Herniación interna tras gastrectomía subtotal sin signos de compromiso vascular: a propósito de un caso

AUTORES

1. Ana Armendáriz Llanos. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
2. Idoia Domínguez Arroyo. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
3. Luis Casaval Cornejo. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
4. Cristina González Prado. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
5. Iñigo Urdiain Labayen. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
6. Maximiliano Ezequiel Baudino De Petris. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.

RESUMEN

Una hernia interna se define como aquella protrusión de una víscera a través de una apertura peritoneal o mesentérica, dentro de la cavidad peritoneal, que conduce a su encapsulación. En los adultos se consideran secundarias, producto de una cirugía abdominal previa, un traumatismo o inflamación. Tras una reconstrucción en Y de Roux los espacios herniarios potenciales son tres: un defecto mesentérico en la yeyunoyeyunostomía o pie de asa, un defecto en el mesocolon transverso en pacientes con una Y de Roux retrocólica o lo más frecuente, a través del mesocolon transverso o espacio de Petersen.

Clínicamente, pueden cursar de forma intermitente o progresar a obstrucción, isquemia o gangrena intestinal, con una mortalidad que puede alcanzar el 100 % si no se interviene. El diagnóstico es difícil y la tomografía computarizada es la herramienta más útil, mostrando asas agrupadas y desplazamiento vascular. La prevención es esencial mediante el cierre meticuloso de defectos mesentéricos durante la cirugía. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la reducción del contenido herniado, resección del intestino necrótico y cierre del defecto. El uso de la rama de Roux antecólica y el cierre sistemático de los defectos disminuyen significativamente la incidencia de hernias internas postoperatorias.

Se presenta el caso de un varón de 73 años intervenido de gastrectomía subtotal laparoscópica con reconstrucción en Y de Roux. Tras la cirugía el paciente refiere vómitos e intolerancia oral. Se le realiza TC abdominal que informa de cambio de calibre en asa de intestino delgado y remolino mesentérico por probable hernia interna. Se decide cirugía urgente con visualización hernia interna.

PALABRAS CLAVE

Hernia interna, gastrectomía, Y de Roux.

ABSTRACT

An internal hernia is defined as the protrusion of a viscus through a peritoneal or mesenteric opening within the peritoneal cavity, leading to its encapsulation. In adults, they are considered secondary, resulting from previous abdominal surgery, trauma, or inflammation. After a Roux-en-Y reconstruction, there are three potential herniation sites: a mesenteric defect at the jejunojejunostomy or Roux limb, a defect in the transverse mesocolon in patients with a retrocolic Roux-en-Y, or, most commonly, through the transverse mesocolon or Petersen’s space.

Clinically, they may present intermittently or progress to obstruction, ischemia, or intestinal gangrene, with a mortality rate that can reach 100% if untreated. Diagnosis is difficult, and computed tomography is the most useful tool, showing clustered bowel loops and vascular displacement. Prevention is essential through meticulous closure of mesenteric defects during surgery. Treatment is surgical and consists of reducing the herniated contents, resecting necrotic bowel, and closing the defect. The use of an antecolic Roux limb and systematic closure of defects significantly reduces the incidence of postoperative internal hernias.

We present the case of a 73-year-old man who underwent laparoscopic subtotal gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction. After surgery, the patient reported vomiting and oral intolerance. An abdominal CT scan showed a change in caliber of a small bowel loop and a mesenteric swirl, suggesting a probable internal hernia. Urgent surgery was performed, confirming the presence of an internal hernia.

KEY WORDS

Internal hernia, gastrectomy, Roux-en-Y.

INTRODUCCIÓN

Una hernia interna se define como aquella protrusión de una víscera a través de una apertura peritoneal o mesentérica, dentro de la cavidad peritoneal, que conduce a su encapsulación dentro de un compartimento en el interior de la cavidad abdominal. El orificio herniario puede ser una estructura anatómica ya existente (congénito, como forámenes, recesos y fosas), en cuyo caso no presentan saco, u originarse de forma adquirida tras cirugía, trauma, inflamación o problemas circulatorios, en cuyo caso sí existiría un saco herniario. Se pueden clasificar acorde a diferentes criterios, por ejemplo, las que protuyen a través del peritoneo, y aquellas que lo hacen a través del epiplón o mesenterio. También se podrían clasificar en abdominales y retroperitoneales¹.

Son defectos caracterizados por su baja frecuencia, con una incidencia global inferior al 1 % siendo la causa del 0,2-5,8 % de todas las obstrucciones intestinales. Su mortalidad puede alcanzar el 50 % si existe compromiso vascular intestinal. En los últimos años se ha producido un repunte en su incidencia, causado probablemente por el incremento en la cirugía de los trasplantes de hígado y la cirugía bariátrica. La frecuencia media de cada tipo de hernia interna, según Meyers es la siguiente: paraduodenal (53 %), pericecal (13 %), foramen de Winslow (8 %), transmesentérica y transmesocólica (8 %), sigmoideas (6 %), transomental (1-4 %) y retroanastomótica (5 %). Esta relación es cambiante en función del tipo de hospital y cirugía que se realiza. Actualmente, las hernias internas transmesentéricas parecen ser las más frecuentes en los centros de primer nivel¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 73 años intervenido de gastrectomía subtotal laparoscópica con reconstrucción en Y de Roux por neoplasia de antro gástrico con anastomosis gastroyeyunal L-L antecólica sin cierre de mesos. A la semana de ser de alta tiene un episodio de tos con evisceración de parte del paquete intestinal. Se le realiza eventroplastia tras reducción en masa de asas. Tras la cirugía el paciente refiere vómitos e intolerancia oral. Se le realiza TC abdominal que informa de cambio de calibre en asa de intestino delgado y remolino mesentérico por probable hernia interna. Se decide cirugía urgente con visualización de todo el paquete intestinal introducido en brecha mesentérica de pie de asa (imagen 1) con posible origen tras la reducción manual de asas en la eventroplastia. Se reduce hernia interna y se procede a cierre del defecto.

DISCUSIÓN

Las hernias internas a través de defectos en el mesenterio representan entre el 5 y el 10 % de todas las hernias internas. La primera hernia transmesentérica fue descrita por Rokitansky en 1836, durante una autopsia, localizada a nivel ileocólico^1,2.

Estas hernias se caracterizan por producirse a través de un defecto en el mesenterio intestinal, lo que las convierte en hernias intraabdominales, sin saco herniario. Hasta la fecha, se han reportado aproximadamente 300 casos en la literatura^1,2.

Constituyen el tipo más frecuente de hernia interna en niños, aunque también se observa un segundo pico de incidencia en adultos, generalmente como complicación secundaria a intervenciones quirúrgicas previas, especialmente aquellas que incluyen reconstrucciones anastomóticas en Y de Roux^1,2.

Se reconocen tres tipos principales de hernias transmesentéricas (imagen 2)^1,2:

1. Tipo 1: se producen a través de un defecto transmesocólico. Representa el 26 % de los casos.
2. Tipo 2: ocurre a través de un defecto en el mesenterio del intestino delgado; es la más frecuente, con una incidencia del 71 %, y puede presentarse con múltiples defectos.
3. Tipo 3 (hernia de Petersen): se desarrolla a través del mesocolon transverso, entre el arco vascular formado por las arterias cólica media y cólica izquierda.

Entre los factores predisponentes se han sugerido el cierre incompleto de los defectos mesentéricos por parte del cirujano, una reparación inadecuada, la pérdida rápida de peso y una marcada disminución de la grasa intraperitoneal^1-4.

En adultos, las hernias transmesentéricas se consideran secundarias, generalmente como consecuencia de cirugías abdominales previas, traumatismos o procesos inflamatorios. La serie más extensa publicada hasta la fecha incluye 14 casos, descritos por Blachar en 2001: ocho de ellos ocurrieron tras un trasplante ortotópico de hígado con reconstrucción bilioentérica en Y de Roux; dos, después de un bypass gástrico, y los restantes, tras resecciones intestinales¹.

Se han descrito hernias internas en el 12 % de los pacientes tras un bypass gástrico en Y de Roux sin cierre rutinario de los defectos mesentéricos. La mayoría de las hernias internas tras un bypass gástrico laparoscópico se produjeron a través del defecto del mesocolon transverso⁴.

Existen pocos estudios sobre la incidencia de hernia interna tras gastrectomía total o subtotal. Diversas investigaciones han reportado que esta complicación ocurre en un rango que va del 0,19 % al 5 %, dependiendo del tipo de procedimiento y la técnica quirúrgica empleada. Won Ho Han et al. realizaron un estudio retrospectivo en el que observaron que, tras una gastrectomía distal por cáncer gástrico con reconstrucción en Y de Roux o mediante técnica de Billroth II, el 0,30 % de los pacientes desarrollaron una hernia interna. En el caso de pacientes sometidos a gastrectomía total con anastomosis en Y de Roux, la incidencia fue del 0,60 %. En ambos grupos, la cirugía laparoscópica mostró una mayor tasa de hernia interna en comparación con la técnica abierta, probablemente debido a la tendencia a no cerrar los defectos mesentéricos durante el abordaje mínimamente invasivo³.

El intestino móvil puede localizar el defecto mesentérico, y los movimientos peristálticos favorecen su paso a través del mismo. Habitualmente, estas hernias se manifiestan como episodios intermitentes de herniación que pueden resolverse de forma espontánea durante años. Sin embargo, cuando se asocian a distensión intestinal, el asa puede incarcerarse, generando un mecanismo de atrapamiento aéreo que se agrava con el peristaltismo y el estasis. Esto puede evolucionar hacia un cuadro de estrangulación y, finalmente, gangrena intestinal. Este proceso se ve favorecido por la ausencia de saco herniario, el pequeño tamaño del anillo herniario y la compresión del vaso arterial en el margen del defecto, lo que amplifica la extensión de la isquemia intestinal. Se estima que la incidencia de vólvulo asociado a este tipo de hernias es del 17 %¹.

El diagnóstico preoperatorio de una hernia interna puede ser complicado. Dado que la herniación suele ser intermitente, en muchas ocasiones los pacientes permanecen asintomáticos durante gran parte de su vida. En otros casos, los pacientes presentan una historia de episodios de dolor posprandial recurrente, de localización periumbilical, como un disconfort acompañado de una sensación de distensión, náuseas y vómitos, especialmente después de una comida copiosa. Los síntomas pueden modificarse en función de la posición del paciente. En el caso extremo, la clínica progresa hasta alcanzar los síntomas y signos típicos de una obstrucción intestinal completa. Muchos pacientes pueden haber sido vistos en varias ocasiones por diferentes especialistas por el dolor crónico, descartando otras enfermedades como el reflujo gastroesofágico, gastritis y patología biliar. Debe sospecharse una hernia interna en todo paciente con signos de obstrucción intestinal, en ausencia de enfermedad inflamatoria intestinal, hernia externa o cirugía previa. Cuando no se encuentra una causa que explique la obstrucción, siempre debemos considerar esta posibilidad diagnóstica^1-3.

De cara al estudio radiológico un paciente con hernia intermitente puede presentar estudios de imagen totalmente normales cuando está asintomático, mientras que en el momento agudo de la herniación puede mostrar un encapsulamiento del intestino delgado en la parte superior. En ocasiones, la tomografía puede mostrar unas imágenes más definidas y ofrecer un diagnóstico exacto del origen de la lesión, pudiendo una sensibilidad del 63 % y una especificidad del 76 % en el diagnóstico de estas hernias. En la tomografía pueden verse asas intestinales agrupadas cerca de la pared abdominal, en la periferia de la cavidad peritoneal, lateral al colon, con desplazamiento central, inferior y posterior del colon transverso (signo de Ghahremani). También se puede observar desplazamiento de vasos mesentéricos con enrollamiento y aumento del calibre de los mismos, con un desplazamiento marcado del tronco principal. En estas hernias no se identifica saco, lo que hace difícil el diagnóstico diferencial con el vólvulo intestinal. Con alta frecuencia se pueden encontrar, además, datos de isquemia intestinal. El compromiso vascular puede aparecer en el 60 % de los casos y en tan solo unas 6 horas desde los síntomas iniciales¹.

La prevención es su mejor forma de tratamiento. El cirujano debe recordar que cuando realiza una anastomosis crea unos espacios retroanastomóticos que siempre deben ser cerrados. Después de una meticulosa cirugía, un olvido o mal cierre de estos espacios puede determinar el pronóstico final de muchos pacientes. En un ensayo multicéntrico, 2507 pacientes fueron asignados aleatoriamente a someterse a un bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico con o sin cierre del defecto mesentérico. En comparación con la ausencia de cierre, el cierre mesentérico disminuyó significativamente la incidencia de reintervención por obstrucción del intestino delgado (6 % frente al 10 % a los tres años), pero aumentó las complicaciones postoperatorias tempranas por acodamiento de la yeyunoyeyunostomía (4,3 % frente al 2,8 %). En otro estudio, la tasa de obstrucción del intestino delgado se redujo del 6 % al 3 % cuando todos estos defectos se cerraron rutinariamente^3-5.

El uso de una rama de Roux antecólica puede, en teoría, reducir el riesgo de formación de hernia interna al eliminar el defecto mesocólico transverso. Un metaanálisis de 2016 reveló que el uso de una rama de Roux antecólica, en comparación con una rama de Roux retrocólica, se asoció con menores tasas de hernia interna posoperatoria (1,3 % frente a 2,3 %) y obstrucción del intestino delgado (1,4 % frente a 5,2 %). Sin embargo, ambas técnicas no se han comparado directamente en ensayos aleatorizados⁴.

En las hernias internas, el tratamiento es quirúrgico. El procedimiento preferible dependerá de los cambios anatómicos, del riesgo del paciente, de la experiencia del cirujano y su facilidad o acceso técnico. Una adecuada resucitación y descompresión nasogástrica son primordiales para reducir la morbimortalidad, antes de plantear la laparotomía. Es preciso un cuidadoso examen de la cavidad para identificar las estructuras que participan de la obstrucción y valorar la presencia de isquemia, necrosis, perforación y contaminación. Las maniobras en este tipo de cirugía comprenden la reducción del intestino herniado, resección en el caso de intestino necrosado y cierre del orificio de la hernia para evitar las recurrencias. La reducción del contenido debe ser muy cuidadosa para no lesionar las asas. En el subtipo antecólico el espacio es cerrado al suturar el mesenterio yeyunal al mesocolon transverso, y en el retrocólico, al suturar el mesenterio del asa aferente al peritoneo parietal posterior. La mortalidad, cuando existe necrosis intestinal, puede oscilar entre un 30 % en paciente intervenidos de urgencia y de un 100 % en los no intervenidos^1,3,5.

CONCLUSIÓN

Las hernias internas son una complicación potencialmente mortal. Por lo tanto, es importante sospechar su presencia cuando los pacientes presentan antecedentes quirúrgicos. La prevención es clave, cerrando todos los defectos mesentéricos durante la cirugía tanto abierta como laparoscópica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Egea AM. Hernias abdominales internas. 1960.
2. Mombila EM. Hernia interna transmesentérica con signos de estrangulación. Transmesenteric Internal Hernia with Strangulated.
3. Ho W, Bang H, Eom W, Man H, Young Y, Kim W, et al. Clinical characteristics and surgical outcomes of internal hernia after gastrectomy in gastric cancer patients: retrospective case control study. Surg Endosc. 2019;33(9):2873–9.
4. Editor FS, Jones D, Chen W. Bariatric operations: late complications with acute presentations. 2025;1–21.
5. Chen W. Postgastrectomy complications. 2025;1–28.

ANEXOS

Imagen 1.- Defecto tramesentérico intraoperatorio.

(1)

Imagen 2.- Posibilidades de formación de hernia transmesocólica.