AUTORES
- Carlos Hidalgo Mesa. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Elena Martín-Peñasco Osorio. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Iria Quintela Sánchez. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Lucía Jesús Muñiz Ceballos. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en el mundo y un motivo de consulta habitual en nuestros servicios de Urgencia1.
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente que se presenta en los pacientes, aunque también están descritos otros síntomas como anorexia, náuseas, diarrea y fiebre. El tratamiento de la apendicitis aguda es mediante cirugía con abordaje laparoscópico o abierto2.
Por ello se realiza una valoración por patrones de Margory Gordon y se desarrollan los diagnósticos de enfermería a través de la taxonomía NANDA, NOC, NIC. Proponiendo unos objetivos y unas intervenciones y actividades en consecuencia de nuestros objetivos, para el correcto avance hacia la recuperación de nuestro paciente.
Apendicitis aguda, apendicectomía, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Acute appendicitis is the most common abdominal surgical emergency in the world and a frequent reason for consultation in our Emergency services1.
Abdominal pain is the most common symptom presented by patients, although other symptoms such as anorexia, nausea, diarrhea, and fever are also described. The treatment for acute appendicitis is surgical, either by laparoscopic or open approach2.
Therefore, an assessment is carried out using Margory Gordon’s patterns, and nursing diagnoses are developed through the NANDA, NOC, and NIC taxonomies. Objectives, interventions, and activities are proposed in line with our goals to ensure the correct progress toward the patient’s recovery.
KEY WORDS
Acute apendicitis, appendectomy, NANDA, CIN, NOC.
La apendicitis es una inflamación del apéndice, una bolsa en forma de dedo adherida al intestino grueso. El apéndice está en la parte inferior derecha del abdomen o estómago.
Si se deja sin tratar, la apendicitis puede hacer que se reviente el apéndice. Un apéndice reventado podría causar complicaciones. La peritonitis, una de esas complicaciones, es una infección grave que se puede propagar en el abdomen. Otra posible complicación es un absceso en el apéndice conocido como absceso apendicular3.
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente que se presenta en los pacientes, aunque también están descritos otros síntomas como anorexia e inapetencia, náuseas/vómitos, constipación/diarrea y fiebre. El dolor es típicamente periumbilical y epigástrico, y más tarde migra hacia el cuadrante inferior derecho; no obstante, a pesar de ser considerado un síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre sólo en 50 a 60% de los pacientes con apendicitis aguda. La aparición de náuseas y vómitos ocurre después de la instalación del dolor, y la fiebre suele manifestarse alrededor de seis horas después del cuadro clínico; éste varía en forma considerable de una persona a otra, lo cual, en algunos casos, es atribuible a la localización de la punta del apéndice.
El examen físico de estos pacientes debe realizarse con la toma de signos vitales; se puede encontrar temperatura corporal mayor de 38 oC, taquicardia y, en algunos casos, taquipnea. Los signos clínicos tempranos de apendicitis son frecuentemente inespecíficos. Sin embargo, conforme la inflamación progresa, el involucramiento del peritoneo parietal ocasiona sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y puede detectarse en la exploración física; el dolor puede exacerbarse con los movimientos o el reflejo de tos.
Se han descrito distintos signos clínicos en la exploración física para facilitar el diagnóstico; cabe mencionar que se encuentran reportados en 40% de los pacientes con apendicitis, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico. Entre ellos se encuentran Blumberg (dolor ante la descompresión brusca en la fosa iliaca derecha), Rovsing (palpación en la fosa iliaca izquierda con dolor referido en la fosa contralateral), psoas (dolor en la fosa iliaca derecha -FID-por la extensión de la cadera derecha), obturador (dolor en la FID tras la flexión y rotación interna de la cadera derecha)2.
La apendicitis aguda (AA) es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en el mundo, con una incidencia anual de 96,5 a 100 casos por 100.000 adultos. La imagen se ha convertido en el eje diagnóstico fundamental. La apendicectomía abierta y laparoscópica, es el tratamiento estándar de la apendicitis aguda, ya que se asocia con menos dolor postoperatorio y una recuperación más rápida.
Clásicamente, se ha considerado que la obstrucción de la luz era el desencadenante fundamental de la AA junto con la hiperplasia linfoide en pacientes jóvenes, pero teorías recientes consideran factores genéticos, ambientales o infecciosos en el origen de este proceso.
Cuando el apéndice está obstruido sigue secretando moco, se dilata y produce un aumento de la presión endoluminal que, si supera la presión capilar de la pared, evoluciona a isquemia y necrosis mural1.
La cirugía inmediata disminuye la probabilidad de que el apéndice se reviente y cause otras complicaciones de salud. Un cirujano tiene dos opciones para extirpar el apéndice.
- Cirugía laparoscópica, se realiza una pequeña incisión, o corte, en el abdomen e inserta un laparoscopio para ver el interior del abdomen. Pueden hacer una o más incisiones pequeñas adicionales e insertar herramientas para extraer o reparar órganos y tejidos.
- Laparotomía abierta, en la que el cirujano usa una sola incisión más grande en la parte inferior derecha del abdomen.
La cirugía laparoscópica es cada vez más común. Generalmente causa menos complicaciones, como infecciones hospitalarias, y tiene un tiempo de recuperación más corto3.
En las últimas décadas, el uso de la imagen ha crecido exponencialmente contribuyendo a un descenso de las apendicectomías negativas y de los costes hospitalarios.
La Ecografía con compresión gradual es una técnica de imagen inicial excelente que se emplea en muchas instituciones. Su alta resolución permite valorar las capas apendiculares. Probablemente, la menor precisión diagnóstica de la ecografía esté influida por ser una exploración dependiente del operador. Cuando la ecografía no es concluyente, un metaanálisis reciente demuestra que se puede hacer una TC, una resonancia magnética (RM) o incluso repetir la ecografía sin diferencias significativas entre las 3 técnicas.
La Tomografía Computarizada es una herramienta excepcional en el diagnóstico de la AA típica, atípica y complicada; tiene una alta sensibilidad y especificidad. En cuanto a la TC de energía dual, se ha visto que mejora la diferenciación de apendicitis simple y gangrenosa respecto a la TC convencional. Hay consenso en explorar todo el abdomen para incluir apéndices de localizaciones atípicas y otras causas de dolor abdominal. La TC solo se realiza tras una ecografía no concluyente y de forma excepcional se hace una TC como primera línea diagnóstica en pacientes obesos, muy ancianos o con sospecha de apendicitis complicada y peritonismo que impida la valoración ecográfica.
Con respecto a la Resonancia Magnética, por su largo tiempo de exploración y su escasa accesibilidad la alejan de la primera línea diagnóstica en urgencias, pero se recomienda en niños y embarazadas para evitar la exposición a la radiación, estando indicada después de una ecografía no concluyente. Su precisión diagnóstica es similar a la de la TC1.
Paciente de 35 años de edad, acude a urgencias por dolor en FID (Fosa Iliaca Derecha) de 10 horas de evolución. Comienzo el día anterior con dolor tipo cólico localizado en mesogastrio.
Antecedentes personales: NAMC. Tiene antecedentes familiares de apendicitis, donde el más cercano es su padre.
Peso: 90 kg; Talla: 1.80m; Temperatura: 39ºC; Glucemia: 78 mg/dl; FC: 90 lpm; TA; 120/70 mmHg; FR: 22 rpm; SATO2: 97%; IMC: 27.8
Exploración Física: aceptable estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normohidratado y normoperfundido. Buena coloración de piel y mucosas. Eupneico en reposo. Afebril. Vómito asociado hace 1 hora. Sin alteraciones del tránsito, última deposición el día previo. Sin otra clínica abdominal. Sin otra clínica añadida.
- AC: rítmico. No se auscultan soplos.
- AP: murmullo vesicular conservado. Ventila en ambos campos sin ruidos patológicos.
- ABD: blando, depresible, doloroso a la palpación a nivel del hipogastrio y de ambas fosas iliacas, ruidos hidroaéreos + y no hay signos de irritación peritoneal (Blumberg -), No se palpan masas ni megalias. Puño percusión renal bilateral (-).
- MMII: no edemas, ni signos de TVP.
Se realiza RX de abdomen sin imágenes patológicas. A continuación, se le realiza una Ecografía de abdomen completo. Donde no hubo hallazgos significativos en el estudio presente.
El paciente realiza un vómito tras ser explorado, manifestando fuerte dolor en abdomen tras la exploración. Difícil control del dolor con analgesia I.V. Dada la clínica del paciente el mal control del dolor y la analítica con leucocitosis y neutrofilia, se decidió realizar otra Ecografía de abdomen, para descartar abdomen agudo.
Tras ello en el momento actual se descarta también apendicitis aguda. El diagnóstico es dolor abdominal inespecífico y no patología urgente en el momento actual. Se le da de alta al domicilio con un tratamiento y unas recomendaciones. Si presenta nuevos síntomas se recomienda que vuelva a acudir a urgencias.
El paciente vuelve al hospital presentando fiebre. Ingresa para pruebas complementarias, como extracción de sangre (Hemograma alterado, coagulación normal y bioquímica alterada), sedimento en orina (Bacterias y leucos 69.96. Resto normal). Y Ecografía de abdomen, sin hallazgos que sugieran un proceso apendicular agudo ecográfico en la actualidad, aconsejando control evolutivo si procede.
Tras exploración y estudio con pruebas complementarias se puede tratar de una infección de orina, por lo que se inicia tratamiento antibiótico y se solicita urocultivo y analítica. La paciente ingresa en Medicina Interna por dolor abdominal en posible relación con ITU.
Buena evolución clínica y analítica con tratamiento antibiótico, pero presenta picos febriles de hasta 39ºC, por lo que se decide repetir prueba de imagen que informa de posible plastrón apendicular. Ante la disociación clinica-radiológica se decide completar estudio con TC confirmando proceso apendicular con absceso siendo intervenida de manera urgente. Pasa a cargo de cirugía general. Se le realiza apendicectomía abierta y drenaje de absceso.
El postoperatorio evoluciona satisfactoriamente, encontrándose el paciente en el momento actual hemodinámicamente estable, afebril, herida quirúrgica con buen aspecto, drenaje con débito en disminución hasta retirada sin complicaciones, dolor controlado con analgésicos habituales y tolerando la dieta oral, por lo que se decide darle el alta hospitalaria para continuar seguimiento ambulatorio.
Patrón 1: Percepción – manejo de salud:
Refiere mal estado de salud general, que presenta continuos picos febriles, dolor agudo y se siente débil, sin fuerzas y cansancio. Se realizan continuas tomas de constantes (TA, SATO2 y temperatura).
No presenta prácticas perjudiciales para su salud. Calendario vacunal completo. Tiene antecedentes familiares de apendicitis, donde el más cercano es su padre. No tiene alergias conocidas.
Conoce la razón de su hospitalización y sigue las pautas y tratamiento del personal sanitario. No presenta ningún tipo de déficit que no le permita cuidarse, más allá de la razón de su ingreso. No ha estado expuesta a sustancias infecciosas.
Patrón 2: Nutricional – metabólico:
Tº: 39 ºC Peso: 90 Kg Talla: 180 cm IMC 27.8
Dieta equilibrada. Normalmente tiene poco apetito. La ingesta de líquidos aproximada es entre 1 L y 1.5 L diarios. En ocasiones presenta vómitos y náuseas. No refiere cambios recientes en peso o talla.
El estado de la piel y las mucosas es correcto, tiene un buen color y temperatura, y el llenado capilar es bueno. En el hospital tiene sueroterapia.
Presenta dos cicatrices en la zona del abdomen bajo debido a la operación por la apendicitis. Una debida al absceso Redon el cual es temporal y otra una cicatriz la cual tiene 9 grapas. No presenta dolor debido a la analgesia pautada, presenta una buena progresión a la curación, tiene una temperatura normal, sin edemas ni enrojecimiento.
Patrón 3: Eliminación:
No presenta problemas ni molestias en la defecación y tiene un buen control. Su patrón habitual al orinar es normal. No presenta problemas ni molestias a la hora de orinar y tiene un buen control del mismo. Presentaba una sonda vesical, que fue retirada posteriormente.
La sudoración fue abundante al principio ya que tenía fiebre y estaba quieto en la cama y en ocasiones tapado con sábanas.
Patrón 4: Actividad – ejercicio:
T.A: 120/70 mmHg Respiraciones: 22 rpm SATO2 97%
En la actualidad presenta debilidad, falta de fuerzas y cansancio. Es totalmente independiente para las actividades de la vida diaria. Pero en estos momentos debido al dolor y a la operación, necesita un apoyo para caminar.
Patrón 5: Sueño – descanso:
Normalmente duerme entre 8 horas por la noche. En ocasiones refiere tomar alguna siesta por la tarde. Cuando se despierta se siente con energía y tiene un sueño reparador. Su ambiente es adecuado para el descanso. No toma ningún tipo de sustancia para conciliar el sueño.
Patrón 6: Cognitivo – perceptivo:
No presenta ningún tipo de alteración o déficit sensorial. No tiene problemas de memoria, ni para concentrarse correctamente. No presenta alteraciones en los órganos de los sentidos.
Presenta dolores en el bajo vientre debidos primero a la apendicitis y después a la operación, está tratada con analgésicos pautados cada cierto tiempo para que no tenga dolores.
Patrón 7: Auto percepción – auto concepto:
No está molesto con su cuerpo. Aunque refiere preocupación por la cicatriz de la operación. Su principal preocupación era la operación y después de ella el dolor que presentaba.
Patrón 8: Rol – relaciones:
Vive con su pareja. Existía preocupación sobre su enfermedad hasta que supieron con certeza de que se trataba, y cuando lo supieron estaban preocupados sobre cómo saldría la operación. Una vez todo pasó, estaban calmados.
Patrón 9: Sexualidad y reproducción:
Refiere una vida sexual satisfactoria. No presenta ninguna patología sexual.
Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés:
El principal foco de estrés, es el problema de salud actual. Su principal fuente de apoyo es su pareja.
Patrón 11: Valores – creencias:
Es ateo y refiere que la religión no afecta en ningún ámbito de su vida.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
- Dolor agudo.
- R/c agentes lesivos biológicos y agentes lesivos físicos.
- M/p cambio en el apetito, postura de evitación del dolor, expresión facial de dolor y conducta expresiva.
- Deterioro de la integridad tisular.
- R/c procedimiento quirúrgico.
- M/p lesión tisular, dolor agudo, enrojecimiento.
- Riesgo de infección.
- R/c herida quirúrgica.
DOLOR AGUDO.
NOC:
- Control del dolor:
- Utilizando los analgésicos de forma pautada, hasta conseguir controlar el dolor, en 1 semana.
- Cura de la herida:
- Realizando las curas pertinentes de forma pautada, hasta conseguir el cierre de la herida, en 2 semanas.
NIC:
- Administración de analgésicos:
- Determinaremos las características y nivel del dolor antes de iniciar la analgesia.
- Una vez el dolor sea valorado por el equipo, se iniciará la analgesia según la dosis y la pauta médica, hasta conseguir controlar el dolor por completo.
- Si en algún momento refiere dolor no controlado, se le podrá administrar otro analgésico de forma alterna.
- Cuidados del sitio de incisión:
- Vigilaremos el proceso de curación de la herida.
- Realizaremos las curas pertinentes cada 24 horas.
- Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, y a valorar los signos y síntomas de infección.
- Deterioro de la integridad tisular:
NOC:
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- Temperatura de la piel.
- Sensibilidad.
- Integridad de la piel.
- Curación de la herida: por segunda intención.
- Granulación.
- Secreción purulenta.
- Eritema cutáneo circundante.
NIC:
- Cuidados de las heridas.
- Monitorizar las características de la herida, incluyendo color, tamaño y olor.
- Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
- Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Protección contra las infecciones
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Utilizar los antibióticos con sensatez.
- Riesgo de infección.
NOC:
- Conocimiento: control de la infección.
- Signos y síntomas de infección.
- Procedimientos de control de la infección.
- Importancia de la higiene de las manos.
- Control del riesgo: proceso infeccioso.
- Reconoce los factores de riesgo personales de infección.
- Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.
- Controla cambios en el estado general de salud.
NIC:
- Protección contra las infecciones.
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Utilizar los antibióticos.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- Cuidados de la herida
- Enseñar al paciente a realizar la cura de la herida.
- Comparar y registrar cualquier cambio producido en la herida.
- Mantener técnica estéril al realizar la cura de la herida.
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en el mundo. El dolor abdominal es el síntoma más frecuente que se presenta en los pacientes. En el caso de la apendicitis es muy importante el diagnóstico temprano y un tratamiento precoz ya que una de las complicaciones más graves es la peritonitis. El tratamiento de la apendicitis aguda es mediante cirugía con abordaje laparoscópico o abierto.
Las pruebas de imagen como la ecografía, TC o RMN son muy importantes en el diagnóstico temprano de la apendicitis aguda junto con la sintomatología típica de la apendicitis, que junto con la intervención quirúrgica ya sea cirugía abierta o laparoscopia nos permite controlar esta patología.
También los cuidados postquirúrgicos son importantes, así como evitar esfuerzos los días posteriores a la cirugía, mantener un correcto control del dolor con la analgesia pautada, y realizar un correcto cuidado de la herida quirúrgica para evitar la posible infección de esta.
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