Proyecto de investigación: factores característicos del paciente con diagnóstico de shock séptico en la unidad de cuidados intensivos

AUTORES

1. María Luz Pallardo Fernández-Molina. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
2. Nerea Gracia Viñuales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
3. María Cesarea Escartín Lanuza. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
4. Lorena Saba Huerva. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Materno-Infantil Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Raquel Mauri Mur. Graduada en Nutrición Humana y Dietética. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
6. Carolina Rodellar Pico. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.

 

RESUMEN

La sepsis y el shock séptico son entidades que, con una alta incidencia y prevalencia en la Unidad de Cuidados Intensivos, con una tasa significativa de morbimortalidad y largo tiempo de estancia en la unidad, con los costes que esto conlleva. Este hecho hace recomendable el estudio de los factores individuales de cada paciente, como pueden ser la edad, estado previo de salud u origen de la infección, que puedan influir tanto en la aparición de estas patologías como en su evolución.

Este estudio pretende evaluar la influencia de estos factores individuales en el estado de cada paciente ingresado en la unidad, valorando tantos días de ingreso, mortalidad, o necesidad de uso de terapias de soporte (necesidad de soporte vasoactivo, ventilación mecánica o técnicas de depuración extrarrenal).

Se hará una evaluación del estado del paciente los días 1, 3, 5 y 7 de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. El día 1 se recogerán tanto datos de filiación como antecedentes personales y se hará una evaluación del estado en el que ingresa, repitiéndose esta última los días 3, 5 y 7 aportando datos analíticos, estado hemodinámico, respiratorio, neurológico, renal y la necesidad de terapias de soporte respiratorio, renal y hemodinámico.

Una vez recogidos estos datos se hará un estudio estadístico para averiguar si existe relación entre el estado previo del paciente y su evolución. Se espera encontrar, en base a la bibliografía previa existente, una relación positiva entre factores como edad, patologías previas, necesidad de terapias de soporte y los días de estancia en la unidad y la mortalidad.

PALABRAS CLAVE

Sepsis, shock séptico, cuidados intensivos.

ABSTRACT
Sepsis and septic shock are entities with a high incidence and prevalence in the Intensive Care Unit, with a significant rate of morbidity and mortality and long length of stay in the unit, with the costs that this entails. This fact makes it advisable to study the individual factors of each patient, such as age, previous state of health or origin of the infection, which may influence both the appearance of these pathologies and their evolution.

This study aims to evaluate the influence of these individual factors on the condition of each patient admitted to the unit, assessing both days of admission, mortality, or the need for the use of support therapies (need for vasoactive support, mechanical ventilation or extra-renal depuration techniques).

An assessment of the patient’s condition will be made on days 1, 3, 5 and 7 of admission to the Intensive Care Unit. On day 1, both data on affiliation and personal history will be collected and an assessment of the patient’s condition will be made. The latter will be repeated on days 3, 5 and 7, providing analytical data, haemodynamic, respiratory, neurological and renal status, and the need for respiratory, renal and haemodynamic support therapies.

Once these data have been collected, a statistical study will be carried out to determine whether there is a relationship between the patient’s previous condition and his or her evolution. It is expected to find, based on previous literature, a positive relationship between factors such as age, previous pathologies, and need for supportive therapies and the number of days of stay in the unit and mortality.

KEY WORDS

Sepsis, septic shock, intensive care.

INTRODUCCIÓN

Para comenzar, vamos a establecer una serie de definiciones actualizadas para poner en contexto y delimitar lo que son los conceptos de sepsis y shock séptico y definir las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento que reciben estos pacientes cuando ingresan en una unidad de cuidados intensivos.

DEFINICIONES Y SITUACIÓN ACTUAL:

La Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock séptico se trata de una reunión en la que diferentes expertos actualizan, definen y más tarde publican las recomendaciones en diagnóstico y tratamiento en sepsis y shock séptico en base a los últimos estudios publicados hasta la fecha. Según las últimas definiciones publicadas tras la Tercera Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock séptico celebrada en el año 2016, se elimina el concepto de SIRS entre otros, y quedan definidos los conceptos de sepsis y shock séptico como sigue:

• Sepsis: Es una condición que amenaza la vida, y que sobreviene cuando la respuesta del organismo frente a una infección daña sus propios tejidos y órganos. Este daño se puede identificar cuando hay una variación de 2 o más puntos en la escala SOFA¹.
• Shock séptico: El shock séptico es un estado en el que las disfunciones circulatorias y celulares/metabólicas son lo suficientemente graves como para incrementar sustancialmente la mortalidad. Los pacientes con shock séptico además de un cuadro clínico de sepsis van a presentar hipotensión mantenida que requiere vasopresores para mantener la TAM >= 65 mmHg y un lactato sérico >2 mmol/L a pesar de una adecuada reposición de volumen. Con estos criterios la mortalidad hospitalaria se incrementa un 40%¹.

 

Sepsis y shock séptico en España:

En España, la incidencia de sepsis de de 367 casos/100000 habitantes al año, la de sepsis grave es de 104 casos por 100.000 habitantes/año y la incidencia de shock séptico es de 31 casos por 100.000 habitantes/año de las cuales 17000 mueren^2,3. Para hacernos una idea, esta cifra es 13 veces superior a los fallecidos en accidentes de tráfico.

Según un estudio realizado en la Comunidad de Madrid publicado en el año 2006, en el año 2001 la incidencia de sepsis grave hospitalizada fue de 14.1 casos por cada 10000 habitantes, con una incidencia mayor en menores de 1 año de vida y en el rango de edad de 75 a 84 años. Se observó una mortalidad elevada, del 33%. En cuanto a costes, el coste total estimado para la Comunidad de Madrid fue de 70 millones de euros, con una media de 10000 euros por episodio. La estancia media de ingreso fue de 28.9 días, siendo esta mayor en los menores de 1 año⁴.

SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS:

La sepsis es la causa más frecuente de admisión en una Unidad de Cuidados Intensivos, y su incidencia y prevalencia han aumentado en los últimos años⁵, con una elevada morbilidad y tiempo de estancia en la unidad⁶.

ETIOLOGÍA Y CUADRO CLÍNICO:

Origen de la infección:

Localizar el origen de la infección primaria es de gran importancia en estos cuadros, ya que dependiendo de donde se ubique, van a encontrarse diferentes patógenos y va a haber diferencias en cuanto a la gravedad del cuadro y su evolución.

Los focos de infección primaria en sepsis, que suponen un 85% de los casos son: respiratorio, urinario, digestivo y bacteriemia primaria. En el 15% restante encontramos como focos primarios de infección los originados en piel/tejidos blandos, sistema nervioso y en ocasiones, causa desconocida⁷.

Tradicionalmente, los gérmenes causantes de los cuadros más graves de sepsis/shock séptico han sido los gram-. Pero recientemente, sobre todo debido al uso de técnicas más invasivas y la aparición de gérmenes resistentes ha ido aumentando la incidencia de casos debido a gérmenes gram +⁷.

Signos y síntomas:

Ante un paciente con sepsis o shock séptico, como primera medida es necesario monitorizar los signos vitales del paciente, con medición de tensión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, saturación de oxígeno y diuresis, además de una valoración del nivel de conciencia, así como las determinaciones analíticas y pruebas complementarias que sean necesarias para completar la valoración (analítica, gasometría, cultivos, pruebas de imagen).

Los signos y síntomas nos van a dar una idea de la gravedad del cuadro que presenta el paciente. Podemos observar desde inestabilidad hemodinámica, respiratoria o variaciones en el nivel de conciencia. A continuación, se enumeran, por aparatos los signos y síntomas que va a presentar el paciente séptico y cómo varían estos en función de la gravedad del cuadro^8,9:

En un paciente con sepsis:

A nivel hemodinámico:

• Fiebre (temperatura axilar >38ºC).
• Taquicardia >90 lpm.
• Gasto cardíaco. Al inicio se observa un aumento del GC.

 

Respiratorio:

• Hiperventilación acompañada de alcalosis respiratoria.
• Taquipnea (FR>30 rpm).

 

Renal/balance:

• Edemas significativos o balance hídrico positivo^8,9.

 

En un paciente con shock séptico:

Si el cuadro empeora empiezan a aparecer los signos y síntomas del shock séptico, los cuales se enumeran a continuación por aparatos:

Hemodinámico:

• Hipotermia. Tª<36ºC.
• Hipotensión arterial (PAS <90 mm Hg, PAM <70 mm Hg, o reducción de la presión sistólica >40 mm Hg en personas con hipertensión arterial).
• Disminución del gasto cardíaco.
• Cianosis distal.

 

Respiratorio:

• Hipoxia. Disminución del pH sanguíneo (acidosis).
• Insuficiencia respiratoria. SDRA. Requerirá ventilación mecánica.

 

Renal:

• Oliguria. Diuresis menor 0.5ml/kg/h.
• Aumento de creatinina sérica.

 

Digestivo:

• Puede aparecer íleo paralítico.

 

Neurológico:

• Alteraciones del nivel de conciencia

 

Otros:

• Trastornos de la hemostasia. Plaquetopenia
• Aumento del lactato sérico, indicador de hipoperfusión tisular.
• Aumento de bilirrubina^8,9.

 

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico tanto de la sepsis como del shock séptico se basa en los datos recogidos en la historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio (gasometría arterial, hemograma, bioquímica, lactato, coagulación) y pruebas de imagen¹⁰.

Resulta muy útil la utilización de escalas que nos permiten saber de manera rápida el estado del paciente. Una de las más utilizadas en el contexto de sepsis es la escala SOFA (es el acrónimo en inglés de Sepsis related Organ Failure Assessment). Escala muy utilizada en el ámbito hospitalario, es muy visual y de sencilla utilización que valora el grado de disfunción orgánica. Dispone de 6 parámetros: puntuación en escala Glasgow (es una escala de valoración del nivel de conciencia que evalúa mejor respuesta verbal, mejor respuesta motora y mejor respuesta ocular y cuya puntuación mínima es de 3 y máxima de 15). Haciendo valoraciones seriadas podemos saber si existen fluctuaciones en la misma y por tanto si hay una variación en el nivel de conciencia del paciente. También se recogen valores como creatinina sérica/diuresis, bilirrubina, plaquetas, PaO2/FiO2 (presión arterial de oxígeno/fracción de oxígeno inspirado, en decimales) y TAM (tensión arterial media) en mmHg y uso de soporte vasoactivo (dopamina, dobutamina, noradrenalina). Al resultado de cada parámetro se le asigna una puntuación. En función de esa puntuación y de las variaciones en la misma podremos hacer una evaluación rápida de la gravedad del paciente

Esta escala (SOFA) está recomendada para la valoración de la sepsis en la tercera conferencia internacional de consenso en sepsis y shock séptico, donde indican que una variación de 2 o más puntos en esta escala es diagnóstico de sepsis¹.

También se dispone de otra escala, denominada escala quick- SOFA (qSOFA), que es un método de valoración rápida ya que únicamente dispone de tres parámetros para evaluar el estado del paciente: frecuencia respiratoria, alteración del nivel de conciencia y tensión arterial sistólica menor o igual a 100 mmHg. Cada criterio se valora con un punto. Una puntuación de más de 2 nos indica que el paciente tiene mayor riesgo de ingreso en UCI y mortalidad. Esta escala está recomendada como método de cribado de sepsis y, aunque es una escala muy específica para seleccionar pacientes graves, no es diagnóstica de sepsis. Estos criterios son¹²:

•  Frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 rpm.
•  Alteración del nivel de conciencia.
•  TAS menor o igual a 100 mmHg.

 

MANEJO INICIAL:

A continuación, se muestran puntos importantes en el manejo inicial y tratamiento de la sepsis y el shock séptico según la actualización de las recomendaciones para el manejo de la sepsis y shock séptico de la «Surviving Sepsis Campaign (Campaña para la Supervivencia de la Sepsis)”¹¹:

• Se ha de comenzar inmediatamente el tratamiento y la reanimación en la sepsis y el shock séptico, ya que son emergencias médicas.
• Inicialmente se administrarán en las primeras 3h al menos 30 ml/Kg de cristaloides IV para tratar la hipoperfusión inducida por sepsis.
• Tras la primera resucitación inicial, se debe reevaluar con frecuencia el estado del paciente, esto incluye evaluación hemodinámica, diuresis, temperatura, saturación de oxígeno, etc. para decidir la continuación de la administración de líquidos IV.
• Se recomienda hacer una sobrecarga líquida durante la continuación de la administración, tanto tiempo como los factores hemodinámicos sigan mejorando.
• Como líquido de elección para la reanimación y el reemplazo de líquido intravascular se recomienda el uso de cristaloides balanceados o solución salina.
• Si se requieren grandes cantidades de cristaloides para la reanimación inicial y el reemplazo de volumen intravascular se sugiere agregar albúmina.
• Si no hay signos de hipoperfusión tisular se recomienda una estrategia conservadora en cuanto a la reanimación con fluidos.
• Inicialmente se recomienda conseguir una TAM de 65 mmHg en pacientes con shock séptico que requieren vasopresores.
• Guiar la reanimación con el objetivo de normalizar el lactato.
• En los pacientes con sospecha de sepsis o shock séptico se recomienda realizar cultivos microbiológicos (incluyendo el hemocultivo) antes de comenzar la terapia antimicrobiana. Estos cultivos deben incluir al menos dos hemocultivos (aerobios y anaerobios).
• Dentro de la primera hora y tras el diagnóstico de sepsis/ shock séptico se debe empezar la terapia antimicrobiana.
• Se recomienda localizar y tratar el foco de la infección lo más rápido posible.
• Tras haberse canalizado nuevos dispositivos de acceso intravascular se recomienda retirar los anteriores.
• Se recomienda noradrenalina como agente vasoactivo de primera elección.
• En aquellos pacientes que requieren vasopresores se recomienda la monitorización invasiva de la tensión arterial.
• Se sugiere usar una PEEP más elevada que baja en los pacientes adultos con SDRA moderado a severo inducido por sepsis.
• En pacientes con SDRA severo inducido por sepsis se recomiendan presiones meseta de 30 cm H₂O como máximo.
• Si el cociente PaO₂/FiO₂ es menor de 150, se recomienda el decúbito prono sobre el decúbito supino y también se sugiere el uso de bloqueantes neuromusculares durante un periodo no superior a 48h.
• Se recomienda en los pacientes sometidos a ventilación mecánica elevar el cabecero de la cama 30-45º para limitar el riesgo de neumonía asociada a VM y aspiración¹⁸.

 

El papel de enfermería en el manejo inicial del paciente con sepsis/shock séptico al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos:

El personal de enfermería tiene un papel muy importante en el manejo y tratamiento del paciente con shock séptico, desde la correcta recepción del paciente en la unidad, incluyendo anotar antecedentes personales y alergias hasta la colaboración en el manejo del paciente durante su estancia. A continuación, se enumeran una serie de medidas de carácter general, a realizar ante el ingreso de un paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Al recibir el ingreso de un paciente en la unidad de Cuidados Críticos, se procederá a la monitorización de los signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura) y se realizará la valoración de enfermería¹²:

• Identificación y procedencia del paciente.
• Diagnóstico y motivo de ingreso.
• Alergias. Antecedentes. Medicación habitual.
• Respiración/circulación:
  • Saturación de oxígeno.
  • Presencia de secreciones. Cantidad y aspecto.
  • Mecánica respiratoria.
  • Tipo de respiración: espontánea/mecánica.
  • Aporte externo de oxígeno.
  • En caso de ventilación mecánica: TOT (tubo orotraqueal)/TNT (tubo nasotraqueal), número, número de cánula de traqueostomía, modo ventilatorio, parámetros ventilador.
  • Anotación de TA, TAM, FC, ritmo cardiaco, FR, temperatura.
  • Pulsos periféricos.
  • Catéteres: venoso periférico y/o central, arterial. Nº, calibre y localización.
• Alimentación/hidratación.
  • Tipo de alimentación: dieta oral, nutrición enteral, nutrición parenteral.
  • Glucemia.
  • Estado ponderal.
• Eliminación.
  • Sonda vesical si portara. Calibre, fecha de colocación, tipo.
  • Diuresis: cantidad, aspecto.
  • Deposición.
  • Drenajes: localización, tipo, débito, cantidad y aspecto del mismo.
• Seguridad/cuidados.
  • Valoración del nivel de conciencia.
  • Pupilas: reactivas/arreactivas, isocoria/anisocoria, tamaño.
  • Dolor: localización y características.
• Se procederá a la extracción de muestras para analítica sanguínea, orina, cultivos etc si precisara.
• Canalización de vía venosa periférica de calibre grueso si precisa.
• Preparar material para canalización de dispositivos (vías, catéter arterial, etc) y asistencia en su colocación.
• Colocación de sondaje vesical y sonda nasogástrica si precisara.
• Valoración continua del estado del paciente.
• Administración de la medicación prescrita.

 

Código sepsis:

Se trata de un documento de consenso elaborado por distintos profesionales de la medicina y la enfermería en España cuyo objetivo principal consiste en disminuir la mortalidad asociada al inicio tardío de medidas terapéuticas en los pacientes sépticos con criterios de gravedad¹³. 

JUSTIFICACIÓN

La sepsis y el shock séptico son entidades que se dan con frecuencia en una unidad de cuidados intensivos. Como se ha visto se trata de un síndrome complejo, difícil de definir y tratar. Tiene una elevada morbilidad y mortalidad, largo tiempo de estancia en la unidad y supone un amplio coste para el sistema sanitario.

Es importante para enfermería conocer estos síndromes, ya que tiene un papel muy importante durante toda su evolución. Hay que realizar una adecuada valoración del paciente, anticipándose a posibles complicaciones, además de adoptar las medidas necesarias para prevenir y tratar a la mayor brevedad posible un posible empeoramiento del estado de salud del paciente. Para anticiparse a estas posibles complicaciones existen una serie de escalas de valoración para una evaluación objetiva y estandarizada del estado del paciente, además de los criterios clínicos y analíticos y pruebas complementarias que se utilizan de manera individualizada en función de las características de la enfermedad y del momento en el que nos encontremos. En cuanto al tratamiento, como se ha comentado, existen una serie de normas estandarizadas cuya aplicación, lo más temprana posible hace que el pronóstico mejore.

Este estudio pretende conocer los factores que se dan con más frecuencia en el paciente con shock séptico, así como su influencia tanto en la gravedad del cuadro que pueda presentar como en la evolución del estado clínico del sujeto. Mediante una recogida minuciosa de datos y su posterior análisis estadístico podremos saber si factores como la edad, el número de antecedentes personales del paciente, la necesidad de uso de terapias se soporte tienen influencia o no en el tiempo de estancia en UCI y/o en la mortalidad a corto-medio plazo.

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL:

• Conocer los factores que caracterizan mejor a los pacientes ingresados con el diagnóstico de shock séptico en una unidad de cuidados intensivos.

 

OBJETIVOS SECUNDARIOS:

• Conocer la relación entre las enfermedades previas del paciente y la evolución del shock.
• Conocer la relación entre el uso de terapias de soporte (hemodinámico, renal y/o ventilatorio) y la evolución del shock.
• Identificar los factores de riesgo que influyen en la mortalidad de los pacientes con shock séptico.

 

MATERIAL Y MÉTODO

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA:

Se realiza una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed, la biblioteca del Sistema Sanitario Público de Andalucía y la Biblioteca Virtual en Salud en España, utilizando como palabras clave sepsis, shock séptico, comorbilidades shock séptico, mortalidad shock séptico, factores shock séptico, así como sus equivalentes en inglés, con resultados acotados a los últimos diez años. Como operadores booleanos se utilizaron AND y NOT, este último principalmente con el objetivo de excluir a la población pediátrica. Ante la escasez de resultados se amplía la búsqueda a los últimos 15 años y se realizan búsquedas en la base de datos de Google académico.

DISEÑO:

Estudio de cohortes descriptivo prospectivo.

ÁMBITO DE ESTUDIO:

El estudio se realizará en la UCI médica de un hospital de primer nivel en la Comunidad de Madrid.

PERIODO DE ESTUDIO:

Los datos se recogerán durante un periodo de 12 meses.

SELECCIÓN DE PACIENTES:

Tipo de inclusión.

Se establece como población diana a los pacientes ingresados en la unidad de Medicina Intensiva del hospital con el diagnóstico de shock séptico de menos de 24 horas de evolución, durante el período de tiempo establecido, pudiendo ser incluido cada paciente una sola vez.

Definición de caso:

Definimos caso como todo paciente que ingresa en la unidad Medicina Intensiva, con el diagnóstico establecido de shock séptico de menos de 24 horas desde su instauración y basándonos en las definiciones publicadas en la Tercera Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock séptico en 2016¹ mencionadas con anterioridad.

Criterios de inclusión:

Pacientes mayores de 18 años ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos con el diagnóstico de shock séptico de menos de 24 horas de instauración, según definiciones propuestas  en la Tercera Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock séptico en 2016¹.

Criterios de exclusión:

Se establecen como criterios de exclusión del estudio los siguientes:

1. Menores de 18 años.
2. Pacientes con cuadro de shock séptico de más 24 horas de instauración en el momento de su ingreso en la UCI.
3. Pacientes que no presentaron shock séptico en el momento de su ingreso en la UCI lo hubieran desarrollado durante su estancia en la misma.
4. Pacientes que fallecieron antes de 24 horas.
5. Pacientes que en su historia clínica figuren órdenes de limitación del esfuerzo terapéutico.
6. Negativa del paciente/ familiares a participar en el estudio.

 

VARIABLES INCLUIDAS Y MOMENTOS EN QUE SE RECOGEN:

Momentos de recogida de variables:

Se establecerán cuatro momentos para recoger las distintas variables del estudio durante la estancia del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos, que corresponderían a los días 1, 3, 5 y 7 de su ingreso. Se establece como inicio de día 1 el momento en que el paciente sea ingresado en la unidad.

Variables a recoger.

• Variables a recoger el día 1 de estancia en la unidad (Ver anexo 1):
  • Filiación.
    • Número de identificación en el estudio.
    • Fecha de ingreso hospitalario.
    • Fecha de ingreso en UCI.
• Antecedentes personales.
  • Comorbilidades: neoplasia previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus (DM), enolismo crónico, hipertensión arterial (HTA), enfermedad hepática e insuficiencia renal.
  • Antecedentes quirúrgicos.
  • Tratamiento antibiótico previo a su ingreso.
• Otras variables.
  • Demográficas: edad, sexo.
  • Motivo de ingreso.
  • Procedencia.
  • Localización anatómica de la infección.
  • Cultivos microbiológicos.
  • Variables generales al ingreso: temperatura máxima o mínima, frecuencia cardiaca máxima, frecuencia respiratoria máxima o mínima, escala de Glasgow¹⁵ (GSC) y glucosa.
  • Determinaciones bioquímicas y hematológicas al ingreso.
  • Puntuación SOFA¹⁴.
• Variables a recoger durante la estancia en la unidad (evolución clínica) los días tercero, quinto y séptimo (Ver anexo 2):
• Variables disfunción orgánica: hipoxemia arterial (PaO2/FiO2), necesidad de ventilación mecánica, creatinina, necesidad de terapias de soporte extrarrenal, INR, TTPa, plaquetas y bilirrubina.
• Variables de perfusión tisular: lactato.
• Variables inflamatorias: leucocitos.
• Variables hemodinámicas: tensión arterial media (TAM), necesidad de infusión de drogas vasoactivas (SVA).
• Puntuación SOFA.
• Variables al alta. (Ver anexo 3).
  • Días de estancia en la Unidad. Fecha de alta de la unidad.
  • Días de ingreso hospitalario. Fecha de alta hospitalaria.
  • Mortalidad.

 

CONFIDENCIALIDAD Y ANONIMIZACIÓN:

Todos los pacientes y/o sus familiares serán informados de las características y objetivos. Firmarán documentos de consentimiento informado en caso de acceder a su participación.

La presentación de datos siempre será agregada, de tal modo que, en ningún caso, a partir de la difusión de datos se podrá llegar a identificar a ningún paciente, manteniéndose en todo momento la anonimidad de los mismos

Se mantendrá una confidencialidad absoluta sobre la información a la que se tiene acceso en el transcurso del estudio.

TRATAMIENTO ESTADÍSTICO DE LOS DATOS:

Para el tratamiento estadístico de los datos tenemos que definir en primer lugar los tipos de variables con las que nos vamos a encontrar, que se dividen en cuantitativas, estas pueden ser discretas o continuas y en segundo lugar se encuentran las variables cualitativas. También tenemos las variables dependientes e independientes.

• Variables cuantitativas. Son variables que toman un valor numérico, por ejemplo, edad, peso, altura, etc. Se dividen en cuantitativas discretas y cuantitativas continuas.

-Cuantitativa discreta. La cifra que toma la variable es un número entero, es decir, no puede tomar valores decimales, por ejemplo, el número de personas, número de vías centrales, etc.

-Cuantitativa continua. El valor que toma la variable puede estar comprendido en cualquier punto de la escala, es decir, puede tomar valores decimales, por ejemplo, la estatura de una persona.

• Variables cualitativas. Es una variable que describe una característica, atributo o cualidad y que adquiere categoría no numérica, por ejemplo, sexo, raza.

Se realizará un estudio descriptivo de las variables. En el caso de las cuantitativas se determinan los parámetros característicos de las mismas: media, desviación típica y percentiles. Para las variables cualitativas se emplearán los porcentajes como estadísticos.

Para el análisis de los datos se comparan las variables dependientes e independientes:

• Variable independiente: Variable cuyo valor final no depende de la modificación de otras variables, por ejemplo, edad, sexo, uso de ventilación mecánica, etc.
• Variable dependiente: Es una variable cuyo valor final se modifica en función del cambio en otras variables, es decir, su valor es dependiente del valor de otras variables, por ejemplo, mortalidad o días de estancia en la unidad.

Para estudiar la relación entre las variables se pueden aplicar las pruebas paramétricas y no paramétricas: coeficiente de correlación de Pearson, Rho de Spearman, T de Student, prueba de U de Mann-Whitney, Wilcoxon, Friedman y ANOVA con la corrección de Bonferroni, entre otras.

Aunque actualmente se disponen de programas de sencilla utilización que calculan todas estas pruebas, es importante conocer cada una de ellas. A continuación, se explica someramente en qué consiste cada prueba.

• Coeficiente de correlación de Pearson: Se trata de una prueba que mide la relación lineal entre dos variables. Puede tomar valores desde -1 hasta +1. Si el resultado es 0, no existe relación entre las variables estudiadas, un valor mayor de 0 indica que existe una correlación positiva entre las variables, esto es, que a medida que aumenta una lo hace la otra. Y un valor menor de 0 indica una correlación negativa: a medida que aumenta un valor, disminuye el otro²³. Puede calcularse dividiendo la covarianza de ambas variables entre el producto de las desviaciones típicas de las dos variables¹⁵.
• Rho de Spearman: Es una medida no paramétrica de la correlación (de asociación o independencia) de rango entre dos variables dadas¹⁶, ya sean continuas o discretas. La interpretación de este coeficiente es la misma que para el coeficiente de correlación de Pearson¹⁷.
• T de Student: Se trata de un modo de calcular la distribución de probabilidad en una población normalmente distribuida cuando el tamaño muestral es pequeño¹⁸.
• Prueba de U de Mann-Whitney: Es una prueba no paramétrica aplicada a dos muestras independientes, de hecho, es la versión no paramétrica de la t de Student¹⁹.
• Wilcoxon: La prueba de los rangos con signo de Wilcoxon se trata de una prueba no paramétrica para comparar el rango medio de dos muestras. Se utiliza como alternativa a la t de Student cuando la muestra no tiene una distribución normal²⁰.
• Friedman: Se trata de una prueba no paramétrica. Es una extensión de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para más de dos grupos. Puede considerarse como una comparación entre las medianas de varios grupos. Es el test adecuado cuando los datos tienen un orden natural, es decir, sólo tienen sentido cuando están ordenados²¹.
• ANOVA: El análisis de varianza ANOVA se utiliza para estudiar el efecto de uno o más factores sobre la media de una variable continua²².

 

Otras:

• Test exacto de Fischer: Es el test de elección si se quiere estudiar la asociación entre dos variable cualitativas²³.
• Chi-Cuadrado: El test ² se utiliza para estudiar si existe asociación entre dos variables cualitativas, es decir, si las proporciones de una variable son diferentes en función del valor que adquiera la otra variable²⁴.

 

Para el análisis de datos se utilizará un software estadístico tal como el SPSS versión 26.

VARIABLES A ANALIZAR:

A pesar de la cantidad de datos que se van a recoger de cada paciente, nos vamos a centrar en analizar las variables más destacadas e importantes a nivel de cuidados de enfermería no descartando poder utilizar la cantidad de datos que se recojan en un posterior análisis aún más completo del estado y evolución de cada paciente.  Se distinguen variables dependientes e independientes y cualitativas y cuantitativas.

Variables independientes:

Edad: Variable cuantitativa. Edad del paciente en el momento de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Comorbilidades: Aquí se incluyen los antecedentes personales del paciente (HTA, diabetes, antecedentes oncológicos, etc.). Se dividirán a los pacientes en grupos en función del número de comorbilidades: ninguna, una, dos, tres o más. Variable cualitativa.

Uso de terapias de soporte: Se incluyen tanto las terapias de soporte vasoactivo (uso de fármacos como noradrenalina), como soporte ventilatorio (necesidad de conexión a ventilación mecánica) y soporte renal (técnicas de depuración extrarrenal). Variables cualitativas.

Variables dependientes:

Días de ingreso: Días de ingreso en la Unidad de Cuidados intensivos, contándose como día 1 el día de ingreso en la unidad y último día el día del alta/exitus. Variable cuantitativa.

Mortalidad: Aquí se distinguirá entre la mortalidad intraUCI y la mortalidad hasta los 7 días posteriores al alta de UCI. Cuantitativa.

HIPÓTESIS NULA Y ALTERNATIVA:

Hipótesis nula (H₀): No existe relación estadísticamente significativa entre la edad y los días de estancia en la unidad.

Hipótesis alternativa: Sí existe relación estadísticamente significativa entre la edad y los días de estancia en la unidad.

Hipótesis nula (H₀): No existe relación estadísticamente significativa entre la edad y la mortalidad.

Hipótesis alternativa: Sí existe relación estadísticamente significativa entre la edad y la mortalidad.

Hipótesis nula (H₀): No existe relación estadísticamente significativa entre las comorbilidades y los días de estancia en la unidad.

Hipótesis alternativa: Sí existe relación estadísticamente significativa entre las comorbilidades y los días de estancia en la unidad.

Hipótesis nula (H₀): No existe relación estadísticamente significativa entre las comorbilidades y la mortalidad.

Hipótesis alternativa: Sí existe relación estadísticamente significativa entre las comorbilidades y la mortalidad.

Hipótesis nula (H₀): No existe relación estadísticamente significativa entre el uso de terapias de soporte y los días de estancia en la unidad.

Hipótesis alternativa: Sí existe relación estadísticamente significativa entre el uso de terapias de soporte y los días de estancia en la unidad.

Hipótesis nula (H₀): No existe relación estadísticamente significativa entre el uso de terapias de soporte y la mortalidad.

Hipótesis alternativa: Sí existe relación estadísticamente significativa entre el uso de terapias de soporte y la mortalidad.

PERMISOS A SOLICITAR:

Para la realización de un estudio de investigación es necesario solicitar una serie de permisos, tanto a los pacientes implicados en el mismo como a los responsables en este caso del hospital en el que se va a realizar el mismo.

Para la realización del estudio se solicitará permiso al Comité de Ética Asistencial del hospital, al supervisor/a y jefe/a de servicio UCI y se informará al director médico del centro.

El paciente o en su defecto su tutor legal deberá firmar el correspondiente consentimiento informado. Se deberá informar leer el documento, y la persona responsable aclarará las dudas que puedan surgir en cuanto al tratamiento de los datos. En la página siguiente se expone el modelo de consentimiento informado que se propone utilizar.

RESULTADOS ESPERADOS

Según la bibliografía existente, se espera encontrar una relación positiva entre la edad y la mortalidad, ya que se observa en la bibliografía que la media de edad de los enfermos fallecidos es mayor que la media de edad de los enfermos curados²⁵.

También en base a la bibliografía encontrada las comorbilidades juegan un papel importante en la evolución del paciente con shock séptico. Un estudio multicéntrico realizado en España en el año 2005 encontró que más de la mitad de los pacientes ingresados con diagnóstico de shock séptico presentaban alguna comorbilidad, y que en estos enfermos la mortalidad era mayor (de un 43% frente al 36% de mortalidad en enfermos sin patología asociada)²⁵.  Otro estudio realizado en Colombia y publicado este año 2020 encontró que el 90% de los pacientes con diagnóstico de shock séptico tenían más de 60 años y que un 95% de estos pacientes presentaba alguna comorbilidad²⁶. Por tanto, se espera encontrar una correlación positiva entre comorbilidades y tiempo de estancia en la unidad y comorbilidades y mortalidad.

Respecto al uso de ventilación mecánica y los días de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos también se encontró una relación positiva, incrementándose los días de ingreso en pacientes sometidos a ventilación mecánica²⁷, por tanto, también se espera encontrar relación positiva entre estos parámetros^., así como respecto a la necesidad de uso de terapias de soporte vasoactivo.

En cuanto a las técnicas de depuración extrarrenal, se ha visto que los enfermos con shock séptico pueden presentar grados variables de daño renal, pudiendo necesitar, de forma temporal el uso de técnicas de sustitución de dicha función, incrementando así su tiempo de estancia en la Unidad²⁸. Visto esto, también se espera encontrar una relación positiva entre el uso de estas terapias de sustitución de la función renal y el tiempo de estancia en la unidad.

 

CONCLUSIÓN

Dado que se espera encontrar relación positiva entre las variables estudiadas, es decir, se espera rechazar todas las hipótesis nulas en base a la bibliografía consultada, sería útil ampliar el estudio con los datos ya recogidos para estudiar también otras variables que puedan modificar los días de ingreso y/o mortalidad en estos pacientes, como puede ser si el lugar de origen de la infección influye o el nivel de conciencia al ingreso, etc. Dada la amplitud de información que se pretende recoger hay muchas posibilidades.

Basándonos en los resultados que se obtengan, se pueden proponer líneas de investigación dirigidas a la disminución de la mortalidad o el ingreso en cuidados intensivos, buscando por ejemplo los focos de infección más frecuentes, si estos son de origen médico o quirúrgico y la manera de disminuir su incidencia (por ejemplo, mayor frecuencia de curas, esterilidad estricta en la realización de las mismas) a nivel de enfermería.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Mervyn Singer, MD, FRCP1; Clifford S. Deutschman, MD, MS2; Christopher Warren Seymour, MD, MSc; et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287).
2. Esteban A., Frutos-Vivar F., Ferguson N.D., Penuelas O., Lorente J.A., Gordo F., et al. Sepsis incidence and outcome: contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit Care Med. 2007 May; 35:1284-9.
3. La sepsis acaba con la vida de una persona cada 4 segundos [Internet]. Semicyuc. Los profesionales del enfermo crítico [Consultado 12 de mayo de 2020]. Disponible en https://semicyuc.org/2013/09/la-sepsis-acaba-con-la-vida-de-una-persona-cada-cuatro-segundos/
4. J. Iñigo, J.M. Sendra, R. Díaz, C. Bouza, A. Sarría-Santamera. Epidemiología y costes de la sepsis grave en Madrid. Estudio de altas hospitalarias. Med Int. [Internet] 2006. Consultado el 7 de junio de 2020]; 30(5). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000500001
5. Genga KR, Russell JA. Update of Sepsis in the Intensive Care Unit. J Innate Immun. 2017;9(5):441-455. doi: 10.1159/000477419. Epub 2017 Jul 12.
6. I. Azkárate, R. Sebastián, E. Cabarcos, G. Choperena, M. Pascal, E. Salas. Registro observacional y prospectivo de sepsis grave/shock séptico en un hospital terciario de la provincia de Guipúzcoa. [Internet] Medicina Intensiva. 2012; 36(4):250-256 [consultado 14 de mayo de 2020]. Disponible en http://www.medintensiva.org.
7. A. Sánchez-Conrado, A. Mata. Sepsis. Guías de actuación en urgencias. [Internet] Clínica Universidad de Navarra. Revisado en septiembre de 2018. [Consultado 16 de mayo de 2020]. Disponible en http://www.cun.es › pdf › urgencias › guia-actuacion-sepsis.
8. Criterios ampliados para el diagnóstico de sepsis. Consecuencias de la sepsis. [Internet]. Manual MIBE. Sepsis y shock séptico. [Consultado 24 de mayo de 2020]. Disponible en https://empendium.com/manualmibe/table/034_1402.
9. Paul M. Maggio MD, MBA, Stanford University Medical Center. Sepsis y shock séptico. [Internet]. Manual MSD. Versión para profesionales. [Consultado 24 de mayo de 2020]. Disponible en https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/cuidados-críticos/sepsis-y-shock-séptico/sepsis-y-shock-séptico.
10. O. Vera Carrasco. Protocolo diagnóstico terapéutico de la sepsis y shock séptico. Rev. Med. La Paz. [Internet]. 2010 [consultado 24 de mayo de 2020];16(1) 45-52. Disponible en http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582010000100009.
11. Rhodes, L.E. Evans, W. Alhazzani, Mitchell et al. Guía internacional para el manejo de la sepsis y el shock séptico. Care Med [Internet] 2017 [consultado 24 de Mayo de 2020]; 45(3): 486 -552. Disponible en http://clinicainfectologica2hnc.webs.fcm.unc.edu.ar/files/2018/03/Gu%C3%ADa-internacional-para-el-manejo-de-la-sepsis-y-el-shock-s%C3%A9ptico.pdf
12. Comisión de calidad de enfermería. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Valoración de enfermería al ingreso en U.C.I. [Internet] 2006. [consultado el 7 de junio de 2020]. Disponible en http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application/pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1202756187635&ssbinary=true
13. M. López Gómez. Código sepsis. Sesión UME Badajoz. [Internet] 2016 [Consultado el 12 de junio de 2020]. Disponible en https://www.areasaludbadajoz.com/images/stories/codigo_sepsis.pdf
14. ¿Qué es el coeficiente de correlación de Pearson? [Internet]. QuestionPro. [Consultado el 6 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.questionpro.com/blog/es/coeficiente-de-correlacion-de-pearson/
15. Pértegas Díaz S, Pita Fernández S. Determinación del tamaño muestral para calcular la significación del coeficiente de correlación lineal. Cad Aten Primaria. [Internet]. 2002. [consultado el 6 de junio de 2020]; 9: 209-211. Disponible en https://www.fisterra.com/mbe/investiga/pearson/pearson.asp#:~:text=El%20coeficiente%20de%20Pearson%20mide,entre%20%E2%80%931%20y%20%2B1.
16. ¿Qué es el coeficiente de correlación de Spearman? [Internet]. QuestionPro. [Consultado el 6 de junio de 2020]. Disponible en: https://www.questionpro.com/blog/es/coeficiente-de-correlacion-de-spearman/
17. Colaboradores de Wikipedia. Coeficiente de correlación de Spearman. Wikipedia. [Internet]. 2020. [Consultado el 8 de junio de 2020]. Disponible en https://es.wikipedia.org/wiki/Coeficiente_de_correlaci%C3%B3n_de_Spearman
18. Colaboradores de Wikipedia. Distribución t de Student. Wikipedia. [Internet]. 2019. [Consultado el 8 de junio de 2020] Disponible en https://es.wikipedia.org/wiki/Distribuci%C3%B3n_t_de_Student#:~:text=En%20probabilidad%20y%20estad%C3%ADstica%2C%20la,de%20la%20muestra%20es%20peque%C3%B1o.
19. J. F. Farfán Pimentel. Prueba U de Mann-Whitney para dos muestras independientes. [Internet]. Monografías. Administración y finanzas. [Consultado el 8 de Junio de 2020]. Disponible en https://www.monografias.com/trabajos106/prueba-u-mann-whitney-dos-muestras-independientes/prueba-u-mann-whitney-dos-muestras-independientes.shtml
20. Colaboradores de Wikipedia. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon. [Internet] 2020. [Consultado el 8 de junio de 2020]. Disponible en https://es.wikipedia.org/wiki/Prueba_de_los_rangos_con_signo_de_Wilcoxon
21. J. Amat Rodrigo. Test de Friedman. [Internet] 2016 [Consultado el 8 de junio de 2020]. Disponible en https://rpubs.com/Joaquin_AR/219732
22. J. Amat Rodrigo. ANOVA análisis de varianza para comparar múltiples medias. [Internet]. 2016 [Consultado el 10 de junio de 2020]. Disponible en https://www.cienciadedatos.net/documentos/19_anova
23. J. Amat Rodrigo. Test estadísticos para variables cualitativas: test exacto de Fisher, chi-cuadrado de Pearson, McNemar y Q-Cochran. [Internet] 2016 [Consultado el 12 de junio de 2020]. Disponible en https://www.cienciadedatos.net/documentos/22.2_test_exacto_de_fisher_chi-cuadrado_de_pearson_mcnemar_qcochran#introducci%C3%B3n
24. H. Alexander. Pruebas estadísticas para variables cuantitativas comparación de dos o más grupos. [Internet] 2010. [Consultado el 9 de junio de 2020]. Disponible en https://www.slideshare.net/Prymer/prueba-estadstica/4
25. N. Nin Vaeza, JA. Lorente Balanza C. Ortiz-Leyba, F. Valenzuela Sánchez, F. Baigorri González, A. López Rodríguez, M. Sánchez García, JM. Raurich Puigdeval, J. Ibáñez Juvé.. Estudio multicéntrico sobre la asociación entre variables relacionadas con la resucitación y la mortalidad en la sepsis grave. Med int. [revista internet] May 2005 [citado el 19 de Julio de 2020]; 29(4): 212-218. Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-estudio-multicentrico-sobre-asociacion-entre-articulo-13075594
26. López-Medina Diana Carolina, Henao-Pérez Marcela, Arenas-Andrade Jaime, Hinestroza-Marín Emel David, Jaimes-Barragán Fabián Alberto, Quirós-Gómez Oscar Iván. Epidemiología del shock séptico en un servicio de atención médica prehospitalaria en cinco ciudades colombianas. Rev. bras. ter. intensiva [Internet]. 2020 Mar [citada el 19 de julio de 2020]; 32(1):28-36. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2020000100028&lng=en. Epub May 08, 2020.
27. Rodríguez-Montoya Ronald, Sandoval-Oliva Vanessa, Cabrejo-Paredes José, Chacón-Angulo Niky, Chiquinta-Ramos Greta, Rodríguez-Montoya Manuel. Variables asociadas a costos en cuidados intensivos. Rev. Asoc. Mex. Med. Crít. Ter. Intensiva [revista en Internet]. 2015 Sep [citado 2020 Jul 19] ; 29( 3 ): 138-144. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0187-84332015000300003&lng=es.
28. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C, Wald R, Martensson J, Maiden M, et al. Acute kidney injury in sepsis. Intensive Care Med 2017; 43:816-28 (PubMed)

ANEXOS

Anexo 1. Recogida de datos al ingreso (Día 1):

 

Nº Identificación sujeto	1	2	3	4	…
Sexo
Edad
Motivo de ingreso
Fecha ingreso hospitalario
Fecha ingreso UCI
AP*/A. Qx*
Tto antibiótico previo
Localización infección
Cultivos
SOFA
TAM*
Temperatura
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Glasgow15
Glucosa (mg/dl)
Lactato
Leucocitos
Creatinina

*AP: Antecedentes personales. AQx: Antecedentes quirúrgicos. TAM: (Tensión arterial media).

Anexo 2. Tabla para la recogida de datos durante la estancia en la unidad:

ID paciente:

	Dia 3	Día 5	Día 7
TAM (mmHg)
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
SVA*
PaO2/FiO2
VM*
Creatinina (mg/dl)
Soporte extrarrenal
SOFA14
INR. APTT
Leucocitos
Lactato
Bilirrubina

*SVA: Soporte vasoactivo. VM: Ventilación mecánica

 

Anexo 3. Recogida de datos al alta:

Nº Identificación sujeto
Fecha de alta de la unidad
Días de estancia en la unidad
Fecha de alta del hospital
Días de ingreso hospitalario
Mortalidad (días)

 

Anexo 4. Hoja de consentimiento informado:

CONSENTIMIENTO INFORMADO. HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE. Estimado paciente: Se va a desarrollar un estudio sobre la sepsis y el shock séptico en pacientes que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos de este hospital. Para ello, se recogerá información personal tanto sobre su estado de salud previo al ingreso como datos analíticos y médicos durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. El tratamiento de los datos se realizará de forma agregada, de manera que no se podrán utilizar estos datos para identificar a ningún paciente, y la finalidad de recogida de esta información se utilizará exclusivamente para la realización del estudio. Si acepta su participación, por favor rellene sus datos a continuación: D/Dña……………. con DNI ……………. o en su defecto D/Dña …………. con DNI …………. como representante legal de D/Dña …………………… con DNI ………………. acepto participar en el estudio de investigación sobre “Factores de característicos del paciente con diagnóstico de shock séptico ingresado en la unidad de Cuidados Intensivos” Manifiesto que he sido debidamente informado sobre los datos que se recogerán sobre mi estado de salud para la realización del estudio y la finalidad de estos. Por tanto, mediante la firma de este documento doy mi consentimiento para que se recojan los datos que sean necesarios para la realización del presente estudio de investigación. En ………….. a …… de …………… de  20.. Firmado   El paciente                                                                    Enfermera responsable

* Consentimiento informado para el paciente para la realización del estudio. Fuente: elaboración propia. 2020.

 

Anexo 5. Clasificación de variables incluidas en el estudio:

Variables cualitativas.

1. Sexo.
2. Motivo de ingreso.
3. Localización de la infección.
4. Antecedentes personales
5. Antecedentes quirúrgicos.
6. Tratamiento antibiótico previo.
7. Cultivos.
8. Uso de soporte vasoactivo.
9. Necesidad de ventilación mecánica.
10. Necesidad de técnicas de depuración extrarrenal.

 

Variables cuantitativas.

• Edad.
• TAM.
• Temperatura.
• Frecuencia cardíaca.
• Frecuencia respiratoria.
• Puntuación SOFA.
• Puntuación Glasgow.
• Valores analíticos: glucosa, lactato, leucocitos, bilirrubina, creatinina, INR, APTT.
• PaO₂/FiO₂.
• Días de ingreso.
• Mortalidad (días).