos debe considerarse cuando la incisión mediana o umbilical es la fuente principal de dolor.

La selección técnica debe empezar por tres preguntas prácticas: donde está la incisión, cuanto componente visceral se espera y qué analgesia de base recibirá el paciente. En cirugía mayor abierta con alto dolor visceral o necesidad de analgesia dinámica intensa, la epidural torácica o técnicas neuraxiales pueden seguir siendo superiores si no existen contraindicaciones. En laparoscopia, cirugía bariátrica, hernia, colecistectomía, cirugía colorrectal seleccionada y procedimientos con incisiones limitadas, los bloqueos fasciales pueden integrarse con paracetamol, antiinflamatorios, dexametasona, antieméticos, infiltración quirúrgica y rescate opioide racional.

La seguridad exige tratar estos bloqueos como técnicas regionales con dosis potencialmente altas. La ecografía, la estandarización local, el registro de dosis total, la disponibilidad de emulsión lipídica y la vigilancia postbloqueo son elementos esenciales. También es necesario evitar la acumulación de múltiples bloqueos bilaterales sin una justificación anatómica clara.

En conclusión, los bloqueos interfasciales son herramientas útiles para analgesia postoperatoria en cirugía abdominal, pero su valor depende de una indicación anatómica y procedimental precisa. La evidencia favorece su uso como parte de analgesia multimodal y estrategias de ahorro opioide, no como sustitutos universales de la analgesia neuraxial, la infiltración quirúrgica adecuada o el juicio clínico individualizado. Futuras investigaciones deberían comparar técnicas dentro de protocolos ERAS contemporáneos, usar desenlaces centrados en el paciente y reportar de forma estandarizada dosis, volumen, nivel de punción, fallo de bloqueo y eventos adversos.

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