Caso clínico. Combinación de dos técnicas de cirugía refractiva en miope magno

 

AUTORES

1. Aser Cebollada Martínez. MsC. Óptico-optometrista, Biotech Vision SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
2. Marta Sancho Larraz, MsC. Óptico-optometrista, Biotech Vision SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
3. Blanca Montori Lacámara. MsC. Óptico-optometrista. Departamento de Farmacología y Fisiología Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España. Departamento de oftalmología, Hospital Real y Provincial de Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza,España.
4. Carla Sierra Santamaría. Óptico-optometrista, Liince óptica, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
5. Javier Pérez Velilla. Óptico-optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología, Zaragoza, España.
6. Sara Marquina Martin. MsC. Óptico-optometrista, Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, Zaragoza, España. Biotech Vision SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 26 años con miopía magna bilateral severa (>22D), quien acude a consulta por deterioro visual progresivo a pesar de corrección óptica. Tras una evaluación exhaustiva que incluyó estudios refractivos, paquimetría, conteo endotelial, topografía y fondo de ojo, se diagnosticó coroidosis miópica y maculopatía en el ojo derecho. Se decidió un tratamiento escalonado mediante implante de lentes fáquicas de colámero (ICL) en ambos ojos, seguido de queratectomía fotorrefractiva (PRK) para corregir el defecto refractivo residual. Las revisiones postoperatorias evidenciaron buena estabilidad refractiva, vault adecuado y agudeza visual corregida cercana a 1.0 binocular. El caso pone en evidencia la importancia del abordaje individualizado en pacientes con miopía magna, así como el potencial de combinación de técnicas quirúrgicas para obtener resultados visuales satisfactorios y preservar la integridad ocular.

PALABRAS CLAVE

Miopía, lentes intraoculares, cirugía refractiva.

ABSTRACT

We present the clinical case of a 26-year-old male patient with severe bilateral high myopia (>22D), who consulted due to progressive visual deterioration despite optical correction. After a comprehensive evaluation, including refractive studies, pachymetry, endothelial cell count, topography, and fundus examination, myopic choroidosis and maculopathy in the right eye were diagnosed. A staged treatment was performed with the implantation of phakic intraocular lenses (ICL) in both eyes, followed by photorefractive keratectomy (PRK) to correct the residual refractive error. Postoperative follow-ups showed good refractive stability, adequate vault, and corrected visual acuity close to 1.0 binocularly. This case highlights the importance of individualized management in high myopia patients, as well as the potential of combining surgical techniques to achieve satisfactory visual outcomes while preserving ocular integrity.

KEY WORDS

Myopia, intraocular lenses, refractive surgery.

INTRODUCCIÓN

La miopía es un defecto de refracción en el cual las imágenes quedan enfocadas por delante de la retina provocando la visión borrosa de objetos lejanos¹. La miopía no corregida se trata de la principal causa de deterioro de la visión lejana a nivel mundial y la segunda causa de ceguera más frecuente en el mundo².

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de la miopía y la miopía magna está creciendo a un nivel alarmante.

Existen diversos estudios sobre la evolución de la miopía en los años venideros, como por ejemplo el informe sobre la miopía y su impacto, realizado por los expertos del Instituto de la Visión Brien Holden, en el cuál se estimó que en 2010 la incidencia de la miopía a nivel mundial era del 27% y que, en caso de no actuar, las previsiones para el año 2050 serían del 50% de la población¹.

En cuanto a la miopía magna, se trata de un tipo de miopía en la cual hay una elongación excesiva del globo ocular (>6D). Comienza en la infancia y progresa en la vida adulta; en algunos casos se estabiliza (en torno a 6-9 D), sin embargo, suele progresar hasta alcanzar valores por encima de las 10D¹, esta se denominaría miopía patológica y debe ser revisada periódicamente por el oftalmólogo, ya que aumenta el riesgo de padecer diversas patologías como cataratas, glaucoma, desprendimiento de retina o degeneración macular miópica, que pueden causar una pérdida de visión irreversible³. Esto tiene una gran importancia ya que se ha descubierto que, en algunas comunidades con una alta prevalencia, la degeneración macular miópica es la principal causa de ceguera irreversible³.

Existen diversos métodos de tratamiento de la miopía, ya sea mediante gafas o lentes de contacto (LC), o mediante tratamientos quirúrgicos, sin embargo, las opciones de tratamiento quirúrgico de la miopía magna son más escasas puesto que habría que reducir mucho el espesor corneal haciéndola inadecuada, para este tipo de miopía tenemos como opciones la implantación de lentes pseudofáquicas y de lente implantable de colámetro (ICL)¹, las cuales permiten una gran corrección del defecto refractivo del paciente, pudiendo posteriormente realizar los tratamientos quirúrgicos de la miopía normal, para corregir los defectos refractivos residuales que queden.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia clínica y anamnesis:

Varón, 26 años, miope magno. Acude a consulta para valorar una cirugía refractiva, ya que siempre ha sido muy miope, pero ahora ve muy mal incluso con su corrección.

• Exboxeador.
• Alergia a penicilina.
• Antecedentes personales: Neumotórax; toma symbicort (asma…).
• Antecedentes familiares: –
• Tendencia a mareo.

 

Pruebas realizadas:

A continuación, se detallarán las pruebas realizadas al paciente a lo largo de los días en que vino a consulta, especificar que, aquellas pruebas de contacto, así como las de lámpara de hendidura fueron llevadas a cabo por el doctor.

21/09/2024:

Agudeza visual con su corrección (AVcsc) (OD): BULTOS ʘ NM

AVcsc (OI): BULTOS ʘ0.05

Autorrefractometría(OD): -22,25D -1,25Dx56º; S.E.: -23,00D

Autorrefractometría(OI): -21,25D-3,00Dx160º: S.E.: -22,75D

Presión intraocular (PIO)(pneumotonometría): OD 14mmHg/ OI 14mmHg.

Paquimetría: OD 536μm/ OI 541μm.

Refracción (Rx) (OD): -23,00D-1,00Dx60º; AV= 0.6⁺

Refracción (OI): -23,50D-1,50DX160º; AV= 0.8^–

Autorrefractometría con ciclopléjico (OD): -20,75D-1,25Dx52º; S.E.:-21,50D.

Autorrefractometría con ciclopléjico (OI): -20,75D-2,25Dx162º; S.E.:-22,00D.

Refracción con ciclopléjico (OD): -23,00D-1,00Dx60º; AV: 0.5dif.

Refracción con ciclopléjico (OI): -22,00D-1,00Dx160º; AV: 0.6

Ángulo: OD 13,039/ OI 13,073

White to White (WTW): OD 12,2mm / OI 12,3mm.

Contaje endotelial (CE): OD2312 cel/mm²/ OI 2849 cel/mm².

Profundidad de cámara anterior (ACD): OD 3,10mm / OI 3,19mm.

ORA: Histéresis corneal: OD 7.4mmHg / OI 7.9mmHg.

PIO: OD 18.5mmHg/ OI 18.4 mmHg.

El ORA nos permite medir la biomecánica corneal, nos da información sobre la PIO del ojo y de su histéresis corneal. Existen dos procesos de aplanación, uno hacia dentro y otro hacia afuera, a partir de los cuales se obtienen dos valores de presión independientes, el valor promedio de estos dos nos proporcionaun valor repetible de la presión intraocular correlacionada con Goldmann, y la diferencia de ambos valores nos da la histéresis corneal.

IOLMáster:

• Valores de longitud de eje:
  • • Longitud axial: OD 32,59mm/ OI 33,14mm.
  • Valores de queratómetro:
    • K1(media): OD 42,03D/OI 41,51D.
    • K2(media): OD 42,56D/ OI 42,72D.
• Valores de cámara anterior del ojo:
  • • ACD: OD 3,65mm/ OI 3,65mm.

 

Examen Fondo de ojo:

• Papila: atrofía peripapilares.
• Mácula: maculopatía OD.
• Coriocapilar (vascularización): Coroidosis miópica.

 

Ayer llevó LC.

Se le plantea: 1º ICL+ después LASIK para corregir el defecto residual.

9/11/2024:

Se le vuelve a realizar el CE, esta vez cogiendo más células (20 por las 10 de la vez anterior) dando como resultado: OD 3240 cel/mm² / OI 3660 cel/mm².

18/11/2024:

Implante de ICL escogida (-18,00D) en OD, principal a 140º.

19/11/2024:

Se le hace la revisión al día siguiente en la cual:

AV: 0.2;

AV _-2,00D: 0.6⁺²

Polo anterior (P/A).

• Vault: 2/3 de córnea.
• No Seidel.
• No edema.

 

23/11/2024:

Revisión a los 5 días:

Autorrefractómetro (OD): -2,00D-0,75Dx35º

AV _{-2,00-0,75Dx30º}: 0.7^dif

P/A

• No hay presencia de Seidel ni edema.
• Vault: 1 Diametro corneal (DC)

 

PIO (Goldmann): OD 16 mmHg/ OI 16 mmHg

25/11/2024

Implante de la lente fáquica pre-cristaliniana ICLen el OI.

Potencia de la lente: -18,00D, principal: 60º.

 

26/11/2024

Se le realiza la revisión al día posterior de la cirugía:

Autorrefractómetro (OD): -1,25D-1,00Dx44. S.E.: -1,75D.

Autorrefractómetro (OI): -1,25D-1,25Dx174. S.E.: -2,00D.

AV_SC: OD 0.2/ OI 0.4

AV _{-1,25D-1,25Dx180º} (OI): 0.8

PIO (Goldmann): OD 17 mmHg/ OI 12 mmHg.

P/A: ICL de Vault 1DC.

 

30/11/2024:

Revisión a los 5 días de la operación:

Autorrefractómetro (OD): -1,75D-0,50Dx48º.

Autorrefractómetro (OI): -2,25D-1,25×172º.

AV_SC: OD 0.2/ OI 0.2

AV _{-1,75D-0,50Dx45º} (OD): 0.6

AV _{-2,25D-1,25Dx170º} (OI): 0.8

AV _CC(AO): 1^dif

PIO (Goldmann): OD 21 mmHg/ OI 21 mmHg.

P/A:

• Vault OK.
• Superficie anterior algo más opaca.
• Degeneración retina.

 

3/12/2024:

AV_SC: OD 0.2^dif/ OI 0.2^dif

Autorrefractómetro (OD): -1,25D-0,75Dx46º. S.E.:1,75D.

Autorrefractómetro (OI): -1,75D-1,50Dx166º. S.E.:-2,50D.

Rx: OD:-1,00D-0,75Dx45º AV: 0.5⁺³

OI:-1,75D-1,50Dx165º AV: 0.9⁺²

PIO (Pneumotonometría): OD_AJUSTADA 24 mmHg/ OI_AJUSTADA 17mmHg.

P/A:

• Pequeña opacificación apical en el cristalino OD.
• Pequeñas opacidades en la cápsula anterior del cristalino OI.
• ICL Vault de: OD 1,6 DC/ OI 1DC.

 

10/12/2024

AV: OD 0.2^dif/ OI 0.3^dif

Rx (OD): -1,50D-0,75Dx45º; AV: 0.6⁺

Rx(OI): -1,75D-1,50Dx165º; AV: 1^-2

PIO (Pneumotonometría): OD 12 mmHg/ OI 14mmHg.

P/A:

• Buen Vault en ICL de AO.
• Sin cambios respecto a revisiones anteriores.
• No hay presencia de efecto Tyndall en ninguno de los dos ojos.

 

28/12/2024:

AV_SC: OD 0.3/ OI 0.5⁺²

Rx (OD): -1,25D-0,50Dx45º; AV: 0.7^-2

Rx (OI): -1,50D-1,50Dx165º; AV: 1^-1

Autorrefractómetro (OD): -1,50D-0,25Dx53º; S.E. -1,75D.

Autorrefractómetro (OI): -1,50D-1,75Dx164º; S.E. -2,50D.

PIO (Pneumotonometría): OD_AJUSTADA15 mmHg / OI_AJUSTADA15 mmHg.

P/A:

• BUT: Normal.
• ICL de Vault aproximado 1 DC.
• No Tyndall.

 

13/1/2025

Queratectomía fotorrefractiva (PRK) para eliminar el defecto residual refractivo que quedó con las ICL.

 

14/1/2025

Revisión el día posterior a la PRK para ver cuál es su AV al día siguiente de la cirugía:

AV_SC: OD 0.7/ OI 0.6

 

18/1/2025:

Revisión de los 5 días posteriores a la intervención:

AV_SC: OD 0.7^dif / OI 0.65

Autorrefractómetro (OD): +0,50D-1,00Dx16º; S.E. 0,00D.

Autorrefractómetro (OI): +0,25D-1,00Dx169º; S.E. -0,25D.

Le medimos el Vault con el OCT de segmento anterior, quedando los resultados:

Vault: OD 680μm / OI 650μm.

 

28/1/2025:

AV_SC: OD 0.7 / OI 0.7 / AO 0.8⁺

Autorrefractómetro (OD): +0,50D-0,25Dx111º; S.E. +0,50D.

Autorrefractómetro (OI): +0,25D-0,25Dx36º; S.E. +0,25D.

PIO (Pneumotonometría): OD_AJUSTADA 18 mmHg / OI_AJUSTADA 16 mmHg.

P/A:

• Vault de ambas ICLs es correcto.
• Córnea epitelizada.

 

PIO(Goldmann): OD 18 mmHg/ OI 18 mmHg.

 

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Tal y como hemos visto, la miopía está aumentando en gran escala su prevalencia a lo largo de los últimos años, llegando incluso a ser considerada un problema de salud pública en países del sudeste asiático donde la prevalencia es todavía mayor. Existen diversos factores de riesgo para desarrollarla como son la edad, género (mayor progresión en niñas), etnia (asiáticos mayor riesgo), herencia o factores ambientales.

Concretando más en la miopía magna, hay estudios que concluyen que uno de los factores de riesgo de desarrollarla es la herencia, ya que la razón de probabilidades de tener miopía magna era mucho mayor si ambos padres eran miopes que cuando ninguno de los padres lo era. Otro de los factores de riesgo de esta es la edad, ya que cuanto antes aparezca la miopía en el niño, mayor riesgo de desarrollar miopía magna tendrá. Además, el dedicar más tiempo a la lectura y al trabajo de visión cercana que a actividades al aire libre en la infancia también puede asociarse a la miopía magna en la edad adulta³.

Además, tal como hemos visto, la miopía magna también tiene repercusión a nivel retiniano, y cuando se le miró el fondo de ojo al paciente se le observó que tenía una maculopatía en el OD y coroidosis miópica teniendo que ser tratado con láser de argón.

 

TRATAMIENTO REALIZADO

Para tratarle la miopía se optó por implantarle ICL, se trata de lentes diseñadas para ser implantadas en la cámara posterior, entre iris y cápsula anterior del cristalino apoyando los hápticos en el sulcus ciliar. Es importante conocer la distancia entre la superficie posterior de la lente y la cápsula anterior del cristalino, esto se conoce como Vault, y sus valores deberían estar comprendidos entre 250 y 750 μm para ser correctos⁴.

Previo a la cirugía se le explican las ventajas e inconvenientes de estas lentes para que tomase la decisión, entre las que cabe destacar:

VENTAJAS:

• Conservación del cristalino, y por tanto, se mantiene la acomodación.
• Buena calidad óptica.
• Es reversible.
• Tiene un resultado predecible.
• Aparatos como el OCT de segmento anterior han mejorado la evaluación pre y postoperatoria.

 

DESVENTAJAS:

• Aumento de la incidencia de formación de cataratas.
• Dispersión pigmentaria y glaucoma asociados.
• Puede provocar bloqueo pupilar.

 

Para corregirle el defecto residual restante se le realizó una Queratectomía fotorrefractiva (PRK), que se trata de una técnica de cirugía refractiva que no requiere de un corte lamelar de la córnea mediante microqueratomo. Esta cirugía usa exclusivamente láser Excimer pudiendo llegar a corregir entre 5 y 6 D de miopía. Está indicada para corregir ametropías bajas, en casos de córneas finas, en deportistas y personas que realizan actividades de alto impacto, así como a policías y bomberos. Ocasionalmente también se emplea para pacientes con opacidades corneales, como leucoma, para mejorar la transparencia de la córnea⁵.

Por último, el doctor vuelve a citar para continuar observando su progresión, pidiendo realizarle un OCT de segmento anterior para medirle el Vault, tomarle la AV, realizarle una autorrefractometría y por último tomarle la PIO medida con tonómetro de aire.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. (1)¿Qué es la miopía? Síntomas, factores de riesgo y tratamiento. Amires [citado 15 enero 2021]. Recuperado a partir de : https://miopiamagna.org/que-es-la-miopia/#Que_es_la_miopia
2. (2)Brien A. Holden, Timothy R. Fricke, David A. Wilson, Monica Jong, Kovin S. Naidoo, Padmaja Sankaridurg, Tien Y. Wong, Thomas J. Naduvilath, Serge Resnikoff; Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050; Ophthalmology, ISSN: 0161-6420, Vol: 123, Issue: 5, Page: 1036-1042
3. (3)Olavi Pärssinen, Markku Kauppinen; Risk factors for high myopia: a 22‐year follow‐up study from childhood to adulthood; Acta ophtalmologica Volume 97, Issue: 5, Pages: 510-518
4. (4)Kirsten Nunez, What You Need to Know About ICL Vision Surgery. Disponible en: https://www.healthline.com/health/icl-surgery
5. (5)JOHN M. WILKINSON, MD; ELIZABETH W. COZINE, MD; and AMIR R. KHAN, MD, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota; Am Fam Physician. 2017 May 15;95(10):637-644. Refractive Eye Surgery: Helping Patients Make Informed Decisions About LASIK.

 

ANEXO

Imagen 1: Gráfico de la evolución de la prevalencia de la miopía¹.