Cáncer de esófago: epidemiología, factores de riesgo y diagnóstico

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.
3. Berta Pérez Otal. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.

RESUMEN

El cáncer de esófago es uno de los más letales, con una supervivencia menor del 25% a los 5 años, siendo estos resultados en los estadios más precoces. Supone la sexta causa de muerte por cáncer.

Existen dos subtipos histológicos principales: el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma. El más frecuente a nivel mundial es el carcinoma escamoso. El adenocarcinoma ha sufrido un aumento de la incidencia sobre todo en países desarrollados. Es más frecuente en varones. El “cinturón de Asia” es el que tiene mayor incidencia de cáncer esofágico, está compuesto por Turquía, noreste de Irán, Kazajistán y centro y norte de China.

Los factores de riesgo son múltiples y puede haber variaciones en función del tipo histológico. Los factores de riesgo del carcinoma escamoso son el tabaco, alcohol, deficiencia de micronutrientes, nitrosaminas, bajo nivel socioeconómico; mientras que en el caso del adenocarcinoma, destacan el tabaco, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el esófago de Barrett, la obesidad y la dieta baja en frutas y verduras.

Los síntomas principales son la disfagia y la pérdida de peso. Pueden asociar también sangrado gastrointestinal, disfonía, tos, neumonías de repetición.

El gold estándar para el diagnóstico de la neoplasia esofágica es la endoscopia digestiva alta, que además puede realizar toma de biopsias para confirmación del diagnóstico. La ecoendoscopia es muy útil en la estadificación locorregional, ya que puede realizar una descripción de las capas esofágicas y su invasión, así como los ganglios locales (pudiendo realizar biopsia de éstos últimos si resultan sospechosos).

El PET / TC se utiliza para la detección de posibles metástasis a distancia. La broncoscopia ayuda a descartar infiltración de la vía aérea.

PALABRAS CLAVE

Neoplasias esofágicas, epidemiología, diagnóstico.

ABSTRACT

Esophageal cancer is one of the most lethal, with a survival less than 25% at 5 years, in the earliest stages. It is the sixth cause of death from cancer.

There are two main histological subtypes: squamous cell carcinoma and adenocarcinoma. The most frequent worldwide is squamous cell carcinoma. Adenocarcinoma has suffered an increase in incidence, especially in developed countries. It is more common in males. The “Asian Belt” is the one with the highest incidence of esophageal cancer, it is made up of Turkey, northeastern Iran, Kazakhstan and central and northern China.

The risk factors are multiple and there may be variations depending on the histological type. The risk factor for squamous cell carcinoma are tobacco, alcohol, micronutrient deficiency, nitrosamines, low socioeconomic level; while in the case of adenocarcinoma, tobacco, gastroesophageal reflux disease, Barrett´s esophagus, obesity and a diet low in fruit and vegetables stand out.

The main symptoms are dysphagia and weight loss. They can also associate gastrointestinal bleeding, dysphonia, cough, recurrent pneumonia.

The gold standard for the diagnosis of esophageal neoplasia is upper digestive endoscopy, which can also perform biopsies to confirm the diagnosis. Endoscopic ultrasound is very useful in locoregional staging, as it can describe the esophageal layers and their invasion, as well as local lymph nodes (the latter can be biopsied if they are suspicious). PET/CT is use for the detection of possible distant metastases. Bronchoscopy helps rule out airway infiltration.

KEY WORDS

Esophageal neoplasms, epidemiology, diagnosis.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de esófago es uno de los más letales, con una supervivencia muy pobre estimada a los 5 años del 15 – 25%, con los mejores resultados en relación a estadios tempranos de la enfermedad. Supone la sexta causa de mortalidad por cáncer en el mundo y el octavo cáncer más frecuente a nivel mundial. Su incidencia está aumentando en los últimos años rápidamente^1–3.

EPIDEMIOLOGÍA:

El tipo histológico predominante a nivel mundial es el carcinoma de células escamosas.

La incidencia de carcinoma esofágico es muy variable geográficamente. El llamado “cinturón de Asia”, que incluye a Turquía, noreste de Irán, Kazajistán y centro y norte de China, tienen una alta incidencia de carcinoma escamoso, llegando a 100 casos por cada 100.000 habitantes al año. La incidencia de carcinoma escamoso también es elevada en el sureste de África^3,4.

Sin embargo, se ha producido un aumento importante del subtipo adenocarcinoma siendo el predominante en algunas regiones, sobre todo en países desarrollados (Estados Unidos, Australia, Reino Unido). En los países asiáticos, este aumento del adenocarcinoma no ha sido tan relevante y no ha desplazado al subtipo escamoso en incidencia⁵.

Otras variantes histológicas menos frecuentes son el adenoide quístico, mucoepidermoide, adenoescamoso, indiferenciado y melanoma maligno⁶.

El subtipo escamoso es predominante en afroamericanos en comparación con caucásicos, mientras que el adenocarcinoma es a la inversa, con mayor frecuencia en caucásicos⁶.

Es más frecuente en varones, con una incidencia hasta tres veces superior que en las mujeres⁷.

FACTORES DE RIESGO:

En función del subtipo histológico de cáncer de esófago, los factores de riesgo pueden variar.

Carcinoma escamoso –

• Tabaco: se ha demostrado en múltiples estudios su estrecha relación con el carcinoma escamoso y otros tumores de vía aérea^8,9.
• Alcohol: el etanol es metabolizado formando acetaldehído, que interactúa con el ADN produciendo mutaciones genéticas. Es un factor de riesgo del carcinoma escamoso, pero no se ha encontrado la misma relación con el adenocarcinoma^8,10,11.
• Sexo masculino⁸.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Radiación torácica previa.
• Consumo de bebidas calientes.
• Nitrosaminas, derivadas de la comida u otras fuentes ambientales⁸.
• Deficiencias de micronutrientes: vitamina C, E y ácido fólico.
• Mutaciones genéticas: se ha comprobado que alrededor del 83% de carcinoma escamoso presenta una mutación somática en TP53. Además, se han encontrado otras mutaciones en genes del control del ciclo celular, como CDKN2A, RB1, NFE2L2, CHEK1, CHEK2¹².
• Sobreexpresión del receptor de factor de crecimiento EGFR¹³.
• Tilosis o hiperqueratosis palmo – plantar: es causada por una mutación de herencia autosómica dominante en el gen RHBDF2 y tiene una incidencia aumentada de carcinoma escamoso esofágico¹⁴.

Adenocarcinoma –

• Tabaco: es un factor de riesgo para el desarrollo de esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico¹⁵.
• Reflujo gastroesofágico: es uno de los factores de riesgo más importantes para el esófago de Barret y para el adenocarcinoma esofágico. El esófago de Barret es una lesión premaligna que puede evolucionar en hasta en el 1% a adenocarcinoma¹⁶.
• Obesidad: la obesidad es un problema sanitario muy importante, con un incremento llamativo en los últimos años. Se han propuesto dos mecanismos para el aumento de incidencia de adenocarcinoma: incremento del reflujo gastroesofágico por la obesidad abdominal y un mecanismo hormonal en relación a secreción de marcadores inflamatorios por los adipocitos^3,16.
• Sexo masculino⁸.
• Dieta baja en frutas y vegetales y elevada en carne roja¹⁷.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

El cáncer de esófago suele ser asintomático en los estadios más tempranos. Los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos, por lo que el diagnóstico suele ser difícil.

La disfagia es el síntoma más frecuente del cáncer esofágico en cualquier localización. Suele asociar pérdida de peso de forma habitual debido tanto a la disfagia como al síndrome constitucional ocasionado por la neoplasia^17,18.

La odinofagia puede aparecer en el 20% de pacientes. En fases más avanzadas pueden presentar disfonía o tos si resulta invadido el nervio laríngeo recurrente, sangrado gastrointestinal crónico con anemia secundaria a ferropenia, sangrado en forma de hematemesis, melenas²⁰.

Pueden aparecer fístulas traqueobronquiales que dan lugar a neumonías recurrentes por invasión tumoral²¹.

DIAGNÓSTICO:

La endoscopia digestiva alta es el gold standard para el diagnóstico del cáncer de esófago, que además puede tomar una biopsia de la zona sospechosa para obtener el diagnóstico de confirmación²².

La Estadificación se realiza mediante el sistema TNM, en el que la T representa el tumor, la N los ganglios linfáticos y la M la presencia de metástasis. Es uno de los factores pronósticos más importantes.

La ecoendoscopia es el método de elección para el estadiaje locorregional, con una sensibilidad y especificidad elevadas (81 – 92% y 94 – 97%). Proporciona información detallada de las capas del esófago. Tiene limitación en tumores muy superficiales. Además, puede visualizar los ganglios linfáticos regionales y realizar biopsia en aquellos que sean sospechosos. En pacientes con tumores estenosantes, pueden existir problemas para ser evaluados por la ecografía debido a que la luz esofágica sea muy estrecha²³.

La broncoscopia se recomienda en los tumores de tercio medio esofágicos para excluir afectación de la vía aérea³.

El PET / TC utiliza el 18 – F – fluorodeoxiglucosa de forma habitual como contraste para valorar la captación hipermetabólica tumoral. Es más preciso que el TC para la detección de metástasis a distancia. No es tan preciso, al igual que el TC con contraste intravenoso únicamente para valorar la T y los ganglios locorregionales. El TC genera imágenes de mayor calidad y nos permite identificar la invasión de estructuras adyacentes, mientras que el PET /TC muestra información funcional y anatómica^23–25.

No se recomienda de forma rutinaria la realización de evaluación de metástasis cerebrales, ya que éstas ocurren en un bajo porcentaje, excepto si el paciente presenta síntomas neurológicos sospechosos [26]

CONCLUSIONES

El cáncer de esófago es uno de los más letales, con baja supervivencia. Es importante conocer los factores de riesgo e intentar su prevención temprana. Ante síntomas de sospecha, como disfagia y pérdida de peso, debemos realizar una endoscopia digestiva alta para identificar posibles lesiones, ya que el diagnóstico precoz es clave para la supervivencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Huang F – L, Yu S – J. Esophageal cancer: risk factors, genetic association, and treatment. Asian J Surg. 2018 May;41(3):210 – 215.
2. Domper MJ, Ferrández A, Lanas A. Esophageal cáncer: risk factors, screening and endoscopic treatment in Western and Eastern countries. World J Gastroenterol. 2015 Jul 14;21(26):7933 – 43.
3. Pennathuer A, Gibson M, Jobe B, Luketich J. Oesophageal carcinoma. Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):400 – 12.
4. Eslick G. Epidemiology of esophageal cancer. Gastroenterol Clin North Am. 2009;38(1):17 – 25.
5. Lepage C, Rachet B, Jooste V et al. Continuing rapid increase in esophageal adenocarcinoma in England and Wales. Am J Gastroenterol. 2008 Nov;103(11):2694 – 2699.
6. Koshy M, Esiashvilii N, Landry J et al. Multiple management modalities in esophageal cancer: epidemiology, presentation and progression, work – up and surgical approaches.
7. Kollarova H, Machova L, Horakova D et al. Epidemiology of esophageal cancer – an overview article. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomous Czech Repub. 2007 Jun;151(1):17 – 20.
8. Uhlenhopp D, Then E, Sunkara T, Gaduputi V. Epidemiology of esophageal cancer: update in global trends, etiology and risk factors. Clin J Gastroenterol. 2020 Dec;13(6):1010 – 1021.
9. Gammon M, Ahsan H, Schoenberg J et al. Tobacco, alcohol and socioeconomic status and adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. J Natl Cancer Inst. 1997 Sep;89(17):1277 – 1284.
10. Pandeya N, Williams G, Green AC et al. Alcohol comsumption and the risks of adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the esophagus. Gastroenterology. 2009 Apr;136(4):1215 – 1224.
11. Tramacere I, Pelucchi C, Bagnardi V et al. A meta – analysis on alcohol drinking and esophageal and gastric cardia adenocarcinoma risk. Ann Oncol. 2012 May;23(2):287.
12. Song Y, Li L, Ou Y et al. Identification of genomic alterations in oesophageal squamous cell cancer. Nature. 2014 Mar; 509:91 – 95.
13. Zhang W, Zhu H, Liu X et al. Epidermal Growth factor receptor is a prognosis predictor in patients with esophageal squamous cell carcinoma. Ann Thorac Surg. 2014 Mar;98:513 – 20.
14. Ellis A, Risk J, Maruthappu T, Kelsell D. Tylosis with oesophageal cancer: diagnosis, management and molecular mechanisms. Orphanet J Rare Dis. 2015 Sep 29;10:126.
15. Hardikar S, Onstad L, Blount P et al. The role of tobacco, alcohol and obesity in neoplastic progression to esophageal adenocarcinoma: a prospective study of Barrett’s esophagus. PLoS One. 2013 Jan;e52192.
16. Wheeler J, Reed C. Epidemiology of esophageal cancer. Surg Clin North Am. 2012 Oct;92(5):1077 – 87.
17. Kubo A, Corley DA, Jensen CD, Kaur R. Dietary factors and the risks of oesophageal adenocarcinoma and Barret’s oesophagus. Nutr Res Rev. 2010 Dec;23(2):230 – 246.
18. Short M, Burgers K, Fry V. Esophageal cancer. Am Fam Physician. 2017 Jan 1;95(1):22 – 28.
19. Musa IH, Musa TH, Musa HH, Ahmed ME. Esophageal cancer epidemiology, diagnosis and management in Sudan – a review. Med J Malaysia. 2021 Sep;76(5):691 – 697.
20. Schatz R, Rockey D. Gastrointestinal bleeding due to gastrointestinal tract malignancy: natural history, management and outcomes. Dig Dis Sci. 2017 Feb;62(2):491 – 501.
21. Mocanu A, Barla R, Hoara P, Constantinoiu S. Endoscopic palliation of advanced esophageal cáncer. J Med Life. 2015 Apr – Jun;8(2):193 – 201.
22. Sarwar CM, Luketich J, Landreaneau R, Abbas G. Esophageal cancer: an update. Int J Surg. 2010 Jun;8(6):417 – 22.
23. Betancourt – Cuellar S, Benveniste M, Palacio D, Hofstetter W. Esophageal cancer: tumor – node – metasis staging. Radiol Clin North Am. 2021 Mar;59(2):219 – 229.
24. Meyers BF, Downey RJ, Decker PA et al. The utility of positron emission tomography in staging of potentially operable carcinoma of the thoracic esophagus: results of the American College of Surgeons Oncology Group Z0060 trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Mar;133(3):738 – 745.
25. Van Vliet EP, Heijenbrok – Kal MH, Hunink MG et al. Staging investigations for oesophageal cancer: a meta – analysis. Br J Cancer. 2008 Jan;98(3):547.
26. Smith RS, Miller RC. Incidence of brain metastasis in patients with esophageal carcinoma. World J Gastroenterol. 2011 May;17(19):2407.