AUTORES
- Mónica Almárcegui Antón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
- Maria Cuello Sanz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
- Celia Lopez Diego. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alfaro, La Rioja. España.
- Helena Vicente Pastor. Médico Interno Residente Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. España.
- Raquel Condon Martinez. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza. España.
- Irene Santos Pacheco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
RESUMEN
El hipernefroma o carcinoma de células renales es la neoplasia maligna más común del riñón en adultos, suponiendo el 90% de los tumores renales malignos. El carcinoma de células claras es la variante más frecuente de este. Se origina en las células epiteliales del túbulo contorneado proximal y su aparición viene motivada por el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión arterial y la predisposición genética como el síndrome de Von Hippel-Lindau. En etapas iniciales es asintomático y en estadios avanzados puede manifestarse como hematuria, dolor en el flanco y masa palpable, así como pérdida de peso. El diagnóstico se basa en estudios de imagen como la tomografía computerizada y la resonancia magnética, confirmándose mediante análisis histopatológico. El tratamiento de elección es la cirugía, nefrectomía parcial o radical, pudiéndose ser cumplimentada en algunos casos con radioterapia o inmunoterapia si hay enfermedad metastásica.
Presentamos el caso de una paciente de 74 años con dolor costal inferior con palpación a la exploración de masa abdominal en flanco izquierdo. Tras realización de ecografía abdominal se objetiva una voluminosa masa de 10×9 cm, ampliándose estudio en ingreso con TC abdominal, confirmándose carcinoma de células renales en polo inferior de riñón izquierdo y nódulo pulmonar de 7 mm en lóbulo superior derecho sugestivo de metástasis. Se decide nefrectomía radical programada. En estudio histopatológico se objetiva tumor de células claras renales y se inicia tratamiento inmunoterápico tras estudio de extensión.
PALABRAS CLAVE
Neoplasia renal, carcinoma renal de células claras, ecografía.
ABSTRACT
Hypernephroma or renal cell carcinoma is the most common malignant neoplasm of the kidney in adults, accounting for 90% of malignant kidney tumors. Clear cell carcinoma is the most common variant of clear cell carcinoma. It originates in the epithelial cells of the proximal convoluted tubule and is caused by smoking, obesity, high blood pressure and genetic predisposition such as Von Hippel Lindau syndrome. In early stages it is asymptomatic and in advanced stages it may manifest as haematuria, flank pain and palpable mass, as well as weight loss. Diagnosis is based on imaging studies such as computed tomography and magnetic resonance imaging, confirmed by histopathological analysis. The effective treatment is surgery, partial or radical nephrectomy, which may be supplemented in some cases with radiotherapy or immunotherapy if there is distant disease.
We present the case of a 74-year-old female patient with lower rib pain and palpation on examination of an abdominal mass in the left flank. After an abdominal ultrasound scan, a voluminous mass measuring 10×9 cm was observed, and an abdominal CT scan was performed on admission, confirming renal cell carcinoma in the lower pole of the left kidney and a 7 mm pulmonary nodule in the right upper lobe suggestive of metastasis. A scheduled radical nephrectomy was decided. A histopathological study showed a clear cell renal tumor and chemotherapy treatment was started after an extension study.
KEY WORDS
Renal neoplasm, clear cell renal carcinoma, ultrasonography.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma de células renales representa el 90% de todos los cánceres de riñón. Con mayor prevalencia en hombres que en mujeres, sobre todo en hombres de raza negra. La mayoría de los casos se diagnostican en la etapa media de la vida. Se clasifica en grupos histológicos, siendo el más prevalente el carcinoma de células claras . La supervivencia es peor en el carcinoma de células claras ya que tiende a metastatizar con mayor frecuencia y se diagnostica en etapas más avanzadas1.
Existen distintos factores de riesgo para la aparición de carcinoma de células renales: hipertensión, tabaco, obesidad, poliquistosis renal, exposición profesional al tricloroetileno (mecánicos, tintorerías, productores de tabaco, etc). El síndrome de Von Hippel-Lindau también conduce al desarrollo de carcinoma de células renales, sobre todo al de células claras.
El diagnóstico del carcinoma de células renales en cualquiera de sus histotipos es complejo y la mayoría de los pacientes son asintomáticos y se diagnostican en etapas avanzadas. En muchos casos se diagnostican de forma incidental, por otro motivo. El diagnóstico se realiza sobre todo por tomografía computerizada (TC) y biopsia. Aunque en muchos casos se realiza una nefrectomía parcial o radical según las características del tumor y se realiza el estudio anatomopatológico posteriormente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Los autores presentan el caso de una mujer de 74 años con antecedentes médicos de hipertensión arterial, dislipemia, hipertiroidismo, osteoporosis y glaucoma. En tratamiento con Enalapril 20 mg, Atorvastatina 40 mg, Tiamazol 5 mg/día y Bimatoprost 0.3mg/ml. Fumadora activa de 6 cigarrillos al día. Acude a consulta de Atención Primaria por presentar desde hace un mes dolor en zona inferior costal izquierda, continuo, que empeora con los movimientos, con mejoría parcial con tratamiento analgésico pautado previamente (Tramadol/Paracetamol y Celecoxib). Refiere además síndrome constitucional de 6 meses de evolución con pérdida ponderal de 8 kg.
A la exploración física no se aprecian alteraciones a la auscultación cardiopulmonar. A nivel abdominal se palpa masa indurada en flanco izquierdo, inferior a parrilla costal, que no depende de esta, dolorosa a la palpación, alcanzando fosa iliaca izquierda.
Ante los hallazgos se solicita analítica sanguínea con PCR, bioquímica, iones séricos, perfil hepático, hemograma: creatinina 1mg/dL, CKDEPI 70 m l/min/1.73m3, hemoglobina 11.8g/dl, VCM 93.90 FL y sedimento de orina negativo. Se realiza ecografía abdominal en centro de salud para filiar inicialmente masa palpable: voluminosa masa de 10×9 cm con captación de flujo Doppler, heterogénea, de aspecto neoplásico en hipocondrio izquierdo que se extiende a fosa iliaca izquierda y que puede depender de riñón. Se deriva ante estabilidad clínica (ECOG1) a Consulta de Alta Resolución de Medicina Interna de hospital de referencia.
Citan a paciente en consulta y se realiza TC cérvico-torácico-abdominal en el que se objetiva masa en polo inferior riñón izquierdo de 122×86 mm compatible con Carcinoma de Células renales y nódulo pulmonar de 7 mm en lóbulo superior derecho sugestivo de metástasis. Se presenta caso en Comité de Tumores Urológicos donde se decide nefrectomía radical programada, incluyéndose en lista de espera quirúrgica. Se pautan parches de Fentanilo Transdérmico 12 mch/h cada 72 horas con mejoría del dolor y Enoxaparina 40mg sc hasta intervención. Se realiza ingreso programado para nefrectomía, con evolución satisfactoria. En estudio histológico de pieza anatómica extraída se valora con carcinoma de células claras. Se inicia control con Oncología médica para inicio de tratamiento con inmunoterapia.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
El cáncer de células renales es el responsable del 2-3% de los tumores malignos del adulto, siendo más frecuente en hombres. Tiene influencia racial, mayor porcentaje en pacientes afroamericanos . La mayoría de los casos se diagnostican entre los 50-70 años de edad1,2.
El cáncer de células renales puede aparecer como un síndrome hereditario en el 5% de los casos. En aquellos pacientes con familiares de primer grado con diagnóstico de cáncer renal antes de los 40 años, aquellos que presentan carcinoma renal bilateral o multifocal pueden tener componente hereditario, aunque la incidencia de estos es baja, la mayor parte de los tumores renales son esporádicos. Se ha asociado la aparición del carcinoma de células renales a la exposición de distintas sustancias y factores de riesgo: el tabaco, exposición a productos químicos (asbesto, cadmio, petróleo, tricloroetileno), obesidad, enfermedad quística renal en pacientes con diálisis y el uso de analgésicos como la aspirina y la fenacetina aumentan el riesgo de enfermedad1.
Los carcinomas de células renales son los tumores malignos renales más prevalentes y se ubican sobre todo en la corteza renal. Existen varios subtipos: Carcinoma de células claras (80%) más frecuente, carcinoma papilar (15%) se divide en tipo 1 y 2, siendo este último más agresivo, carcinoma cromófobo y oncocitoma (5%) de crecimiento lento, carcinoma de los conductos colectores, muy poco frecuente. El carcinoma de células transicionales se origina en la pelvis renal y no en la corteza y es un tipo de carcinoma que indica enfermedad de vías urinarias.
Los síntomas de este tipo de tumores son, en la mayoría de los pacientes, escasos. Normalmente se diagnostican de forma incidental por otro motivo. Los síntomas más característicos son la hematuria, dolor en costado o flanco y sensación de masa a la exploración. Esta asociación de síntomas está presente en un 10 % de los pacientes, siendo la hematuria el síntoma más prevalente en el 50 % de los casos de carcinoma renal como único síntoma. El síndrome constitucional es relativamente frecuente en estos pacientes.
El diagnóstico se realiza mediante una buena anamnesis y exploración física para verificar el estado general del paciente y la exploración abdominal de masa o bulto. En la analítica de orina puede valorarse la presencia de hematuria. La ecografía abdominal es normalmente la primera prueba por la que se diagnostican alteraciones de la estructura renal, permite diferenciar la dependencia de la masa y distinguir la naturaleza, sólida o quística de la misma. El TC es la prueba de elección para evaluar masas renales y si existe afectación de la vena cava inferior o extensión a distancia2,3.
El tratamiento del carcinoma de células renales es eminentemente quirúrgico, cuando la enfermedad está localizada al riñón, siendo esta potencialmente curativa. Se puede realizar una nefrectomía radical o una nefrectomía parcial. Si no es posible realizar una intervención quirúrgica para extracción del tumor se puede realizar una embolización arterial para evitar el crecimiento del carcinoma renal. En pacientes con enfermedad avanzada (estadio IV), la cirugía en muchos casos se basa en la reducción de la masa tumoral y posteriormente inicio de terapia dirigida médica3.
Los tratamientos complementarios como la radioterapia están indicados en pacientes seleccionados, como opción de tratamiento paliativo en sobre tumor primario, en casos donde no puedan someterse a una intervención. La radioterapia también se utiliza si existen metástasis óseas como tratamiento paliativo.
El tratamiento médico con quimioterapia o inmunoterapia. En el caso de carcinomas renales se utiliza la inmunoterapia en la mayoría de los pacientes, en aquellos no sometidos a cirugía y en los que presentan enfermedad a distancia. La administración de citoquinas clásicas como la Interleucina 2 (IL-2) y el Interferón α (IFNα) han sido los más utilizados. Actualmente la inmunoterapia ha evolucionado con la introducción del Novolumab, Ipilimumab, Pembrolizumab y Avelumab, en monoterapia o combinación posicionándose como primera línea de tratamiento en estos pacientes4,5.
La terapia antiangiogénica con fármacos como Sunitinib, Bevacizumab, Sorafenib, Axitinib ha demostrado reducción del tamaño tumoral en los pacientes, incluso en algunos que no habían presentado respuesta a inmunoterapia4,5.
El diagnóstico del carcinoma de células renales es complejo, es necesario investigar por síntomas en los pacientes, sobre todo en aquellos con síndrome constitucional. Aun así, la aparición de este tipo de tumores es silente y muchas veces se diagnostican en estadios avanzados o con exploraciones de masas abdominales francas.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no hay ningún tipo de conflicto de interés.
ASPECTOS ÉTICOS
Todos los participantes aceptan el consentimiento de ser incluidos en este estudio.
BIBLIOGRAFÍA
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