Carta de presentación del radiólogo: el informe

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.70.83.001

AUTOR

1. Dr. Luis Javier Díez García. Servicio de Diagnóstico por Imagen (SDPI). Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Lleida). España.

RESUMEN
El informe radiológico define al radiólogo; la utilidad del mismo nos representa como profesionales. Con esta revisión pretendemos reflexionar sobre la importancia de este hecho, que con frecuencia pasamos por alto. Revisaremos los tipos de informes que se describen en la bibliografía, así como los errores más habituales. Es importante hacer un informe estructurado que ayude al clínico, evitando extensas descripciones y recomendaciones innecesarias.

PALABRAS CLAVE

Radiológico, informe, error.

ABSTRACT
The radiology report defines the radiologist; its usefulness represents us as professionals. With this review, we aim to reflect on the importance of this fact, which we often overlook. We will review the types of reports described in the bibliography as well as the most common errors. It is important to produce a structured report that helps the clinician, avoiding lengthy descriptions and unnecessary recommendations.

KEY WORDS

Radiology, report, error.

INTRODUCCIÓN
Con este artículo pretendemos hacer una revisión, basada en la bibliografía y en nuestra experiencia personal, sobre la trascendencia del informe radiológico, guía de estilo, tipos de informes, el error radiológico y cómo podemos gestionar la calidad de nuestro producto.

Dentro del proceso radiológico, el informe es sin duda la carta de presentación del radiólogo. Nuestros informes nos definen y seremos útiles en la medida en que lo sea nuestro informe¹.

Somos los encargados de gestionar parte de la incertidumbre que tiene el clínico cuando se enfrenta a un caso que requiere estudios de imagen. No sólo del clínico, sino del propio paciente, que con frecuencia tiene acceso a nuestro informe de forma casi inmediata.

Paradójicamente, nos paramos poco a reflexionar sobre estos hechos, hasta el punto que, a pesar de ser un elemento importante en nuestro quehacer, no suele estar normalizado en los Servicios de Imagen; hay tantos tipos de informes como radiólogos.

Hay otros dos hechos sobre los que reflexionar: por un lado, no hay una cultura en nuestro sistema formativo en enseñar cómo se debe realizar el informe y, por otro, a los futuros médicos tampoco se les educa en cómo realizar una adecuada petición. No es raro ver peticiones sin información clínica, en mi experiencia, con mayor frecuencia en la actividad privada².

El resultado de estos hechos es simple: estilos de informes diversos no normalizados, ausencia de control de calidad sobre los mismos, aprendizaje autodidacta e información clínica insuficiente de los futuros médicos cuando realizan una petición.

La conclusión de estos hechos es la creación de un círculo vicioso donde el clínico, en muchos casos, no aporta la información clínica necesaria; esto deriva en un protocolo no adecuado, informes que aumentan la incertidumbre del clínico, recomendaciones evasivas haciendo que nuestro objetivo pierda el verdadero propósito².

Conviene señalar el papel que la IA desempeñará en la generación de informes radiológicos; en algunas áreas como la patología mamaria, la capacidad de detectar anomalías supera al radiólogo⁵.

Por otra parte, ya existen sistemas de IA (Programas de Lenguaje Grandes) que descomponen un texto matemáticamente, lo estructuran y son capaces de establecer un juicio diagnóstico⁵.

¿Peligro u oportunidad para la especialidad? Creo que es difícil dar una opinión exacta, pero en parte dependerá de nuestra implicación con las nuevas herramientas que la IA nos ofrecerá.

Es bastante obvio que se podrá disminuir el error de percepción antes de que lo detectemos retrospectivamente, evitando el consiguiente perjuicio para el paciente, dado que en muchos casos será posible la doble lectura por la IA y por el radiólogo.

Soy más excéntrico sobre la emisión del juicio diagnóstico, pero está claro que estamos en los inicios de la aplicación de la IA al diagnóstico por imagen.

Cuando nos enfrentamos a un informe debemos dar respuesta a estas preguntas: ¿qué veo? (descripción), ¿por qué lo veo? (conclusión o juicio diagnóstico) y ¿qué recomiendo?

El informe debe ser claro, conciso y consistente. Si no cumple estas premisas, nuestro informe no será de utilidad.

En la descripción debemos responder a estas tres cuestiones principales: ¿qué es?, ¿dónde está? (localización) y cuánto mide; describiremos otras características como el efecto sobre las estructuras adyacentes, características de las lesiones…

La descripción debe ser jerarquizada e intentar responder a la pregunta del clínico². Es recomendable describir primero el proceso patológico que nos ocupa para pasar a describir el resto de los hallazgos.

Debemos evitar un lenguaje de atenuación: “…podría ser, es compatible, a correlacionar clínicamente”.

En el apartado de la orientación diagnóstica, si es posible y podemos, debemos ser concluyentes y, si no es posible, acotar nuestro diagnóstico a 2 o 3 diagnósticos diferenciales.

Las recomendaciones deben seguir un criterio científico, evitando controles y pruebas innecesarias.

En este apartado sería recomendable gestionar el paciente autorreferido; se trata de casos donde vemos un hallazgo y recomendamos otra prueba para confirmarlo (por ejemplo, una exostosis por ecografía y recomendamos una radiografía cuando en el mismo acto podemos concluir el caso).

Todo informe debe recoger los siguientes apartados: identificación, técnica, información clínica, comparación con los informes previos y, como hemos reseñado anteriormente, la descripción, impresión diagnóstica y las recomendaciones²⁶.

De estos apartados, el más importante es la impresión diagnóstica o interpretación de los hallazgos descritos; es la sustancia de nuestro trabajo y el elemento que le dará utilidad al informe, no una descripción enciclopédica que con frecuencia esconde nuestra ignorancia y aumenta la incertidumbre del médico peticionario.

Existen cuatro tipos de informes: el informe organizado, el informe predefinido, el informe estructurado y el informe ampliado⁶.

El informe organizado es un informe de texto libre, pero debe contener los datos clínicos, el protocolo, la descripción y la conclusión⁶.

El informe predefinido se basa en el uso de plantillas validadas (BI-RADS, ACR, RSNA T-Rex); este tipo de informe permite seguir unos ítems de forma ordenada y reducir los errores⁶.

El informe estructurado limita la variabilidad, dado que muchas de las respuestas se reducen a decir SÍ/NO; la información es más homogénea y facilita la explotación de datos por la IA⁶.

Finalmente, tenemos el informe ampliado, que es cualquiera de los informes anteriores donde incorporamos gráficos, biomarcadores…; son difíciles de implementar en la práctica⁶.

Otro hecho importante, relacionado con el informe, y con el que todos los radiólogos debemos convivir es el error. Es inevitable y hay que intentar gestionarlo como elemento de mejora⁴⁵.

Se definen tres grandes grupos: errores de percepción, errores cognitivos y errores de sistema⁴.

Con diferencia, el más frecuente es el error de percepción (60-70%), es decir, no vemos un hallazgo; vulgarmente, “nos lo hemos comido”⁴.

Es el falso negativo, no informar un hallazgo que es visto de forma retrospectiva. Las causas son diversas: por satisfacción de la búsqueda, buscamos patrones aprendidos, fatiga visual… Una de las formas para evitarlo es seguir, sistemáticamente, una lista de verificación a la hora de realizar el informe⁴.

Otro tipo es el error cognitivo: el radiólogo ve el hallazgo pero la conclusión no es correcta; es el falso positivo. Suelen ser por un error de valoración, infravaloramos o sobrevaloramos el hallazgo⁴. Otra causa en este tipo de error es equivocarse en la localización o confundirnos por artefactos o variantes de la normalidad.

Se recomienda tener la información clínica adecuada, revisar estudios previos o consultar a un subespecialista⁴.

Finalmente, está el error de sistema: son errores en la identificación del paciente, en la entrega del informe, en la comunicación de los hallazgos inesperados o errores en la redacción. En este apartado hay que subrayar la importancia de leer el informe antes de enviarlo⁴.

Finalmente, es importante tener un control de calidad de nuestros informes. Los parámetros para valorar la calidad deben ser: acordados, reproducibles, medibles y estadísticamente significativos³.

El parámetro más usado es la doble lectura, donde dos radiólogos leen de forma independiente el estudio y, en el caso de que existan discrepancias, un tercer radiólogo lee el estudio. Este método requiere emplear muchos recursos y se suele utilizar en el screening de mama³.

Otros métodos de control de calidad son la revisión retrospectiva o el feedback clínico³.

CONCLUSIÓN
El informe radiológico es nuestro producto, nuestra carta de presentación. somos útiles si nuestro informe es útil. La trascendencia de los informes es triple. Por una parte, es un documento científico de comunicación con el clínico y con el paciente, con una trascendencia medicolegal; por otra parte, debe ser eficiente (útil y con un tiempo de respuesta adecuado) y finalmente tiene una trascendencia de calidad.

Los informes deben estar normalizados según los estándares descritos y el estilo debe ser adecuado. Debemos ser claros, concisos y consistentes. Y finalmente, debemos aprender de nuestros errores, comunicarlos e intentar evitarlos⁶.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tardáguila F, Martí-Bonmatí L, Bonmatí J. El informe radiológico (filosofía general I). Radiología. 2004;46(4):195-8.
2. Martí-Bonmatí L, Tardáguila F, Bonmatí J. El informe radiológico (estilo y contenido II). Radiología. 2004;46(4):199-202.
3. Malet Munté A, Andreu Magarolas M, Perez Riverola V. Control de calidad de los informes de radiodiagnóstico. Radiología. 2022;64:207-12.
4. Morales Santos A. Curso Seguridad del Paciente. Plataforma de formación SERAM.
5. García Santos JM. Curso Básico de Comunicación. Plataforma de formación SERAM.
6. Martí-Bonmatí L. Curso Básico de Comunicación. Plataforma de formación SERAM.

ANEXOS

Figura 1 Informe organizado: ejemplo personal de informe organizado tipo (Dr. Javier Díez García).

A

Figura 3 Error de percepción : en la TC ( A ) se pasó por alto una lesión focal en el córtex del polo temporal izquierdo que se identificó en el estudio de RM ( B )

Figura 4 Error cognitivo : paciente con dolor en fosa iliaca derecha que fue diagnosticado de apendicitis aguda ; la información clínica no reportó que el paciente había sometido a una apendicectomía hacia 5 años y el radiólogo no reviso la Historia Clinica ( Dr Luis Javier Díez García )