Caso clínico. Agitación psicomotriz en el anciano

9 abril 2024

AUTORES

  1. María Julia Bonilla García. Residente en Enfermería Geriátrica. Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.
  2. Manuel Lebrón Pérez. Residente en Enfermería de Salud Mental. Hospital Punta de Europa. Cádiz.
  3. Marta Vicente Navarro. Graduada en Enfermería. Servicio Pediatría. Hospital Obispo Polanco. Teruel.
  4. Beatriz Pérez Maicas. Graduada en Enfermería. Servicio de Cirugía. Hospital Obispo Polanco. Teruel.
  5. Eva María Rillo Calvo. Graduada en Enfermería. Servicio 061 Aragón.
  6. Noelia Polo Navarro. Graduada en enfermería. IASS Residencia Javalambre Teruel.

 

RESUMEN

El síndrome confusional agudo, también conocido como delirio, es una alteración aguda del estado mental que se manifiesta con cambios en la conciencia, la atención y la cognición. En ancianos, es comúnmente desencadenado por enfermedades médicas, infecciones, traumatismos o cambios en los medicamentos.

La enfermera desempeña un papel crucial en los cuidados de ancianos con síndrome confusional agudo. Sus responsabilidades incluyen la monitorización constante del estado mental, la identificación y manejo de factores desencadenantes, la orientación ambiental, la administración adecuada de medicamentos, y la colaboración con el equipo médico para tratar las causas subyacentes. Además, la enfermera proporciona apoyo emocional al paciente y a la familia, educando sobre medidas preventivas y brindando cuidados personalizados para mejorar la recuperación y prevenir complicaciones. La atención holística y la detección temprana de cambios son esenciales en el abordaje integral del síndrome confusional agudo en ancianos.

PALABRAS CLAVE

Delirio, anciano, agitación psicomotora, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Acute confusional syndrome, also known as delirium, is an acute alteration of mental status manifested by changes in consciousness, attention and cognition. In the elderly, it is commonly triggered by medical illness, infection, trauma, or changes in medications.

The nurse plays a crucial role in the care of the elderly with acute confusional syndrome. Her responsibilities include constant monitoring of mental status, identification and management of triggers, environmental guidance, appropriate administration of medications, and collaboration with the medical team to address underlying causes. In addition, the nurse provides emotional support to the patient and family, educating about preventive measures and providing personalized care to enhance recovery and prevent complications. Holistic care and early detection of changes are essential in the comprehensive approach to acute confusional syndrome in the elderly.

KEY WORDS

Delirium, aged, psychomotor agitation, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La agitación psicomotriz (AP) es un síndrome inespecífico de etiología multifactorial, en el que se produce una alteración del comportamiento motor, con un aumento desproporcionado y desorganizado de las funciones motoras, que puede presentar activación vegetativa (diaforesis, taquicardia y midriasis), ansiedad grave, pánico, labilidad, desinhibición u otros estados emocionales intensos1. Las causas que generan dicha agitación son variables:

  • Causas orgánicas: neurológicas, tóxicas, metabólicas. El más común es el Delirium en pacientes de edad avanzada.
  • Causas Psiquiátricas: Psicóticas (esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar) y no psicóticas (crisis de angustia, crisis histérica, retraso mental, trastorno de personalidad).
  • Situacionales o reactivas: reacciones de estrés agudo como duelo, situaciones.

 

catastróficas o las desconexiones ambientales2.

Es importante realizar un diagnóstico diferencial para dar con la causa que provoca esa agitación y poder tratarla. Para realizar este diagnóstico se deben tener en cuenta varios parámetros tales como: nivel de conciencia, comportamiento, forma de hablar del individuo, contenido de los pensamientos y percepción sensorial, estado cognitivo, somatización de síntomas, como taquicardia, sudoración, taquipnea, etc. y focalidad neurológica3.

Se debe considerar el síndrome confusional agudo (SCA) o delirium como el primer diagnóstico diferencial3. El delirium es un trastorno mental de inicio agudo y evolución fluctuante, caracterizado por alteraciones variables de la conciencia, la orientación, la memoria, el pensamiento, la percepción y el comportamiento [1]. Las enfermedades agudas y las reacciones adversas a la medicación pueden causar delirio entre los adultos mayores. Es el deterioro cognitivo agudo más observado entre las personas mayores4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Paciente que acude a urgencias para valoración por parte de Psiquiatría. Descrito: «Durante traslado ha precisado sinogan 25 mg IM + Midazolam 10 mg intranasal por lo que la anamnesis se realiza a través del hijo, quien relata que desde los últimos 15-20 días empeoramiento franco con agitación psicomotriz frecuente, refiere el hijo que acusa a su hermana de «querer envenenarla», que le hace «brujería». En los últimos meses no ha salido a la calle. La noche previa la paciente se encontraba muy agitada, gritando y con movimientos exagerados de extremidades superiores, se negó a que su familia entrara en su habitación, después no fue capaz de dar explicaciones de su comportamiento. Hace un año sufrió un episodio similar que fue contenido en domicilio.

Durante la entrevista, la paciente se encuentra muy angustiada, verborreica, refiere en varias ocasiones el deseo de morir. Se encuentra muy perspicaz, describe que las ratas le comen el pelo, se niega a hacer deglución, habla solo de su hijo, haciendo énfasis en que solo está con él.

Orexia conservada en domicilio, no ha presentado fiebre, no clínica respiratoria ni abdominal. No fiebre. No clínica respiratoria, no clínica digestiva. No clínica miccional. Niega TCE. No hay otra clínica acompañante. Ante cuadro clínico, y descartado proceso infeccioso, se solicita TAC craneal. Se comenta el caso por desbordamiento familiar, con Hospital Provincial- Geriatría.

Antecedentes: Síndrome ansioso –depresivo, HTA, ACxFA permanente, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad renal crónica estadio 4, probable Nefroangioesclerosis con tratamiento conservador, Hidronefrosis derecha, Hiperparatiroidismo secundario, Hiperuricemia, Glaucoma, Insuficiencia venosa, Diverticulosis colónica. HDB diverticular 2017 e intervención quirúrgica de Faquectomía bilateral. Sin alergias medicamentosas conocidas.

Medicación Actual: Omeprazol 20 mg, Hidroferol; Eliquis 2.5 mg; Furosemida 40 mg; Bisoprolol 10 mg; Entresto 24/26 mg; Alopurinol 300 mg; Rivotril 2.5mg; Yanimo Respimat 2,5 microgramos; Xalatan 50 microgramos/ml colirio.

Situación social: Viuda hace 40 años, tiene 2 hijos, vive en domicilio con un hijo.

Situación cognitiva y funcional: Ideas de perjuicio y referenciales contra la hija desde hace 3 años aproximadamente.

  • Test de Pfeiffer al ingreso: No realizable.
  • GDS: 4.
  • Escala de la Cruz Roja Mental: 4.
  • Barthel previo: 20 y Barthel al ingreso: 20.
  • Índice Frágil VIG: 0.68.
  • Índice de Charlson: 4.
  • Situación Nutricional: malnutrición.

 

Exploración:

Tensión Arterial:138/79, Frecuencia cardiaca: 108 lpm, Temperatura: 36.7ºC, Saturación de oxígeno: 97%.

La paciente sigue algunas órdenes simples, inmediatamente pierde la concentración, algunas veces desafiante. Deshidratada. Ruidos cardiacos arrítmicos, no soplos, murmullo vesicular limpio, no agregados. Abdomen blando, no dolor, peristaltismo disminuido. Última deposición hace 3 días. Extremidades sin edemas, piel íntegra.

Pruebas de laboratorio:

  • Bioquímica: Glucosa: 109, Creatinina: 2.79, FG: 14, Urea: 105.
  • Electrolitos: Na: 141, K: 4.1, Cl: 106.
  • Función hepática: AST/ALT: 31/15, GGT: 22, FA: 68, Bilirrubina: 1.04
  • Hemograma: Hb: 12, HTC: 36, Leucocitos: 7400, Neutrófilos: 6300, Linfocitos: 500, Plaquetas: 142000
  • PCR: 0.15
  • Gases venosos: PH: 7.29, pCO2: 43, PO2: 58, Bicarbonato: 20.7, ácido láctico: 1.7
  • Uroanálisis: proteinuria, sin infección urinaria evidente.

 

Pruebas radiológicas:

  • Rx tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
  • TAC craneal: No se objetivan colecciones hemáticas intra o extra-axiales. Áreas hipodensas en ganglios lenticulares, ambos tálamos y corona radiada que sugieren hipoxia crónica. No se aprecia la existencia de desviaciones de la línea media. Sistema ventricular centrado de morfología normal. Cisternas basales libres. Atrofia cortical en relación con su edad. Calcificaciones fisiológicas. Ateromatosis calcificada vertebrobasilar y carotídea bilateral. Conclusión:No se objetivan colecciones hemáticas intra o extra-axiales. Signos de leucoaraiosis.

 

Otras pruebas:

ECG: ACxFA a 75 lpm.

Diagnóstico Principal: Síndrome confusional agudo.

Otros Diagnósticos: Probable cardiopatía isquémica no definida, insuficiencia cardiaca, hiperpotasemia grave, insuficiencia renal crónica agudizada, intoxicación digitálica, malnutrición proteico-calórica y déficit de vitamina D.

VALORACIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN: No alterada. Respira normal, sin necesidad de dispositivos de oxigenoterapia.

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN: Alterada, paciente con malnutrición según escala MNA, durante su estancia hospitalaria cierta negación a la ingesta. Autónoma para alimentarse.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: Alterada. La paciente presenta estreñimiento, precisando uso de laxantes. Es continente.

4. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN: sin alteraciones, es capaz de caminar sin ayudas humanas ni técnicas.

5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO: Alterado, precisa ayuda farmacológica, despertares nocturnos acompañados de desorientación.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE: autónoma pero debido al delirium actual precisa ayuda.

7. NECESIDAD DE TEMPERATURA CORPORAL: No alterada.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE PIEL: Alterada debido al estado mental de la paciente, precisa ayuda para aseo e higiene. Piel íntegra, no lesiones cutáneas.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS DEL EXTERIOR: Alterada, la paciente no es capaz de diferenciar peligros dada su condición cognitiva.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE/ RELACIONES SOCIALES: Alterada dado su estado de confusión no sabe explicarse y rápidamente pierde el hilo de la conversación. Soporte familiar en riesgo.

11. NECESIDAD DE VALORES Y CREENCIAS: No alterada.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: No alterada.

13. NECESIDAD ACTIVIDADES RECREATIVAS: Alterada, ya que debido a la situación actual no puede acudir a sus actividades de ocio habituales (paseo por el pueblo con sus vecinas).

14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE: alterada. Conocía su medicación, pero desde hace meses no es capaz de administrársela correctamente, precisa supervisión.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC):

Tras la valoración enfermera inicial se establecen los siguientes diagnósticos con sus respectivos resultados e intervenciones5,6,7:

NANDA: (00002) Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales r/c trastornos de la conciencia m/p peso inferior en un 20 % al peso ideal según estatura y complexión física.

El desequilibrio nutricional por defecto es el estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir sus demandas metabólicas.

NOC: (1008) Estado nutricional. Ingestión alimentaria y de líquidos.

NIC: (1240) Ayuda para ganar peso.

NIC: (1100) Manejo de la nutrición.

NANDA: (00011) Estreñimiento r/c estrés emocional, falta de actividad física y hospitalización m/p no deposición durante días.

El diagnóstico estreñimiento hace referencia a una disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

NOC: 0501 – Eliminación intestinal.

NIC: 0450 – Manejo del estreñimiento / impactación.

NIC: 0430 – Manejo intestinal.

NANDA: (00128) Confusión aguda r/c delirio m/p desorientación y agresividad.

Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueño/vigilia.

NOC: 0901 Orientación cognitiva.

NIC: 6450 Manejo de ideas ilusorias.

NIC: 6510 Manejo de alucinaciones.

NIC: 6440 Manejo del delirio.

NANDA: (00062) Riesgo de tensión en el rol del cuidador r/c problemas cognitivos del receptor de los cuidados.

Situación en que el cuidador es vulnerable a la percepción de dificultad para desempeñar su rol de cuidador de la familia.

NOC: 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.

NOC: 2600 Afrontamiento de los problemas de la familia.

NOC: 0003 Descanso.

NIC: 7040 Apoyo al cuidador principal.

NIC: 5240 Asesoramiento.

NIC: 5270 Apoyo emocional.

Es fundamental adaptar estas intervenciones según las necesidades específicas del paciente y realizar evaluaciones continuas para garantizar la efectividad del plan de cuidados y lograr los resultados deseados.

 

CONCLUSIÓN

La atención integral del paciente de manera holística se erige como un componente vital en el ámbito de la enfermería. Al ingreso del paciente, la enfermera, debe revisar minuciosamente su historial médico, logrando una comprensión profunda de los factores subyacentes que pueden desencadenar el síndrome confusional agudo.

Es imperativo que el personal mantenga una vigilancia constante para detectar de manera temprana la aparición del delirio, posibilitando así un diagnóstico oportuno. La formulación de un plan de atención de enfermería se presenta como una herramienta eficaz para simplificar la organización de los cuidados, mejorando la atención al paciente y aliviando la carga del cuidador. En este contexto, la enfermera no solo debe enfocarse en el paciente, sino también tener en cuenta a la familia y/o seres queridos al concebir el plan de cuidados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Garrote-Cámara M-E, Juárez-Vela R, Rodríguez-Muñoz P-M, Pérez J, Sánchez-González J-L, Rubinat-Arnaldo E, et al. NANDA nursing diagnoses associated with the occurrence of psychomotor agitation in patients with severe mental disorder: a cross-sectional study. BMC Nurs [Internet]. 2023;22(1):292. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12912-023-01434-2
  2. Sociedad Española de Urgencias y Emergencias. El paciente agitado [Internet]. 2009 oct. Disponible en: https://www.enfermeriadeurgencias.com/images/archivos/AGITADO.pdf
  3. Malavé Pérez Y., Guerra Ortega D., Luzuriaga Torres S. Capítulo 2: Agitación psicomotriz. En: Medicina de Urgencias. Primera Edición 2022. p. Tomo 1 pp 17-32.
  4. Verloo H, Goulet C, Morin D, von Gunten A. Effect estimation of an innovative nursing intervention to improve delirium among home-dwelling older adults: A randomized controlled pilot trial. Dement Geriatr Cogn Dis Extra [Internet]. 2015;5(1):176–90. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1159/000375444
  5. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2021-2023. Herdman TH, Kamitsuru S, editores. Elsevier; 2021.
  6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier Health Sciences; 2013.
  7. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (Noc). Elsevier Health Sciences; 2013.

 

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