Bronquitis aguda en el anciano. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Dolores Calderón Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Susana López Ortiz. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La bronquitis aguda es uno de los principales trastornos por los cuales los pacientes solicitan atención médica. Los síntomas característicos incluyen tos, producción de esputo, fiebre, náusea, malestar general, disnea, cianosis y otros. Los desencadenantes de la bronquitis pueden ser agentes infecciosos, como virus o bacterias, o agentes no infecciosos, como el tabaquismo o la inhalación de contaminantes químicos o polvos. No se han informado diferencias en la distribución racial, aunque la bronquitis ocurre con mayor frecuencia en poblaciones con un bajo nivel socioeconómico y en personas que viven en áreas urbanas y altamente industrializadas. La terapia para pacientes con bronquitis aguda habitualmente se dirige hacia el alivio de los síntomas e incluye el uso de analgésicos, antipiréticos, antitusivos y expectorantes; las recomendaciones actuales del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido indican no tratar la bronquitis aguda con antibióticos a menos que exista un riesgo de complicaciones graves debido a condiciones comórbidas.

 

PALABRAS CLAVE

bronquitis, tos, bacterias, virus, fiebre, antibióticos.

 

ABSTRACT

Acute bronchitis is one of the main disorders for which patients seek medical attention. Characteristic symptoms include cough, sputum production, fever, nausea, malaise, dyspnea, cyanosis and others. The triggers of bronchitis can be infectious agents, such as viruses or bacteria, or non-infectious agents, such as smoking or inhaling chemical pollutants or dusts. No differences have been reported in the racial distribution, although bronchitis occurs more frequently in populations with a low socioeconomic level and in people who live in urban and highly industrialized areas. Therapy for patients with acute bronchitis is usually directed towards the relief of symptoms and includes the use of analgesics, antipyretics, antitussives and expectorants; the current recommendations of the National Institute of Health and Clinical Excellence of the United Kingdom indicate not treating acute bronchitis with antibiotics unless there is a risk of serious complications due to comorbid conditions.

 

KEY WORDS

Bronchitis, cough, bacteria, virus, fever, antibiotics.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La bronquitis es un proceso inflamatorio autolimitado del árbol bronquial. Normalmente cursa con una tos que presenta mucosidad y otras veces puede ocasionar dificultad para respirar, jadeo y presión en el pecho. Existen dos tipos de bronquitis: aguda y crónica^1,5.

La bronquitis aguda consiste en la inflamación de la tráquea, bronquios y bronquiolos, resultado generalmente de una infección del tracto respiratorio de origen viral, con cambios inflamatorios pasajeros, edema bronquial y formación de moco que provoca síntomas de obstrucción de la vía aérea^2,3.

El síntoma más común de la bronquitis aguda es la tos aguda, al principio seca y, después, productiva, que empeora por la noche. La duración de la tos puede persistir varias semanas⁸.

Esta enfermedad afecta anualmente a un 5% de los adultos y tiene mayor incidencia en época invernal⁵.

 

CRITERIOS CLÍNICOS DE PROBABILIDAD DE BRONQUITIS AGUDA:

• Infección respiratoria aguda manifestada principalmente por tos, con o sin producción de esputo por al menos tres semanas.
• No hay evidencia clínica de neumonía.
• Descartar la presencia de resfriado común, esofagitis por reflujo, asma aguda o exacerbación de EPOC. ⁶.

 

ETIOLOGÍA:

Las causas de bronquitis aguda en la mayoría de los casos (≥90%) son de etiología no bacteriana.

Los virus son responsables de más del 90% de las bronquitis agudas, pero el agente etiológico de la bronquitis aguda se puede identificar en una minoría de los casos (16-40%)^3,4.

Puede estar provocada por distintos tipos de virus en función de la época del año en que se produzca la infección:

• Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus y adenovirus generalmente causan bronquitis aguda de otoño a primavera.
• Los rinovirus pueden causar bronquitis aguda en todas las estaciones.
• Coxsackievirus y echovirus pueden causar bronquitis aguda en los meses de verano.
• Los virus herpes simples y rubéola rara vez causan bronquitis aguda, pero pueden estar asociados a casos más severos.

Entre el 5% y 10% de las causas de bronquitis agudas se deben a agentes bacterianos.

Los agentes infecciosos no virales son menos frecuentes como causa de bronquitis aguda y generalmente afectan a pacientes con daño en la vía aérea, como pacientes con traqueotomía o intubación previo. Incluye: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis^4,5,6.

Otras causas no infecciosas:

• Asma con daño en la mucosa debido a un evento agudo como el tabaco o la inhalación de gases químicos.
• Exposición tóxica crónica como el tabaco.
• Inhalación de sustancias tóxicas como el dióxido de azufre, amoniaco⁴.

 

DIAGNÓSTICO:

De los pacientes que acuden a su médico consultando por tos el 70% son diagnosticados de infección respiratoria de vías altas, el 6% de asma y el 5% de neumonía. Por esa razón el principal objetivo del diagnóstico es descartar la presencia de una neumonía. La incidencia de la bronquitis aguda es de 4,7 por 100 pacientes por año⁴.

El diagnóstico de bronquitis aguda es clínico y se apoya en análisis de laboratorio y estudios de gabinete. En pacientes con tos aguda y producción de esputo sugestivos de bronquitis aguda, la historia clínica y exploración física completa tienen elevada precisión para integrar el diagnóstico de neumonía, la presencia de taquicardia (más de 100 latidos por minuto), taquipnea (más de 24 respiraciones por minuto), fiebre (más de 38 °C), datos de consolidación, egofonía y frémito, son suficientes. En el cultivo viral, pruebas serológicas y análisis de esputo, la probabilidad de aislar el microorganismo responsable es muy baja^2,7.

La auscultación es anodina al principio, después pueden aparecer roncus, sibilancias y estertores. Los síntomas se resuelven en un máximo de 2-3 semanas (en general, la duración es inferior a 14 días). Si se mantienen habrá que descartar como parte de diagnóstico diferencial de tos crónica el inicio de una bronquitis bacteriana persistente/ prolongada⁷.

Valoración de la historia clínica y examen físico:

Se manifiesta con una clínica semejante a la infección de vías respiratorias altas pero se diferencia con ésta por persistencia de tos de más de 5 días.
Puede acompañarse de expectoración mucosa o purulenta. En la auscultación pulmonar se
pueden hallar sibilancias y roncus^{6, 7,8}.

Pruebas Complementarias:

A) Radiografía de tórax:

Está indicado realizar radiografía de tórax en aquellos pacientes con clínica de tos aguda, ante sospecha de neumonía y alguno de los siguientes criterios^6,7:

• Alteración de signos vitales (Frecuencia cardíaca >100 lpm, Frecuencia respiratoria >24 rpm, Temperatura >38ºC).
• Presencia de crepitantes en la auscultación respiratoria.
• Alteración aguda del estado cognitivo de base en pacientes > 75 años.
• Tos de más de 20 días de evolución.

B) Estudios microbiológicos:

Se recomienda realizar la detección rápida de PCR para el virus de la gripe y cultivos de virus en muestras respiratorias en los siguientes casos:

• En pacientes que requieran ingreso hospitalario.
• Si existe contexto epidemiológico y clínica compatible (síntomas de bronquitis aguda y
  fiebre)⁸.

C) Diagnóstico diferencial:

Se debe tener en cuenta:

Bronquitis crónica, neumonía, síndrome de goteo postnasal, reflujo gastroesofágico y agudización asma bronquial⁸.

 

TRATAMIENTO:

En pacientes con bronquitis aguda, el tratamiento debe ser sintomático; los antitusígenos son útiles y pueden ser utilizados como tratamiento a corto plazo para aliviar los síntomas de la tos.

El tratamiento de rutina con antibióticos no está justificado; no se recomienda el uso de broncodilatadores β2-agonistas, ni de mucolíticos².

La hospitalización está indicada cuando el paciente presenta descompensación de comorbilidades, insuficiencia respiratoria (frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno menor de 90%), inestabilidad hemodinámica (tensión arterial menor de 90/60, frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos por minuto².

Cuando existen datos de alarma, la conducta médica debe ser: hospitalización, toma de muestra para la prueba rápida de influenza, valorar ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva, toma de muestra de vías respiratorias para estudio, tratamiento antiviral, antimicrobiano si se requiere, seguimiento de contactos.

De no existir datos de alarma, se debe brindar tratamiento antiviral ambulatorio, control por Consulta Externa y medidas preventivas⁵.

 

1. MEDIDAS HIGIÉNICAS GENERALES:

• Abstención de fumar y evitar ambientes donde se fume.
• Reposo, buena hidratación e incremento de la humedad.
• Limitar la diseminación de la infección viral (lavado de manos)⁶.

2. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:

• Analgésicos (Paracetamol, AINES, etc.).
• Broncodilatadores si broncoespasmo (ipratropio, salbutamol). No se recomienda el uso de broncodilatadores 2-agonistas en el tratamiento de bronquitis aguda. Excepto en pacientes adultos que cursan con sibilancias y tos, los broncodilatadores 2-agonistas pueden ser de utilidad⁶.
• Si tos no productiva valorar agentes antitusígenos (pueden proporcionar una mejora sintomática, pero no acortan el curso de la enfermedad⁶.
• Si tos persiste >20 días y habiéndose descartado tuberculosis: valorar corticoides inhalados durante 7 días.

3. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:

Los antibióticos no están recomendados en la mayoría de los casos de bronquitis aguda^5,7,8.

Entre el 65 y 80% de los pacientes con bronquitis aguda reciben antibiótico a pesar de que la evidencia científica ha demostrado que son poco efectivos debido a que la etiología principal es viral y no mejora el curso de la enfermedad⁶.

La justificación del uso de antibióticos en estos pacientes sería la de evitar la posible evolución a neumonía. Deben sopesar los posibles beneficios del uso de antibióticos ya que estos deben ser superiores a los efectos adversos y compensar el aumento del riesgo de resistencias bacterianas⁹.

Excepto:

1. Aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones por presencia de comorbilidad previa (cardíaca, pulmonar, renal, hepática, enfermedad neuromuscular o inmunosupresión)^5,8.
2. Pacientes >65 años con tos aguda y 2 ó más de los siguientes criterios, o pacientes >80 años con 1 ó más criterios:

• Ingresó en el hospital el año anterior.
• Diabetes tipo 1 ó 2.
• Historia de insuficiencia cardíaca.
• Tratamiento habitual con corticoides orales.

3. Pacientes con niveles elevados de procalcitonina.

4. Aquellos pacientes con diagnóstico etiológico de virus de la gripe (sólo si ingreso hospitalario).

4. EXISTE EVIDENCIA INCONSISTENTE SOBRE LA EFICACIA DE:

• Enjuagues nasales/pulverizaciones con soluciones salinas o inhalación de vapor.
• Consumo regular de zinc. Además de sus efectos adversos, no se ha establecido su dosis y duración de tratamiento óptimas.
• El consumo crónico de vitamina C no tiene efecto en la frecuencia de bronquitis aguda^8,9.

5. ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LA BRONQUITIS AGUDA:

Si no hay signos de alarma o comorbilidades, no están indicados los antibióticos ni en presencia de esputo purulento. La purulencia forma parte de la historia natural de la bronquitis y su presencia no implica sobreinfección bacteriana en pacientes sin enfermedad pulmonar crónica.
Se indica tratamiento sintomático: paracetamol (650 mg) o antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, 400 mg cada 8 horas)⁸.

 

CONCLUSIONES

La bronquitis aguda es una infección de los bronquios, los conductos del pulmón por los que pasa el aire hasta llegar a los alvéolos. Es una de las infecciones más frecuentes de las vías respiratorias y una causa frecuente de consulta médica en Atención Primaria de Salud (APS), con etiología principalmente de origen viral y, por lo tanto, el uso de antibióticos no está recomendado y no debe ofrecerse.

El diagnóstico de bronquitis aguda en pacientes, por demás, sanos es clínico, por lo que los exámenes paraclínicos, incluida la radiografía de tórax, no se justifican para confirmarlo.
El desafío clínico es determinar la probabilidad que tiene el paciente de presentar neumonía, principalmente por las complicaciones asociadas a ella.

Para esto existe una asociación de síntomas y signos que permiten una mejor aproximación diagnóstica.
Si los síntomas sugieren la presencia de neumonía habrá que solicitar una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento antibiótico.

En el manejo de los pacientes con bronquitis aguda, no se ha demostrado la utilidad del uso de antibióticos en forma empírica y la evidencia actual no muestra utilidad de B2 agonista en el manejo sintomático.

BIBLIOGRAFÍA

1. MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.) [actualizado 2 feb. 2022]. Bronquitis aguda; [actualizado 2 feb 2022; revisado 31 ene. 2022; consulta 3 marzo. 2022]. Disponible en https://medlineplus.gov/spanish/acutebronchitis.html#summary.
2. Dubón Peniche María del Carmen, Bustamante Leija Luis Eduardo. Bronquitis aguda. Rev. Fac. Med. (Méx.) [revista en la Internet]. 2016 Feb [citado 2021 Dic 30]; 59(1): 27-31. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422016000100027&lng=es.
3. Dynamed. Acute bronchitis. Ebsco; 2006 [acceso el 11/11/2006]. Disponible en:
   http://www.dynamicmedical.com.
4. Patricia S. Vázquez Millán. Guías de Fisterra. Bronquitis aguda. Cad.Aten. Primaria.2006, vol 13:189-192. Disponible en: https://www.agamfec.com/pdf/CADERNOS/VOL13/VOL13_3/06_Guias_de_Fisterra_B.pdf
5. Toledo N. Nuñez B. Protocolo de Tratamiento de la Bronquitis Aguda. Hospital Universitario Son Espases. Rev sept. 2015. Disponible en: https://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionInfeccionesHUSD/Documentos/Guias%20de%20tratamiento/infeccion%20respiratoria/Bronquitis%20aguda%202015.pdf
6. Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la BRONQUITIS AGUDA NO COMPLICADA en el Paciente Adulto. México: Secretaría de Salud, 2010 [acceso 22-feb 2022] Disponible en: http://evaluacion.ssm.gob.mx/pdf/gpc/grr/SS-189-10.pdf
7. Valdivieso J. Josefa, Valenzuela B. Marcela Dra. Emiliana Naretto Larsen. Guías Clínicas Respiratorio de Bronquitis Aguda. Universidad de Finis Terrae; 2010. Disponible en:
8. https://www.medfinis.cl/img/manuales/bronquitis.pdf
9. R. Fernández Urrusuno. Grupo de Trabajo de la Guía. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe, 3ª edición, Sevilla. Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte y Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, 2018. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/
10. Albi Rodríguez MS, Reig Rincón de Arellano I. Bronquitis (traqueo bronquitis) aguda (v.Guia-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 06/05/2019; consultado el 25/01/2021]. Disponible en: https://www.guia-abe.es/temas-clinicos-bronquitis-(traqueobronquitis)-aguda