Caso clínico: apendicitis aguda

23 abril 2024

AUTORES

  1. Beatriz Perna Enjuanes. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Aidée Moreno Garuz. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Julia Úcar Martín. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  4. María Pilar Francés Zalba. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  5. David Gutiérrez Piquero. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. Judit Liarte Mariñoso. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

El dolor abdominal es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias, siendo la apendicitis aguda la causa más frecuente de intervención quirúrgica por dolor abdominal, con una prevalencia de 7-8%. A continuación, se desarrolla un proceso de atención de enfermería a un hombre que acude a urgencias con dolor abdominal de varias horas de evolución. Se realiza la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se lleva a cabo el desarrollo del diagnóstico según taxonomía NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Apendicitis, apéndice, dolor abdominal.

ABSTRACT

Abdominal pain is one of the most common reasons for consultation in emergency departments, with acute appendicitis being the most frequent cause of surgical intervention for abdominal pain. Next, a nursing care process is developed for a man who presents to the emergency department with abdominal pain of several hours´duration. The assessment of Virgina Henderson’s 14 basic needs is performed, and the diagnosis is developed according to NANDA, NIC, NOC taxonomy.

KEY WORDS

Appendicitis, appendix, abdominal pain.

INTRODUCCIÓN

El apéndice vermiforme es una pequeña estructura tubular que se encuentra unida al intestino grueso (ciego). Se sitúa en la parte inferior derecha del abdomen y su longitud puede variar dependiendo de la persona (desde 5cm a 35cm). Existe mucha controversia con respecto a la función del apéndice, pero se cree que juega un papel importante en el sistema inmunológico ya que contiene tejido linfoide, que ayuda a la producción de células involucradas en la respuesta inmunitaria del cuerpo1.

La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo de resolución quirúrgica. Existen diferencias entre los grupos más afectados, se da más frecuentemente en hombres, de raza blanca y en verano y en cuanto a la edad, aparece con más frecuencia en la segunda y tercera década de vida.

Etiopatogenia:

La apendicitis es causada por la inflamación de apéndice vermiforme que puede ser causada por diferentes factores2:

  • La obstrucción que se puede deber a la acumulación de materia fecal, restos de alimentos, parásitos o incluso tumores. Cuando se obstruye el apéndice, se interrumpe el flujo de líquidos y las bacterias que están habitualmente en el tracto intestinal, se multiplican y aparece inflamación e infección. Es la causa más frecuente de apendicitis2.
  • La infección causada por Yersinia, Salmonella, Shigella, virus de la papera, coxsackievirus B, adenovirus, actinomices que produce la inflamación del apéndice2.
  • El traumatismo, es el menos frecuente2.

 

Cuando se produce la oclusión del apéndice, la luz intraluminal aumenta por la acumulación de moco, y esto produce la distensión de la pared apendicular y la ulceración de la mucosa. Si no se trata en esta fase, se produce una necrosis isquémica y la perforación de la pared, lo que provoca peritonitis apendicular o plastrón2.

 

Clínica:

Se produce dolor agudo de instauración rápida que se localiza inicialmente en epigastrio y tras unas horas de evolución migra a fosa iliaca derecha. El dolor suele ser continuo y creciente, incrementándose con el movimiento, lo que hace que el paciente tenga que adoptar una postura encorvada1,2.

Aparece inapetencia, náuseas y vómitos y estado subfebril. En el caso de que aparezca fiebre, podría relacionarse con un episodio de perforación y peritonitis abdominal2.

Diagnóstico:

Para el diagnóstico de la apendicitis se realiza una exploración física, en la que se exploran unos signos clásicos:

  • Dolor a la palpación y a la descompresión en el cuadrante inferior derecho localizado en el punto de McBurney (punto localizado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos, en una línea imaginaria que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior)2,5.
  • Signo de Rovsing: dolor que se produce en el cuadrante derecho cuando se palpa el cuadrante inferior izquierdo2,5.
  • Signo de psoas: con el paciente en decúbito lateral izquierdo, se realiza una hiperextensión de la cadera derecha, y esto produce dolor2.
  • Signo del obturador: el paciente en decúbito supino tiene que flexionar la rodilla derecha en ángulo recto sobre el tronco con rotación interna, esta maniobra produce dolor2.
  • Signo de Blumberg: se realiza presión sobre cualquier sitio del abdomen (alejado del punto McBurney), se libera rápidamente la presión y este gesto produce dolor2.

 

Por otro lado, las pruebas de laboratorio sirven para evidenciar procesos infecciosos agudos, se encuentra una elevación de los glóbulos blancos (10.000-20.000 mm3) con neutrofilia, linfopenia y elevación de la proteína C reactiva (PCR). Si existe una marcada leucocitosis, se trata de un cuadro clínico compatible con una perforación del apéndice2,5.

Hay que realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías como: adenitis mesentérica, enterocolitis, diverticulitis de colon derecho, diverticulitis de Meckel, trastornos ginecológicos, enfermedad de Crohn y apendangitis. Para ello se ha diseñado la escala de Alvarado, que consiste en un sistema de puntuación clínica que logra clasificar el riesgo del paciente con dolor en fosa ilíaca derecha, en improbable, posible, probable o muy probable (según el puntaje que obtengan). Se puntúa: migración del dolor, anorexia, náuseas-vómitos, sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho, dolor de rebote, elevación de la temperatura, leucocitosis y desviación a izquierda. Cada categoría tiene un punto, a excepción de la leucocitosis y el dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen, que contribuyen con 2 puntos cada uno5.

Los estudios por imagen (ecografía abdominal y TAC) son el mejor método para determinar la apendicitis aguda3,5.

En ocasiones, se puede utilizar como método diagnóstico una laparoscopia exploratoria, ya que se puede realizar una completa exploración abdominal con unas mínimas incisiones5.

Tratamiento:

El tratamiento se basa en la resucitación inicial del paciente y el tratamiento quirúrgico1.

Se administran líquidos endovenosos adecuados al nivel de deshidratación, analgésicos endovenosos preoperatorios y antibióticos preoperatorios de amplio espectro2.

El tratamiento quirúrgico es la apendicectomía que puede ser abierta o laparoscópica. La técnica laparoscópica muestra numerosas ventajas: menor dolor postoperatorio, tolerancia digestiva temprana, menor tiempo de ingreso y menor número de infecciones en la herida. Además, presenta un bajo índice de conversión en cirugía abierta2,4.

Complicaciones:

Si no se trata la apendicitis aguda, puede llevar a complicaciones graves, como la perforación del apéndice, la formación de abscesos intraabdominales e incluso la peritonitis, una inflamación potencialmente mortal del revestimiento del abdomen. Estas complicaciones pueden requerir tratamientos adicionales, como drenaje de abscesos y terapia con antibióticos intravenosos2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 35 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal de 8 horas de evolución. El paciente refiere que el dolor empezó de forma difusa en la zona epigástrica y que ha ido aumentando de intensidad y localizándose en la fosa iliaca derecha. Además, presenta inapetencia, náuseas y vómitos. Mantiene una postura encorvada, ya que manifiesta mucho dolor.

Se toman constantes vitales:

  • Temperatura 37,8ºC.
  • FC 90 lpm.
  • TA 120/80 mmHg.
  • SatO2 99%.

 

No presenta antecedentes médicos ni alergias medicamentosas conocidas.

Hombre consciente, orientado y colaborador. Se realiza una exploración abdominal en la que se observa abdomen blando y depresible, sensible y doloroso a la palpación. Se realiza signo de Blumberg y signo de Rovsing, siendo ambos positivos. Además, se realiza signo de Psoas, que resulta también positivo por lo que se sospecha de apendicitis aguda. Para confirmar el diagnóstico se realiza un TAC.

Se canaliza un abbocath del nº18 en mano izquierda y se extrae analítica de sangre, en la que se observa aumento del recuento de glóbulos blancos y una ligera elevación de la proteína C reactiva. Se administra un Suero fisiológico de 500 ml, Metamizol de 2gr para el dolor y Metoclopramida para prevenir las náuseas y vómitos.

Se avisa al servicio de cirugía y deciden realizar una apendicectomía laparoscópica de urgencia.

Antes de entrar en el quirófano, se firman los consentimientos informados de técnicas anestésicas y de intervención quirúrgica de apendicitis. Se comprueba que está en ayunas y que no lleva nada metálico.

Se le realiza una anestesia general. La intervención quirúrgica se lleva a cabo sin complicaciones. Tras la apendicectomía, es trasladado a la Sala de despertar donde estará unas horas, hasta subir a la Planta.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación:

Saturación basal de 99%

Necesidad de nutrición e hidratación:

Se mantiene en dieta absoluta, refiere náuseas. Se administra fluidoterapia.

Necesidad de eliminación:

Diuresis conservada, última deposición ayer, de aspecto normal.

Necesidad de moverse:

Independiente para las ABVD, desde que presenta dolor, dificultad para deambular.

Necesidad de sueño y descanso:

No presenta dificultad.

Necesidad de vestirse y desvestirse.

Desde que presenta dolor, precisa ayuda.

Necesidad de termorregulación:

Presenta febrícula.

Necesidad de higiene y protección de la piel:

Limpio, no hay alteración de la integración cutánea.

Necesidad de seguridad:

No hay alteración

Necesidad de comunicación:

Se comunica sin dificultades.

Necesidad Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias.

No hay alteraciones.

Necesidad de autorrealización:

Es autónomo.

Necesidad de ocio:

Refiere realizar ejercicio 2 veces a la semana.

Necesidad de aprendizaje:

Se muestra participativo y colaborador durante todo el proceso.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Se realiza un Plan de cuidados enfermeros según taxonomía NANDA, NIC, NOC:

(00134) Náuseas r/c dolor e irritación abdominal m/p el paciente refiere tener sensación de náuseas.

Definición: Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.

Dominio: 12 Confort.

Clase: 1 Confort físico.

NOC:

(1618) Control de náuseas y vómitos.

Indicadores:

  • [161801] Reconoce el inicio de náuseas.
  • [161802] Describe factores causales.
  • [161803] Reconoce estímulos precipitantes.

 

(2010) Estado de comodidad: física.

Indicadores:

  • [201001] Control de síntomas.
  • [201010] Temperatura corporal.
  • [201020] Vómitos.

 

(2109) Nivel de malestar.

Indicadores:

  • (210901) Dolor.
  • [210920] Dolor a la descompresión.
  • [210922] Posición inadecuada del cuerpo.
  • [210929] Vómitos.

 

(2103) Severidad de los síntomas.

Indicadores:

  • (210301) Intensidad del síntoma.
  • [210304] Disconfort asociado.
  • [210314] Pérdida de apetito.

 

NIC:

(2380) Manejo de la medicación.

Actividades:

  • Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
  • Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
  • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

 

(1450) Manejo de las náuseas.

Actividades:

  • Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes.
  • Observar si hay manifestaciones no verbales de molestias.
  • Identificar los factores que pueden causar o contribuir a las náuseas.

 

(2300) Administración de medicación.

Actividades:

  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
  • Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.

 

(00132) Dolor agudo r/c inflamación apéndice m/p signos faciales de dolor y postura encorvada.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dominio: 12 Confort.

Clase: 1 Confort físico.

NOC:

(1608) Control de síntomas.

Indicadores:

  • [160801] Reconoce el comienzo del síntoma.
  • [160804] Reconoce la frecuencia del síntoma.
  • [160813] Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta.

 

(2301) Respuesta a la medicación.

Indicadores:

  • [230103] Cambio esperado en los síntomas.
  • [230112] Respuesta de la conducta esperada.

 

(1605) Control del dolor.

Indicadores:

  • [160507] Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario.
  • [160516] Describe el dolor.

 

NIC:

(2314) Administración de medicación: IV.

Actividades:

  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
  • Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.
  • Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

 

(4920) Escucha activa.

  • Mostrar interés por el paciente.
  • Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
  • Ofrecer la respuesta en el momento adecuado para que refleje la comprensión del mensaje recibido.
  • Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

 

(00004) Riesgo de infección r/c herida quirúrgica.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 1 Infección.

NOC:

(1102) Curación de la herida: por primera intención.

Indicadores:

  • [110201] Aproximación cutánea.
  • [110213] Aproximación de los bordes de la herida.
  • [110214] Formación de cicatriz.

 

(2305) Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

Indicadores:

  • [230513] Nivel de conciencia.
  • [230522] Dolor.
  • [230526] Náusea.

 

NIC:

(3660) Cuidados de las heridas.

Actividades:

  • Despegar los apósitos y el esparadrapo.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
  • Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

 

(3590) Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.

 

CONCLUSIONES

El papel de enfermería es fundamental en todas las etapas del cuidado de un paciente con apendicitis aguda. Por un lado, la importancia de una valoración exhaustiva para reconocer los signos y síntomas característicos de la apendicitis aguda y la temprana atención médica, que disminuye el número de complicaciones. Por otro lado, el trabajo en equipo para la administración de cuidados durante todas las etapas quirúrgicas. Y, por último, la vigilancia continua durante el postoperatorio para la observación de posible complicaciones y manejo del dolor.

 

BIBLIOGRAFÍA

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