AUTORES
- Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
- Julia López de la Cruz. Médico Adjunto Digestivo. Hospital Ernest Lluch de Calatayud, Zaragoza, España.
RESUMEN
El calambre del escribano o escribiente se trata de una distonía focal poco frecuente, que afecta a los músculos de la mano y muñeca. Se presenta como una limitación durante la escritura, acompañándose de dolor en la mano. Esta afectación es progresiva, llegando a no poder escribir de forma continua. El tratamiento conservador consiste en neuromoduladores, pero ante su fracaso terapéutico, podemos recurrir a la infiltración ecoguiada de toxina botulínica en el músculo afecto.
PALABRAS CLAVE
Calambre, escribano, toxina botulínica.
ABSTRACT
Writer’s cramp is a rare focal dystonia affecting the muscles of the hand and wrist. It presents as a limitation during writing, accompanied by pain in the hand. This affectation is progressive, becoming unable to write continuously. Conservative treatment consists of neuromodulators, but in case of therapeutic failure, we can resort to ultrasound-guided infiltration of botulinum toxin in the affected muscle.
KEY WORDS
Cramp, writer, botulinum toxin.
INTRODUCCIÓN
El calambre del escribano consiste en una distonía focal incapacitante durante la acción de la escritura. Aparece exclusivamente durante la escritura, mientras que el resto de actividades manuales no están impedidas. Esta patología es progresiva y empeora con el tiempo si no se pauta un tratamiento adecuado. Esta distonía se limita a los músculos pequeños de la mano y muñeca, presentando dolor y debilidad durante la escritura. Suele afectar a pacientes entre los 30-50 años1,2. A pesar de ser una patología infrecuente, es la distonía ocupacional más frecuente3.
La dificultad para escribir es progresiva, de forma que se sujeta con mayor fuerza el instrumento de escritura y puede observarse una desviación cubital de la mano. Los pacientes presentan un aumento de un dolor sordo en la mano e imposibilidad para continuar con la escritura. El momento de inicio del episodio depende de la severidad de la enfermedad, pero el dolor de la mano y el espasmo desaparecen con el reposo. Aproximadamente, un tercio de los pacientes pueden presentar temblores sutiles, pero en la exploración neurológica, los reflejos tendinosos de la mano afectada se encuentran sin alteraciones en todos los pacientes1,2.
En muchas ocasiones el tratamiento conservador con neuromoduladores resulta fallido, y por ello se recurre al uso de la infiltración ecoguiada de toxina botulínica en el músculo responsable1,4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 42 años de edad.
Sin antecedentes médicos personales de interés.
Intervenciones quirúrgicas: cesárea, meniscopatía rodilla derecha.
No hay alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Profesión: Profesora de Educación Secundaria. Diestra.
La paciente refiere que desde hace un año y medio presenta dificultad a la hora de escribir, con dolor y espasmo en el pulgar de la mano derecha, presentando un empeoramiento progresivo. Actualmente, es capaz de realizar la escritura únicamente durante dos minutos seguidos, requiriendo pausas para descansar que cada vez se han hecho más habituales. Con el reposo de la mano, refiere que el dolor y espasmo desaparece.
A la exploración física, se observa una flexión de la falange distal del pulgar de la mano derecha a la hora de escribir, manifestando dolorFIGURA 1. No hay otras alteraciones en la exploración neurológica.
Se pauta tratamiento con carbamazepina y baclofeno oral.
Acude a revisión tras dos meses de tratamiento conservador, sin presentar mejoría clínica.
Tras el fracaso del tratamiento conservador, se plantea la infiltración ecoguiada de toxina botulínica en el flexor largo del pulgar. La paciente acepta y firma el consentimiento informadoFIGURA 2.
La dosis de toxina botulínica de inicio fue de 5 unidades, presentando mejoría clínica a las 3-4 semanas, sin debilidad en la mano ni ninguna otra complicación; aunque con posterior empeoramiento a los 3 meses, presentando de nuevo dolor y limitación para la escritura. Por ello, se volvió a repetir la infiltración de toxina botulínica aumentando a 10 unidades, sin complicaciones posteriores. Tras 5 meses, la paciente se muestra totalmente asintomática, presentando una escritura sin alteracionesFIGURA 3.
DISCUSIÓN
Ante un paciente con sensación de torpeza durante la escritura, disminución de la velocidad y de la fluencia de la misma, que se acompaña de dolor sordo e incapacidad progresiva para la escritura, siempre hay que descartar otras patologías que cursen con distonía2,5.
La electromiografía nos ayuda a identificar los músculos que se activan de forma anómala, con pérdida del patrón alternativo normal entre agonistas y antagonistas, es decir, una cocontracción prolongada de ambos músculos y una disminución de la inhibición recíproca5.
En la exploración neurológica del paciente afecto de calambre del escribano, no se aprecia déficit sensitivo ni motor, espasticidad ni alteraciones en los reflejos5.
El tratamiento con toxina botulínica se pauta tras el fracaso de tratamiento conservador con neuromoduladores como carbamazepina o baclofeno oral. La infiltración de toxina botulínica se realiza en el vientre muscular, y aunque actúe en la placa motora terminal, puede difundir 1-2 cm desde el punto de infiltración. Todo ello se facilita realizando la técnica de forma ecoguiada1,4.
La dosis inicial de toxina botulínica es de 5 unidades para los músculos pequeños como son los músculos intrínsecos de la mano. El aumento de dosis siempre hay que realizarlo con cautela por el peligro de provocar una debilidad muscular, que sería transitoria. El máximo beneficio tiene lugar a las dos semanas, con una duración de hasta 4 meses o más. Las contraindicaciones relativas para este tratamiento son embarazo y lactancia, así como enfermedades de nervio y músculo, pero no existen contraindicaciones absolutas1,4.
CONCLUSIONES
La infiltración con toxina botulínica es un tratamiento seguro y eficaz en los casos refractarios de distonía del escribiente.
BIBLIOGRAFÍA
- Singh PM, Trikha A. Dos casos de calambre refractario del escribano en la clínica de dolor: ¿está la respuesta en la toxina botulínica? Colomb J Anesthesiol. 2013;41(2):161–5.
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- Chaná Pedro, Canales Glenda. Distonías ocupacionales. Rev. chil. neuro-psiquiatr. 2003 Ene; 41(1): 19-24.
- Zakin E, Simpson DM. Botulinum Toxin Therapy in Writer’s Cramp and Musician’s Dystonia. Toxins. 2021 Dec 14;13(12):899.
- Park JE, Shamim EA, Panyakaew P, Mathew P, Toro C, Sackett J, Karp B, Lungu C, Alter K, Wu T, Ahmad OF, Villegas M, Auh S, Hallett M. Botulinum toxin and occupational therapy for Writer’s cramp. Toxicon. 2019 Nov;169:12-17.
FIGURA 1. Realizada por Erika Pérez Lázaro.
FIGURA 2. Realizada por Pablo Alejos Albesa.
FIGURA 3. Realizada por Erika Pérez Lázaro.
