Ritmo auricular bajo en un adolescente de 15 años: presentación de un caso clínico y revisión de la literatura

AUTORES

1. Alberto Muñoz Vos. MIR MFyC de la Unidad Docente de Teruel.
2. Carlos Antonio Utria Hernández FEA Urgencias Hospital Obispo Polanco Teruel.
3. Cristina Gargallo Martínez. FEA Urgencias Obispo Polanco Teruel.
4. Pablo De Fez Febré. FEA Psiquiatría Hospital Obispo Polanco Teruel.
5. Andrea Soriano Barrera. Enfermería Centro Salud Rural. Teruel.
6. Sara Plou Izquierdo. Médico de Atención Primaria Centro de salud de Sarrión. Teruel.

RESUMEN

El ritmo auricular bajo, también conocido como ritmo del seno coronario, es una variación electrocardiográfica que revela un origen particular para el impulso cardíaco. A diferencia del ritmo sinusal normal, la activación eléctrica no nace en el nodo sinusal, sino en una región ectópica de la aurícula, muy cercana al nodo auriculoventricular².

Esta característica anatómica se traduce en un patrón distintivo en el electrocardiograma (ECG). Observaremos ondas P negativas en las derivaciones de la cara inferior (DII, DIII y aVF), indicando una dirección inusual de la despolarización auricular. Adicionalmente, el intervalo PR suele ser corto (inferior a 120 ms), reflejando la proximidad del origen del impulso al sistema de conducción ventricular. A pesar de este origen auricular atípico, la conducción a través del haz de His y los ventrículos es típicamente normal, resultando en complejos ventriculares (QRS) de morfología conservada.

Es un hallazgo poco común, presente en el 8% de los electrocardiogramas (ECG) en reposo de deportistas. Puede manifestarse de forma persistente, autolimitada, paroxística, o como un ritmo de escape (ya sea superior o alternando con el ritmo sinusal, mostrando ondas P de morfología variada). Este patrón electrocardiográfico se observa tanto en personas con ciertas cardiopatías congénitas o alteraciones del nodo sinusal como en niños y jóvenes sin enfermedad cardíaca en relación a un aumento del tono vagal, considerándose en estos casos una variante de la normalidad^1,2. Es importante descartar otras condiciones que puedan causar ritmos cardíacos anormales, como bradicardia sinual, disfunción sinusal (sospecharse en caso de bradicardia persistente a pesar de actividad física) o preexcitación ventricular. Suele darse durante bradicardia sinusal como un ritmo de escape por lo que suele ser paroxístico.

PALABRAS CLAVE

Arritmia, tono vagal, cardiopatía, electrocardiograma.

ABSTRACT

Low atrial rhythm, also known as coronary sinus rhythm, is an electrocardiographic variation that reveals a particular origin for the cardiac impulse. Unlike normal sinus rhythm, the electrical activation does not originate in the sinus node, but in an ectopic region of the atrium, very close to the atrioventricular node.

This anatomical feature results in a distinctive pattern on the electrocardiogram (ECG). We will observe negative P waves in the inferior leads (DII, DIII and aVF), indicating an unusual direction of atrial depolarization. Additionally, the PR interval is usually short (less than 120 ms), reflecting the proximity of the origin of the impulse to the ventricular conduction system. Despite this atypical atrial origin, conduction through the bundle of His and the ventricles is typically normal, resulting in ventricular complexes (QRS) of preserved morphology.

It is a rare finding, present in 8% of resting electrocardiograms (ECG) of athletes. It can manifest itself persistently, self-limited, paroxysmal, or as an escape rhythm (either superior to or alternating with sinus rhythm, showing P waves of varied morphology). This electrocardiographic pattern is observed both in people with certain congenital heart diseases or alterations of the sinus node and in children and young people without heart disease. It can also be considered a variant of normality in cases of increased vagal tone (common in young people and athletes), being in these scenarios a non-pathological finding.

KEY WORDS

Arrhythmia, vagal tone, heart disease, electrocardiogram.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 14 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal de varias horas de evolución. Como antecedentes relevantes destacaban estreñimiento crónico y el antecedente familiar por parte de su madre de comunicación interauricular. La exploración física y resultados de analítica descartaban abdomen agudo, sin embargo; llamaba la atención en la auscultación cardíaca un ritmo irregular por lo que se realizó un electrocardiograma en el que destacaba una bradicardia irregular a 48 latidos por minuto con alternancia de ondas P en derivaciones II y III y aVF (Figura 1) sugestivo de ritmo auricular bajo². Esta entidad puede ser una variante de la normalidad en deportistas, niños y adultos jóvenes en relación con un aumento del tono vagal y se debe hacer el diagnóstico diferencial con dextrocardia, colocación incorrecta de electrodos y patologías potencialmente graves como enfermedades cardíacas estructurales, disfunción del nodo sinusal, trastornos electrolíticos e infarto de miocardio².

Se solicitó una analítica sanguínea completa con resultado rigurosamente normal y se realizó ecografía a pie de cama en el servicio de urgencias con la que se pudo descartar patología cardiaca estructural.

Tras fluidoterapia y paracetamol IV, el paciente refirió desaparición de dolor abdominal por lo que se derivó a domicilio con diagnóstico de ritmo auricular bajo en contexto de aumento de tono vagal. Este aumento vagal probablemente también es causante de la condición de estreñimiento crónico de este paciente.

En cita posterior en consultas externas de cardiología se realizó un nuevo electrocardiograma informado como ritmo sinusal normal (Figura 2) y una ecografía transesofágica reglada con la que se descartó anomalías estructurales. Se dió de alta al paciente explicando que se trata de una condición benigna en probable contexto de un aumento del tono vagal y que no requería seguimiento ni tratamiento salvo aparición de nuevos síntomas.

CONCLUSIONES

La importancia de conocer esta entidad radica en que la mayoría de las veces no representa ninguna enfermedad siendo una variante de la normalidad en individuos jóvenes o atletas con un tono vagal elevado. Reconocer esto, evita diagnósticos erróneos y alarmas innecesarias. Este ritmo se origina en la posición inferior de la aurícula derecha. En el electrocardiograma, su rasgo distintivo son las ondas P negativas en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF) y un intervalo PR corto (inferior a 120 ms)². A menudo se manifiesta de forma intermitente (paroxística) como un ritmo de escape cuando el nódulo sinusal late demasiado lento. También puede presentarse de forma continua o transitoria. Para una diferenciación precisa, es crucial descartar una posible disfunción sinusal (especialmente si la bradicardia es inapropiada y no cede con el ejercicio), la influencia de medicamentos que ralenticen el ritmo cardiaco o la presencia de preexcitación ventricular¹.

Por otro lado, la valoración de los pacientes en urgencias se sustenta en la conjunción de su sintomatología y los estudios complementarios. En este contexto, la ecografía a pie de cama, al complementarse con la exploración física, eleva la precisión diagnóstica, desvela condiciones de riesgo no evidentes y a menudo redirige la estrategia de manejo inicial del paciente o es una herramienta útil para descartar patologías graves³.

BIBLIOGRAFÍA

1. B. De Pablo Márquez, J. Salvador Sánchez, T. Oliveras Vilà, C. García López, I.P. Grange Sobe. Ritmo auricular bajo. Apunts Med Esport, 49 (2014), pp. 3-4
2. Chorro FJ, López Merino V. Electrocardiografía en la práctica clínica. València: Universitat de València; 2005. p. 235.
3. Ultrasound Guidelines: Emergency, Point-of-Care and Clinical Ultrasound Guidelines in Medicine. Ann Emerg Med. 2017 May; 69(5):e27-e54.

ANEXOS

Figura 1. Ritmo auricular bajo. Ondas P negativas en DII y DIII y aVF.

Figura 2. Ritmo sinusal normal.