Caso clínico: neumonia adquirida en la comunidad en el anciano

23 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Raul Grima Vela. Graduado en Enfermería. Quirófano general. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Elena Pérez Fuertes. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Obispo Polanco (Teruel).
  3. Sandra Reyes Zuara. Graduada en Enfermería. Unidad de Hospitalización de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Isabel Reche Temprado. Graduada en Enfermería. Cirugía Cardiaca. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Esther Anglés Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias. Hospital Comarcal de Alcañiz (Alcañiz).
  6. Victoria Jiménez Soriano. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Obispo Polanco (Teruel).

 

RESUMEN

La neumonía adquirida en la comunidad es una destacada causa de hospitalización y mortalidad, generando considerables costos en la atención médica. Su espectro va desde casos leves tratados ambulatoriamente hasta situaciones críticas que demandan cuidados intensivos, resaltando la importancia de determinar el nivel de atención adecuado. Entre los patógenos responsables, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son prominentes.

La incidencia mundial de NAC varía de 1.5 a 14 casos por cada 1000 personas al año, siendo la octava causa de muerte con una tasa de mortalidad del 23% en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los síntomas incluyen fiebre, tos, disnea y pérdida de peso, siendo más acentuados en personas mayores e inmunodeprimidas.

El diagnóstico implica historia clínica, examen físico y pruebas radiológicas y de laboratorio, como radiografías de tórax y hemocultivos. El tratamiento debe iniciarse en las primeras 4 horas, utilizando antibioterapia oral o intravenosa según la gravedad. El monitoreo de la proteína C reactiva guía la evaluación, subrayando la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno para mejorar los resultados en la gestión de la NAC.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, neumonía adquirida en la comunidad, anciano, antibiótico.

ABSTRACT

Community-acquired pneumonia is a leading cause of hospitalization and mortality, generating considerable health care costs. Its spectrum ranges from mild cases treated on an outpatient basis to critical situations that demand intensive care, highlighting the importance of determining the appropriate level of care.

Among the pathogens responsible, Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae are prominent.

The worldwide incidence of CAP varies from 1.5 to 14 cases per 1000 people per year, being the eighth cause of death with a mortality rate of 23% in intensive care unit (ICU) patients. Symptoms include fever, cough, dyspnea and weight loss, being more pronounced in older and immunosuppressed people.

Diagnosis involves clinical history, physical examination, and radiological and laboratory tests, such as chest x-rays and blood cultures. Treatment should begin within the first 4 hours, using oral or intravenous antibiotic therapy depending on the severity. C-reactive protein monitoring guides evaluation, underscoring the importance of early diagnosis and timely treatment to improve outcomes in CAP management.

KEY WORDS

Pneumonia, community-acquired pneumonia, elderly, antibiotic.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad se destaca como una causa principal de hospitalización y mortalidad, generando costos significativos en el ámbito de la atención médica. Dado que la presentación de esta enfermedad abarca desde casos leves que permiten el tratamiento ambulatorio hasta situaciones graves que demandan cuidados intensivos en la unidad de cuidados intensivos (UCI), es crucial determinar el nivel de atención adecuado. Esto no solo contribuye a mejorar los resultados, sino que también subraya la importancia del diagnóstico temprano y la administración oportuna y adecuada del tratamiento.

Los patógenos causantes de la neumonía se clasifican en típicos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, estreptococos grupo A; y atípicos como Legionella, Chlamydia pneumoniae y C. Psittaci. S. Pneumoniae y H. Influenzae son las bacterias principales causantes de la neumonía bacteriana aguda en todo el mundo.

Actualmente, la incidencia mundial habla de que entre el 1,5 y 14 casos por cada 1000 personas al año contraen neumonía adquirida en la comunidad, y depende del país, estación del año y características de la población. Es la octava causa de muerte, llegando la tasa de mortalidad al 23% en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Cuando un patógeno coloniza la faringe y se produce una microaspiración se produce la entrada del microorganismo al tracto respiratorio inferior. Al intentar eliminar al huésped, si hay un defecto en la defensa, se produce la neumonía. También puede ocurrir por diseminación hematógena y la macroaspiración.

La neumonía produce síntomas como fiebre, escalofríos, tos con esputo purulento, disnea, pérdida de peso…Personas ancianas y personas inmunodeprimidas pueden tener síntomas sistémicos como debilidad, letargo, estado mental alterado o síntomas gastrointestinales1.

La neumonía adquirida en la comunidad puede ser de baja gravedad moderada o alta.

Además de los síntomas mencionados anteriormente, para diagnosticar neumonía se debe realizar una historia clínica y una exploración física completa. Se pueden realizar pruebas radiológicas para ayudar a confirmar el diagnóstico, como una radiografía de tórax, donde se verá desde un infiltrado lobular hasta intersticial y, algunas veces, lesiones en cavidades con aire que indican un diagnóstico más grave2.

También se recomienda realizar pruebas de laboratorio para neumonías moderadas o graves: hemocultivos, cultivo de esputo y hemograma. Según el patógeno se puede realizar la prueba de antígenos urinarios para neumococo y legionella y aspirado bronquial3. La procalcitonina y la proteína C reactiva nos ayudan a diferenciar las causas virales de las bacterianas cuando los hallazgos clínicos y bacterianos no nos dan demasiada información. Aunque, generalmente, cuando se confirma una neumonía típica no se necesitan todas estas pruebas y se inicia tratamiento empírico con antibióticos2.

Para el tratamiento de la neumonía, debemos iniciar antibioterapia dentro de las 4 primeras horas de la llegada al hospital. Para afecciones graves iniciaremos antibióticos orales y para afecciones más graves antibioterapia intravenosa. Extraer una analítica para vigilar la proteína C reactiva y repetirla analítica para comparar a las 48-72 h si el paciente no evoluciona favorablemente3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 90 años trasladado a Urgencias del hospital Miguel Servet por disnea de cuatro días de evolución y dudosa ortopnea nocturna. La familia ha comentado a los compañeros de la ambulancia SVB que no podía respirar y que no tenía apenas fuerza ni para poder levantarse de la cama. Además de esto, llevaba varios días con tos muy productiva.

Como antecedentes médicos destacan HTA en tratamiento con Captopril, un infarto previo en 2007, desde entonces portador de marcapasos y en tratamiento con Sintrom, DM2 en tratamiento con insulina lenta por las noches y rápida postprandial y colesterol elevado en tratamiento con Atorvastatina.

En la exploración física realizada en triaje: TA 140/67 mmHg, FC 90 lpm, Tª 37,8ºC y saturación de O2 90% con Ventimask colocado en la ambulancia, saturación basal 85%. Buen estado general del paciente. En la auscultación pulmonar se escuchan crepitantes.

Tras la exploración física se solicitan las siguientes pruebas complementarias: ECG, AS completa analítica de orina y una Rx Tórax. ECG normal sin anomalías, AS bien con leucocitos elevados; en la analítica de orina también hay presencia de leucocitosis. En placa de tórax se informa de neumonía bilateral.

Tras revisar las pruebas complementarias se pauta tratamiento:

– Canalización vía venosa periférica.

– Fluidoterapia: Suero fisiológico 0,9% 1000 ml/24 horas.

– Captopril 25 mg cada 12 horas.

– Augmentine 2 gramos IV cada 8 horas.

– Actocortina 100 mg cada 24 horas.

– Ipratropio 2 puff cada 6 horas.

– Paracetamol 1 gramo IV cada 8 horas si Tª > 37ºC.

– Insulina lenta después de cenar.

– Insulina rápida según glucosa postprandial.

– Oxigenoterapia: Ventimask para saturación de O2 >90%.

Se queda en sala de observación a espera de recibir cama en planta de Medicina Interna.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la valoración de las 14 necesidades básicas de enfermería según Virginia Henderson:

  1. Respirar normalmente. Alterada. Necesita oxigenoterapia para mantener la saturación de oxígeno por encima de 90% debido a la neumonía que padece.
  2. Comer y beber adecuadamente. Independiente para comer y beber de forma autónoma.
  3. Eliminación de desechos. Continente, aunque necesita ayuda para ir al baño debido a que se fatiga.
  4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada. Alterada. Debido a la neumonía, se siente fatigado al realizar las actividades básicas.
  5. Descansar y dormir. Descansa durante la noche a pesar de la tos.
  6. Seleccionar vestimenta adecuada, vestirse y desvestirse. Es independiente para elegir la ropa y vestir acorde a la estación del año. Se viste él solo sentado en la cama sin fatigarse.
  7. Mantener la temperatura corporal. Alterada. Tiene fiebre a causa de la neumonía, ha estado tomando antipiréticos con poco resultado.
  8. Mantener la higiene corporal y la integridad tisular. No alterada. Bien aseado y limpio.
  9. Evitar los peligros del entorno. No alterada.
  10. Comunicación y relación con los demás. No alterada.
  11. Valores y creencias. No valorada.
  12. Autorrealización. No valorada.
  13. Entretenimiento y ocio. No valorada.
  14. Aprendizaje. No valorada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Se realiza el plan de cuidados según los diagnósticos de enfermería por taxonomía NANDA, NOC y NIC4.

Diagnóstico NANDA:

Patrón respiratorio ineficaz r/c.

Resultados NOC:

Nivel de fatiga.

Intervenciones NIC:

Manejo de la energía.

Mejorar el sueño.

Manejo de la medicación.

Resultados NOC:

Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Intervenciones NIC:

Cambio de posición.

Manejo de la vía aérea.

Fisioterapia torácica.

Oxigenoterapia.

Diagnóstico NANDA:

Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre demanda y aporte de O2 m/p disnea de esfuerzo.

Resultados NOC:

Tolerancia a la actividad.

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.

Fuerza.

Intervenciones NIC:

Manejo de energía: regulación del uso de energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Determinar las limitaciones físicas del paciente.

Favorecer el reposo/limitación de actividades.

Diagnóstico NANDA:

Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores.

Resultados NOC:

Termorregulación.

Temperatura cutánea aumentada.

Dolor muscular.

Equilibrio hídrico.

Intervenciones NIC:

Regulación de la temperatura.

Comprobar la temperatura al menos cada dos horas, si procede.

Observar el color y la temperatura de la piel.

Tratamiento de la fiebre.

Administrar medicación antipirética si procede.

Manejo de líquidos.

Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.

 

CONCLUSIONES

Tras el paso inicial por el servicio de Urgencias, el paciente será ingresado en el hospital en la planta de Medicina Interna con el diagnóstico confirmado de neumonía bilateral, que adquirió en la comunidad. En Urgencias se le ha realizado la primera anamnesis, exploración física y valoración, y tras las pruebas pertinentes se ha confirmado el diagnóstico y se decide ingresar al paciente para tratar la neumonía.

Queda a la espera de cama con el tratamiento antibiótico iniciado, con sueroterapia y con oxigenoterapia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Regunath H, Oba Y. Community-Acquired Pneumonia [Internet]. PubMed. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430749/
  2. Jain V, Bhardwaj A. Pneumonia pathology [Internet]. National Library of Medicine. StatPearls Publishing; 2022. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526116/
  3. NICE. Pneumonia in adults: diagnosis and management [Internet]. PubMed. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2019. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK552669/
  4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 10 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

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