Carcinoma de células pequeñas en varón tras infección por covid-19.

AUTORES

1. Lucía Ballarín Naya. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector III. Centro de salud Delicias Sur.
2. Laura Pérez Laencina. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector III. Centro de salud Delicias Norte.
3. Clara Lorente Esparza. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector III. Centro de salud Delicias Sur.
4. Marina Vera Colás. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector I. Centro de salud Arrabal.
5. Pedro Alarcón Serrano. Residente de Medicina De Familia y Comunitaria, Hospital Rafael Méndez Lorca Murcia.
6. Cristina Ballarín Naya. Técnico de cuidados auxiliares de enfermería (TCAE). Residencia de personas mayores de la Ciudad de Huesca. (España).

RESUMEN

El cáncer de pulmón es uno de los tumores con mayor tasa de mortalidad mundial y en España. Concretamente en este 2020 ha sido la segunda causa de muerte en España, por detrás de la infección por COVID 19, suponiendo el 19,4% de todas las muertes por cáncer en el conjunto del país. Es ampliamente conocida su asociación con el consumo de tabaco. Desgraciadamente la presentación clínica en ocasiones es compleja de sospechar y no disponemos en la actualidad de métodos de screening que permitan un diagnóstico precoz. Por ello como objetivo en salud pública se deberían implantar mayores programas de seguimiento y deshabituación tabáquica a pacientes en riesgo.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de pulmón, carcinoma de células pequeñas, deshabituación tabáquica, adicción, infección COVID-19.

ABSTRACT

Lung cancer is one of the tumors with the highest mortality rate in the world and in Spain. Specifically, in 2020 it will be the second cause of death in Spain, behind COVID 19 infection, accounting for 19.4% of all cancer deaths in the country as a whole. Its association with tobacco use is widely known. Unfortunately, the clinical presentation is sometimes complex to suspect and we currently do not have screening methods that allow an early diagnosis. Therefore, as a public health objective, greater monitoring and smoking cessation programs should be implemented for patients at risk.

KEY WORDS

Lung cancer, small cell lung carcinoma, cessation tobacco, Addiction, COVID-19.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de pulmón continúa siendo uno de los más frecuentemente diagnosticados a nivel mundial y en España. En los cinco primeros meses de 2020 ha sido la segunda causa de muerte en España suponiendo el 19,4% de todas las muertes por cáncer en el conjunto del país^1,2. En los hombres presenta una tasa de 30 fallecidos por 100.000 habitantes, siendo la primera la infección por COVID-19. En la bibliografía está ampliamente demostrada su asociación con el consumo de tabaco. Existen dos tipos de cáncer de pulmón, de células no pequeñas y de células pequeñas o microcítico¹. El carcinoma microcítico de pulmón es diagnosticado en la mayoría en estadios avanzados por su carácter agresivo de rápido crecimiento y su dificultad diagnóstica ya que presenta una clínica inespecífica³. Urge la necesidad de crear campañas de deshabituación tabáquica⁴ y por otro lado la implementación de un programa de cribado de cáncer de pulmón a nivel nacional que permita un diagnóstico del tumor en fases iniciales aumentando así las posibilidades de curación⁵. Se presenta el caso de un varón de 63 años que comenzó a ser valorado por infección COVID y presentó a su vez un carcinoma microcítico de pulmón.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 63 años sin alergias medicamentosas con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad arterial periférica grado II-B en EEII que precisó colocación de stent en arteria iliaca izquierda (2016). En tratamiento con losartán, clopidogrel y atorvastatina. Hábitos tóxicos: tabaquismo activo IPA 50 y consumidor OH (80 g al día). Se trata de un paciente de difícil manejo en la consulta puesto que no acudía a las citas programadas y tampoco contestaba el teléfono. Es diagnosticado de infección por COVID en febrero por lo que consulta en el hospital. Dada la ausencia de signos de alarma clínicos y radiográficos (Anexo 1 Rx tórax sin alteraciones pleuroparenquimatosas) se decide seguimiento desde consulta de atención primaria. Tras curación de este episodio el paciente consulta por síntomas de dos meses de evolución consistentes en dolor en región dorso-lumbar bajo, de carácter punzante y continuo e irradiado en hemicinturón hacía región abdominal anterior, insomnio, disnea y astenia. Es valorado en cuatro ocasiones desde la consulta del centro de salud presentando en la exploración abdominal dolor a la palpación profunda sobre flanco y fosa iliaca izquierda y en la AP sibilantes dispersos en ambos hemitórax pero con saturaciones de oxígeno superiores a 98%. Destaca una caquexia que el año pasado no presentaba. El paciente refiere pérdida de peso que atribuía a mala alimentación por pérdida de apetito. Se inicia broncodilatador y analgesia pero el paciente aqueja de mayor dolor e intensidad. Debido a los antecedentes de tabaquismo, la caquexia y a que es refractario a analgesia se decide solicitar nueva radiografía de tórax así como de columna. La radiografía de tórax (Anexo 2) mostró un aumento de densidad retrocardíaco izquierdo, en probable relación con atelectasia completa del lóbulo inferior e hiperinsuflación compensadora del lóbulo con presencia de perfil convexo en proyección posteroanterior. La radiografía de raquis dorsal y lumbar (Anexo 3 y 4) mostró cuerpos vertebrales de altura, morfología y densidad dentro de límites normales sin evidencia aplastamientos de discos intervertebrales.

Debido al mal control del dolor y el inicio de clínica sugestiva de síndrome constitucional se derivó el paciente al hospital con sospecha de patología tumoral pulmonar. En la exploración física el paciente estaba afebril. TA 154/68 mmHg, Fc 87 l.p.m. Saturación 98 % basal. Consciente, orientado en las tres esferas, comprende y obedece órdenes sencillas. Cabeza y Cuello: No bocio, adenopatías laterocervicales blandas, no adheridas a planos profundos y no dolorosas a la palpación. úvula centrada y sin lesiones en cavidad oral. AC: tonos cardíacos rítmicos. No IY. Bien perfundido. AP: Sibilantes espiratorios generalizados. Se objetiva además adenopatía axilar izquierda de un tamaño aproximado de 4 cms de diámetro, adherida a planos profundos y de aspecto patológico. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda sobre flanco y fosa iliaca izquierda. No visceromegalias. Ruidos preservados. EEII: Sin edemas. Neurológico: PC normales. Fuerza y sensibilidad preservada. Balance muscular normal. No nistagmo ni alteración de la marcha. No afasia. Con sospecha de síndrome constitucional se decide ingreso en medicina interna para filiación de imagen radiográfica y analgesia intravenosa.

En el TAC toraco abdominal (Anexo 5) se objetiva una neoplasia primitiva de pulmón T4 N3 M1c. Estadio IV B. El radiólogo informa que la gran afectación retro e intra intraperitoneal que sugería la posibilidad de tumor sincrónico con probable origen en cola pancreática. En el pulmón se objetiva una voluminosa masa hiliar y parahiliar inferior izquierda que engloba bronquio principal, bronquio del lóbulo superior e inferior produciendo estenosis del bronquio inferior y atelectasia distal a la masa. La masa engloba igualmente arteria pulmonar izquierda, arteria de lóbulos superiores. Todo ello de lóbulo inferior producía estenosis y muy probable infiltración. Voluminosas adenopatías en 1 L, 2 L, 4 L, 5,7, 10 L y 11 L. Metástasis pleurales bilaterales, hepáticas, pancreáticas, adrenales, intraperitoneales. La broncoscopia mostró una mucosa bronquial infiltrada por carcinoma de células pequeñas. La gammagrafía mostró dos lesiones óseas en 5ª costilla derecha y diáfisis humeral derecha que eran sospechosas, aunque no concluyentes, para afectación ósea secundaria. Se solicitó consulta con el servicio de oncología ya que las pruebas complementarias realizadas (RMN dorso-lumbar, TAC y PET- TAC), orientaban a neoplasia diseminada de pulmón (T4 N3 M1c. Estadio IV B), aunque también informaban de masa retroperitoneal y cola pancreática, sin poder descartar segunda neoplasia sincrónica a dicho nivel. Se decide tratamiento QT con (Durvalumab + Carboplatino + Etoposido) más inmunoterapia. El paciente continúa en seguimiento por oncología médica en su tercer ciclo quimioterápico.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El cáncer de pulmón continúa siendo uno de los más frecuentemente diagnosticados a nivel mundial y en España se estima que el número de casos de cáncer de pulmón en 2020 es de 29.638. Ocupa el cuarto lugar después del cáncer de colon y recto (44.231 nuevos casos), próstata (35.126) y mama (32.953)². Sin embargo, ha sido el más mortal en España en los cinco primeros meses del año 2020, con 9.143 defunciones, lo que supone el 19,4% de todas las muertes por cáncer en el conjunto del país. Además, ha sido la segunda causa de muerte en España entre los hombres en los cinco primeros meses de 2020, con una tasa de 30 fallecidos por 100.000 habitantes, seguida de los casos de COVID-19 sospechoso, con una tasa de 24,4 muertes por 100.000 habitantes, según datos parciales de la mortalidad acontecida en 2020, del Instituto Nacional de Estadística (INE)⁶. En hombres, la segunda causa de muerte es el cáncer de pulmón y bronquios, con una tasa de 30,0, seguida de la COVID-19 sospechoso, con una tasa de 24,4. En cambio, en mujeres, la segunda causa de muerte fue la COVID-19 sospechoso, con una tasa de 30,4, seguida de las enfermedades cerebrovasculares, con una tasa de 26,5. Es ampliamente demostrado que el tabaquismo es el principal agente causal relacionado con el cáncer de pulmón siendo mayor el riesgo en aquellos que fuman grandes cantidades y por períodos más prolongados⁴. De ahí, la importancia de la existencia de campañas poblacionales de sensibilización al abandono del tabaquismo⁷. Existen dos principales grupos del cáncer de pulmón que se tratan de diferente forma. En primer lugar y el más frecuente (85% de los casos) de células no pequeñas y el de células pequeñas o microcítico (en el 15% de los casos de cáncer de pulmón)¹. El término «célula pequeña» se refiere al tamaño y la forma de las células cancerosas que se ven en el microscopio. No disponemos en la actualidad de ninguna prueba complementaria para un correcto screening del tumor con mayores tasas de mortalidad en España³. La radiografía de tórax no es una herramienta útil para el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón ni existe ningún parámetro analítico que permita el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón. Algunos autores hablan de que el TAC pulmonar a dosis bajas podría ser útil en pacientes fumadores de alto riesgo, sin embargo no está aprobada en la mayoría de países europeos⁵. Con respecto a la clínica la mayoría es inespecífica y puede ser compatible con otras enfermedades benignas por lo que en muchas ocasiones el cáncer de pulmón está infradiagnosticado. Esto justifica que en casi 2/3 de pacientes se diagnostique cuando el cáncer ya tiene metástasis. Los síntomas comprenden desde astenia, pérdida de apetito, tos seca con o sin flema, hemoptisis, disnea, dolor en estructuras óseas³. Para el diagnóstico es importante realizar una correcta anamnesis haciendo exhaustivo hincapié en el hábito tabáquico expresado como índice de paquetes de cigarrillos anuales (IPA), la exploración física. Además se debe realizar un estudio de diagnóstico de extensión que comprende pruebas complementarias como radiografía de tórax, TAC toraco abdominal, gammagrfía ósea, PET-TAC, broncoscopia⁸. Con estas pruebas se puede valorar la afectación de otros órganos. La combinación de la T, N y M con los diferentes números establece el estadio de la enfermedad, que puede ser desde estadio I y II que se considera enfermedad localizada; estadio III o enfermedad localmente avanzada y estadio IV o enfermedad metastásica. Como se ha comentado previamente el 15%, 15-20%, y 60-70% de cánceres de pulmón se diagnostica en estadios I-II, III, y IV, respectivamente. Este estadio determinará las opciones de tratamiento. Desgraciadamente, en el caso del carcinoma microcítico de pulmón, como el presente en el caso clínico que se presenta, la mayoría de los pacientes se diagnostica en enfermedad en estadio avanzado, eso es debido a que el carcinoma microcítico de pulmón es un cáncer de pulmón más agresivo y con una elevada y rápida capacidad de crecimiento³. Con respecto al tratamiento los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado (sin metástasis a distancia) se tratan con una combinación de quimio (cisplatino y etopósido) y radioterapia y aquellos en estadio extendido (con metástasis) se tratan solamente con quimioterapia⁹. Como objetivos para disminuir la tasa de mortalidad destacan la deshabituación tabáquica y por otro lado la implementación de un programa de cribado de cáncer de pulmón a nivel nacional que permita un diagnóstico del tumor en fases iniciales aumentando así las posibilidades de curación^4,5

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