Narcolepsia. A propósito de un caso

AUTORES

1. Luisa Margarita Cabrera Pimentel. Médico Adjunto de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Pablo Junior Pérez Pérez. Médico Adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria, España.
3. Laura Martín Biel. Médico Residente de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Cristina Alexandra Romero Espinosa. Médico Residente de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Isabel Jiménez Gonzalo. Médico Residente de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Humberto Rey Gutama. Médico Residente de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

INTRODUCCIÓN

La narcolepsia está caracterizada por somnolencia diurna excesiva, con “ataques de sueño” en momentos inapropiados, y habitualmente acompañada de cataplejia (pérdida brusca del tono muscular y caída al suelo, frecuentemente desencadenada por risa, con preservación de la conciencia). La narcolepsia es una enfermedad de diagnóstico tardío, llegando a retrasarse este hasta 10 años desde el inicio de la clínica¹. Hay unidades específicas para el diagnóstico de patología del sueño. No obstante, la mayoría de estas sufren sobresaturación y largas listas de espera¹.

PALABRAS CLAVE

Narcolepsia, cataplejia, somnolencia.

ABSTRACT

Narcolepsy is characterized by excessive daytime sleepiness, with “sleep attacks” at inappropriate times, and usually accompanied by cataplexy (sudden loss of muscle tone and falling to the ground, often triggered by laughter, with preservation of consciousness). Narcolepsy is a late-diagnosing disease, with diagnosis delayed up to 10 years from the onset of symptoms¹. There are specific units for the diagnosis of sleep disorders. However, most of these suffer from oversaturation and long waiting lists¹.

KEY WORDS

Narcolepsy, cataplexy, somnolence.

INTRODUCCIÓN

La narcolepsia es un trastorno del sueño que se encuentra englobado dentro del grupo de somnolencia diurna excesiva. La Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD – International Classification of Sleep Disorders) realizada por la Academia Americana de Medicina del Sueño incluye esta entidad dentro de las hipersomnias de origen central, también llamadas primaras o intrínsecas.

Suele debutar en torno a la 2a o 3a década de la vida y a partir de ese momento se establece como una enfermedad de curso crónico y estable en la mayoría de los casos (con pocas fluctuaciones). Pueden observarse dos picos de incidencia, uno más próximo a la adolescencia y el otro en la juventud tardía

Fisiopatología y etiología:

Las causas primarias de la narcolepsia todavía son desconocidas².

El descubrimiento del papel del sistema hipocretinérgico en la regulación del sueño es crucial para la fisiopatología de la narcolepsia. Controla parte del proceso de sueño vigilia mediante la interacción con neuronas monoaminérgicas, colinérgicas y GABAérgicas³. La demostración de la existencia del neuropéptido llamado hipocretina/orexina (HCRT/Orx) supuso la comprensión de una pieza más del puzle del ciclo del sueño⁴. Su papel sería el de estabilizador, evitando transiciones bruscas entre sueño y vigilia³.

La hipocretina/orexina posee una acción excitatoria a nivel del SNC mediada a través de sus receptores específicos los cuales se encuentran en la membrana post- sináptica, estimulando la vigilia e inhibiendo el sueño. Parece ser que esto sucede mediante la activación de las neuronas productoras de monoaminas antes mencionadas, que estimulan la vigilia (llamadas también neuronas REM-off). Su actividad por tanto favorece la vigilia mientras que el cese de su actividad estabiliza el sueño¹.

Clasificación y genética:

Existen dos tipos principales de narcolepsia:

• Tipo 1 implica tener demasiado sueño durante el día, cataplexia y niveles bajos de hipocretina.
• Tipo 2 implica tener demasiado sueño durante el día, pero no cataplexia y un nivel normal de hipocretina.

La asociación con el antígeno de histocompatibilidad leucocitario (HLA) DQB1*0602 existe en la mayoría de los sujetos con narcolepsia (en el 90% si existe cataplejia y en el 40% en casos de narcolepsia sin cataplejia), aunque también se ha encontrado en la población normal (24%).

Clínica:

1. La somnolencia diurna excesiva hace referencia a la tendencia anormal e involuntaria de dormir. Suele ocurrir durante la realización de actividades pasivas (en casos muy graves, como en la narcolepsia, puede extenderse a actividades como andar, conducir o incluso durante una conversación). En función de esto puede clasificarse en leve, moderada o grave. La excesiva somnolencia diurna forma parte de un síntoma mayor, la hipersomnia, que puede incluir o no un aumento en el número de horas de sueño durante la noche.
2. La cataplejía es un hallazgo bastante común en estos pacientes. Consiste en una debilidad muscular de inicio brusco, que puede ser desencadenada por distintas emociones, habitualmente positivas (Ej. La risa) No existe pérdida de conciencia⁵.
3. La parálisis del sueño no es exclusiva de esta patología. Puede aparecer también en sujetos sanos. Durante una parálisis del sueño el sujeto, consciente, es incapaz de moverse. Dura pocos minutos y es autolimitado, aunque también se puede finalizar por estímulos externos. Cuando ocurre, suele aparecer en los momentos límite del sueño, justo al despertar o caer dormido⁵.
4. Sueño nocturno fragmentado. Los pacientes no son capaces de permanecer dormidos por mucho tiempo, despertándose varias veces durante la noche.
5. Alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas. Aparecen en los momentos de cambio entre vigilia y sueño si bien se han descrito casos estando el paciente completamente despierto o durante las parálisis del sueño. Las hipnopómpicas son aquellas que aparecen momentos antes del despertar. Por su parte las hipnagógicas suceden al comienzo del sueño. Las más frecuentes son las visuales, pero también pueden aparecer otras sensaciones como las auditivas o las táctiles.

Diagnóstico:

El síntoma inicial suele ser la excesiva somnolencia diurna. Como primera aproximación a este síntoma contamos con el Test de Epworth. Cuando se sospecha de patología del sueño, se debe de realizar:

• Polisomnografía nocturna (PSG)
• MSLT (Multiple Sleep Latency Test): los pacientes con narcolepsia que sonsometidos a esta prueba presentan un tiempo de latencia inferior a 8 minutos (patológico) y además es característica, aunque no patognomónica, la entrada precoz en fase REM (en el tiempo que dura la prueba, en torno a 15-20 minutos). Esto podría ocurrir también en pacientes con privación de sueño o alteraciones respiratorias. La narcolepsia puede diagnosticarse a partir de dos episodios de entrada en fase REM precoz detectados en al menos 4 “siestas” (o solamente una si se detectó́ otra al comienzo de la PSG de la noche anterior) junto con la demostración de un tiempo de latencia de sueño REM patológico siempre que nos encontremos en un contexto clínico sugerente y se hayan descartado otras causas, puesto que estos hallazgos, aunque son muy sugestivos, no son patognomónicos⁶.

• Niveles de orexina/hipocretina 1 en LCR. En la narcolepsia de tipo 1 los niveles se encuentran anormalmente disminuidos, por debajo de los 110 pg/mL en el 90% de los pacientes y, junto con clínica favorable y positividad de las pruebas diagnósticas antes mencionadas, nos serviría para confirmar el diagnóstico. En el caso de la narcolepsia tipo 2 esta asociación es muy inferior y unos niveles normales en ningún caso descartarían la presencia de esta entidad¹.
• Estudio genético del HLA: apoyan el diagnóstico (nunca confirman) la presencia de HLA DQB1*0602, HLA DR B1*1501y DQA1*0102.

Tratamiento:

La primera línea se basa en la educación sanitaria, la higiene del sueño y cambios en la conducta del paciente. Ya que la excesiva somnolencia diurna mejora temporalmente tras breves periodos de descanso, se aconseja a los pacientes realizar varias siestas programadas de corta duración a lo largo del día, como medida profiláctica para evitar episodios de ataques de sueño. Si se identifica el desencadenante de las crisis de cataplejía se puede recomendar al paciente intentar evitar esas situaciones en la medida de lo posible⁶.

Los dos grupos farmacológicos que más se utilizan son los estimulantes del Sistema Nervioso Central (SNC) y los antidepresivos. El objetivo consiste en promover el estado de vigilia mediante el incremento de la concentración de los neurotransmisores que participan en ese mecanismo de manera fisiológica.

La Agencia Europea del Medicamento (European Medicines Agency (EMA)) tiene aprobados en primera línea el oxibato sódico (SXB) para la narcolepsia con cataplejía, el modafinilo para la excesiva somnolencia diurna y como gran novedad acaba de ser aprobado el pitolisant para su uso en cualquier tipo de narcolepsia.

Para el tratamiento de segunda línea de la cataplejía se utilizan antidepresivos. Inicialmente se utilizaban los tricíclicos pero cada vez más se está́ optando por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o de la noradrenalina (ISRNA) por su mejor perfil de seguridad¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 19 años.

AP: Trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TADH) en tratamiento con metilfenidato suspendido a los 12 años. Fumador 3 cigarrillos/día. No otros tóxicos ni sustancias psicótropas.

Peso 75 kg, Talla 180 cm.

Enfermedad actual: No roncador ni apneas objetivadas. cansancio diurno con somnolencia muy severa. No cefalea diurna. No datos de cataplejía. En la infancia en tratamiento por TADH. que lo suspende en 6º de primaria. Posterior no clínica de somnolencia, pero hace 2 años somnolencia severa que le impide la buena evolución en los estudios.

Higiene del sueño: Duerme 6-7 horas. Inició a las 23:00, con latencia de sueño 1 horas, 2 despertares sin nicturia.

Se le realiza Poligrafía cardiorrespiratoria vigilada (PCRV) y posterior polisomnografía.

Pruebas complementarias:

• PCRV: IAH 7, saturación media 96, CT90 0, IDO 6. En la primera parte de la noche de forma basal, se observan escasos TRS, apneas e hipopneas la mayoría de características obstructivas, que se acompañan de descensos de SaO2 no severos.
• Polisomnografía: (Imagen 1)
  • Hipnograma: Se han registrado 434 minutos de sueño con desarrollo de 2-3 ciclos NREM-REM, latencia de inicio de sueño es normal (15 minutos) aunque muy inestable y la eficiencia también es normal (92%) aunque el sueño está muy fragmentado por frecuentes y breves movimientos del paciente. La macroarquitectura del sueño muestra una adecuada sucesión de las fases del sueño con menor proporción, la noche actual, de sueño REM.
  • Poligrafía Respiratoria: Se han registrado escasos eventos respiratorios con IAH normal (0.9) e IDH de 1.2 (mínima desaturación de forma puntual de 91%).
  • EMG de tibiales anteriores: No se observan movimientos de EEII con patrón periódico llamativo.
• Test de latencias múltiples (TLM): (imagen 2) Latencia media al inicio de sueño: 2.5 min (muy disminuida). SOREM (inicio del sueño en los primeros 15 min en fase REM): En 2 de las siestas (2ª y 3ª). TLMS con datos de ESD en el espectro de la narcolepsia (disminución de la latencia media de inicio al sueño y registro de 2 SOREM).

Diagnóstico: NARCOLEPSIA.

Tratamiento: Pendiente de consulta en Neurofisiología clínica para iniciar tratamiento.

CONCLUSIÓN

Cualquier patología que altere la duración o calidad del descanso nocturno, o provoque situaciones de somnolencia excesiva diurna, es un potencial riesgo para la persona que la padece. Los efectos nocivos derivados de la narcolepsia pueden afectar a un amplio abanico de componentes de la esfera biopsicosocial de la persona; desde problemas psicológicos y estigmatización hasta en el ámbito laboral por disminución de la productividad, pudiendo derivar incluso en repercusiones económicas.

Pero sin duda lo más importante es el riesgo aumentado – hasta 3 o 4 veces más – que tienen de sufrir accidentes de cualquier tipo, debido a los episodios de cataplejía o simplemente a la hipersomnolencia que disminuye su nivel de atención. La narcolepsia sigue un curso crónico y por el momento no tiene cura, es por esto por lo que un buen control es tan importante para garantizar un mínimo de calidad de vida en estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Monserrat JM, Puertas FJ. Patología Básica del Sueño. 1a. GEA Consultoría Editorial SL, editor. Barcelona: Elsevier España, S.L.U.; 2015.
2. Golden EC, Lipford MC. Narcolepsy: Diagnosis and management. Clev Clin J Med; 2018;85: 959-69.
3. Nepovimova E, Janockova J, Misik J, Kubik S, Stuchlik A, Vales K, et al. Orexin supplementation in narcolepsy treatment: A review. Med Res Rev. 2018; 1-15.
4. Mieda M. The roles of orexins in sleep/wake regulation. Neurosci Res. 2017; 118: 56-65.
5. Mahoney CE, Cogswell A, Koralnik IJ, Scammell TE. The neurobiological basis of narcolepsy. Nat Rev Neurosci. 2019; 20:83-93.
6. Miskoff JA, Chaudhri M. A Pediatric Case of Narcolepsy Presenting as Syncope. Cureus. 2018; 10(12): e3801

ANEXO

Imagen 1: Polisomnografía.

Imagen 2: Test de Latencias múltiples.