Caso clínico. Apendicectomía

 

AUTORES

1. Clara Cabetas Tobías. Diplomada en Enfermería. HCU Lozano Blesa, Sector III.
2. Ana Piñel Luengo. Graduada en Enfermería. Atención Primaria, Sector I.
3. Laura Remacha Arconada. Graduada en Enfermería. Atención Primaria, Sector III.
4. Ana María Barea Sánchez. Graduada en Enfermería. HCU Lozano Blesa, Sector III.
5. Nuria Beaumont Romea. Graduada en Enfermería. HCU Lozano Blesa, Sector III.
6. Laura Gregorio Ibáñez. Diplomada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Sector I.

 

RESUMEN

El dolor abdominal es la causa más frecuente de consulta en urgencias siendo la apendicitis aguda una de las más comunes.

Se produce por inflamación acompañada de infección del apéndice. Normalmente la obstrucción es producida por contenido fecal. Si la infección se extiende puede acabar afectando al peritoneo y producir peritonitis.

Cursa con dolor abdominal difuso o localizado en epigastrio que luego avanza hasta la fosa ilíaca derecha. También puede aparecer fiebre, náuseas y vómitos¹.

PALABRAS CLAVE

Apendicitis aguda, apendicectomía, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Abdominal pain is the most frequent cause of consultation in the emergency department, with acute appendicitis being one of the most common.

It is caused by inflammation accompanied by infection of the appendix. The obstruction is usually caused by faecal contents. If the infection spreads, it can end up affecting the peritoneum and cause peritonitis.

It presents with diffuse or localised abdominal pain in the epigastrium, which then progresses to the right iliac fossa. Fever, nausea and vomiting may also occur¹.

KEY WORDS

Sharp appendicitis, appendicectomy, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El apéndice vermicular está situado en la parte inferior derecha del abdomen. Su inflamación y posterior infección provoca dolor agudo. La mayor incidencia de apendicitis la encontramos en edades entre los 10 y 19 años.

En la mayoría de los casos, la apendicitis se produce por obstrucción de la luz del apéndice por acúmulo de fecalitos, parásitos o debido a procesos neoplásicos.

Dicha obstrucción facilita la infección bacteriana con posterior formación de abscesos y necrosis. La infección puede extenderse comprometiendo el peritoneo y produciendo peritonitis.

Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal difuso o localizado en la fosa ilíaca derecha. Dicho dolor aumenta a la palpación en el punto de McBurney.

También son característicos los llamados signos apendiculares positivos: signo de Blumberg (dolor a la descompresión brusca del área apendicular), signo de Rovsing (dolor en cuadrante inferior derecho generado al palpar el cuadrante contralateral) y signo de Psoas (dolor en la fosa ilíaca derecha al elevar la extremidad inferior derecha).

La apendicectomía es el tratamiento de elección. Mientras más temprano se diagnostique y trate, mejor es la evolución, ya que después de 36 horas aumenta de forma significativa el índice de apéndices perforados².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 67 años que acude por dolor abdominal de 24 horas de evolución. Refiere inicio la madrugada del lunes al martes, que describe inicialmente como dolor epigástrico con posterior irradiación hacia FID, donde prevalece en estos momentos. Asocia sensación nauseosa ocasional sin vómitos. Hiporexia en las últimas 12 horas, acompañándose de deposiciones diarreicas la mañana anterior en 3 ocasiones, sin productos patológicos, ni restos hemáticos. Mantiene emisión de gases, aunque refiere algo disminuida en las últimas horas. Refiere, además, febrícula con pico máximo de 37’6ºC a las 2 am, con mejoría parcial del dolor con toma de paracetamol. Niega disuria ni otra clínica miccional. No clínica sistémica asociada. Niega tomarse AINEs los días previos.

A su llegada a urgencias, dolor abdominal localizado en FID EVA 9/10. Última toma de analgesia: paracetamol 1 g hace 2 horas.

Exploración física:

Tensión arterial: 122/58 mmHg.

Frecuencia cardíaca: 88 lpm.

Temperatura: 36’3ºC (timpánica).

Saturación de oxígeno: 98%.

Paciente consciente y orientado.

AC: tonos rítmicos a 85 lpm, sin soplos audibles ni otros extratonos.

AP: normoventilación bilateral sin otros ruidos sobreañadidos.

Abdomen: globuloso, timpánico, doloroso a la palpación en FID con dolor referido en FID a la palpación en FII en hipogastrio. Blumberg positivo, Rovsing positivo. Defensa a la palpación, no abdomen en tabla. Peristaltismo disminuido.

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea:

 

Bioquímica: glucosa 140 mg/dl, urea 61 mg/dl, creatinina 1’36mg/dl, sodio 138 mEq/L, potasio 4’36 mmol/L, cloro 98 mEq/L, PCR 73’4 mg/L, bilirrubina total estimada 2’23 mg/dl.

Gasometría venosa: pH 7.34, pCO2 34 mmHg, CO3H 22.2 mmol/l, lactato 4.5 mmol/l.

Hemograma: Hb 16.2 g/dl, Hematocrito 47.6%, leucocitos 13000 (10500 neutrófilos, 1500 linfocitos), plaquetas 141000.

Coagulación: fibrinógeno 616 mg/dl, resto sin alteraciones.

• RX abdomen:

 

Leve dilatación de asas intestinales del intestino delgado con imagen en pila de monedas y leve dilatación de colon transverso impresiona de íleo paralítico secundario. Presencia de gas distal. Abundantes restos de heces en el marco cólico derecho.

• Ecografía abdominal:

 

Hígado de ecogenicidad aumentada de forma difusa, sugestivo de esteatosis. No se identifican lesiones focales en sus porciones accesibles. Porta permeable. Vesícula alitiásica sin signos inflamatorios parietales. Imagen ecogénica de unos 6 mm dependiente de la pared del fundus vesicular sin sombra acústica posterior, sugestiva de pólipo de colesterol. Vías biliares de calibre normal. Porción visualizada del páncreas y bazo sin alteraciones ecoestructurales destacables. Riñones de tamaño y morfología normales, con grosor parenquimatoso cortical conservado. No se observa ectasia de vías excretoras.

Vejiga escasamente repleccionada, sin alteraciones parietales aparentes. No se observa líquido libre intraabdominal.

En FID, no se identifica estructura compatible con apéndice cecal ni engrosamientos parietales significativos. En FID/hipogastrio se visualiza hiperecogenicidad de la grasa mesentérica y asas de probable íleon de calibre normal con peristaltismo disminuido; hallazgos ecográficos sugestivos de proceso inflamatorio en dicha localización, que podrían corresponder con apendicitis vs ileitis.

Tratamiento:

Dolantina ½ ampolla i.v.

Primperan 10 mg i.v.

Ondansetron 4 mg i.v.

SSF 0,9% 500 cc i.v.

Dieta absoluta.

Diagnóstico médico:

Tras la valoración se decide cirugía por apendicitis aguda.

Se realiza por laparoscopia sin incidencias durante el proceso.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON³

1. Respirar normalmente: sin alteración observada. Saturación de oxígeno 98%.

2. Comer y beber adecuadamente: en este momento se encuentra a dieta absoluta con sueroterapia. Se iniciará tolerancia oral con líquidos tras la intervención. Ha presentado náuseas en urgencias, sin vómitos.

3. Eliminar los desechos del cuerpo: paciente continente. Portador de sonda vesical tras la intervención que será retirada a lo largo del día. Deposiciones diarreicas en el domicilio, previas a la intervención.

4. Moverse y mantener una posición adecuada: Autónomo, paciente independiente para las actividades de la vida diaria e instrumentales.

5. Dormir y descansar: Sin alteraciones. Duerme 7 horas diarias.

6. Elegir la ropa adecuada, vestirse y desvestirse: sin alteración observada. Paciente independiente.

7. Conservar la temperatura corporal dentro de los límites normales, ajustando la ropa y modificando el entorno: afebril (36’3ºC, timpánica).

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: piel y mucosas con buen aspecto. Independiente para su higiene personal. Presenta herida quirúrgica laparoscópica en zona abdominal.

9. Evitar los peligros del entorno: dolor EVA 9/10 controlado con analgesia pautada. Riesgo de caídas tras la intervención. La primera vez que se levante de la cama deberá hacerlo acompañado.

10. Comunicarse con los demás: no presenta alteraciones visuales, auditivas ni del habla.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: no manifiesta preferencias religiosas.

12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: sin alteraciones observadas.

13. Jugar y participar en distintas formas de diversión: sin alteraciones observadas.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: Se muestra colaborador y participativo en sus cuidados.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO^4,5

Diagnósticos NANDA ⁵:

• Deterioro de la integridad tisular [00044] Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

 

R/C Procedimientos quirúrgicos.

M/P lesión tisular.

NOC: Curación de la herida: por primera intención [1102].

NIC: Protección contra las infecciones [6550].

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.

Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.

• Riesgo de infección [00004] Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

 

R/C Procedimiento invasivo.

NOC: Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato [2305].

NIC: Cuidados de las heridas [3660].

Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.

Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.

Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

 

• [00015] Riesgo de estreñimiento: Susceptible de evacuación infrecuente o difícil de heces, que puede comprometer la salud.

 

R/C Personas en el período postoperatorio inmediato.

NOC: Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato [2305].

NIC: Ayuda con el autocuidado: micción/defecación [1804].

Ayudar al paciente en el inodoro/inodoro portátil/cuña de fractura/orinal a intervalos especificados.

Disponer intimidad durante la eliminación.

Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación.

Instaurar idas al baño, según corresponda y sea necesario.

 

• [00085] Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

 

R/C Disminución de las habilidades motoras gruesas.

M/P Estilo de vida sedentaria.

NOC: Tolerancia de la actividad [0005].

NIC: Terapia de ejercicios: Ambulación [0221].

Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

Vestir al paciente con prendas cómodas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Zárate, A. J., Raue, M., & Garlaschi, V. (n.d.). Apendicitis aguda. Medfinis.Cl. Retrieved June 28, 2023, from https://medfinis.cl/img/manuales/AA%20v020518.pdf
2. Dubón Peniche, M. del C., & Ortiz Flores, A. (2014). Apendicitis aguda, su diagnóstico y tratamiento. Revista de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, 57(4), 51–57. https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422014000400051
3. Luis Rodrigo M.T. Los diagnósticos enfermeros. 9º Ed. Madrid: Elsevier-Masson; 2012-2014.
4. Valdespina Aguilar C. Clasificaciones NANDA, NIC, NOC 2018-2020. Salusplay. 2019.
5. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [cited 2023 Apr 11]. Available from: https://www.nnnconsult.com/